Болезни верхних дыхательных путей - заболевания органов дыхания у детей
ВЕРХНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ
Вдыхаемый воздух согревается и увлажняется в носовых ходах. Турбулентный воздушный поток и грубые волоски в передних отделах их способствуют оседанию крупных частиц пыли- в остальной части полости носа происходит фильтрация более мелких частиц (до б мкм в диаметре). В носовых раковинах воздушный поток становится ламинарным и скорость его снижается, вследствие чего оседание частиц, согревание и увлажнение воздуха увеличивается. Поток воздуха в полости носа составляет около 50% от общего сопротивления дыхательных путей. Слизистая оболочка богаче сосудами, особенно в области носовых раковин, по сравнению с нижележащими отделами дыхательных путей- однако поверхностный эпителий отличается теми же реснитчатыми и бокаловидными клетками, подслизистыми железами и покрывающим его слоем слизи. Последняя продвигается по направлению к носоглотке, в которой воздушный поток становится больше, эпителий слущивается и заглатывается- слизистый слой обновляется примерно через каждые 10 мин. Кроме гликопротеина, обеспечивающего вязкостно-эластические свойства слизи, в ней содержатся лизоцим и секреторный IgA, обладающие противомикробной активностью.
Околоносовые пазух развиваются в виде группы воздушных полостей в костях лицевой части черепа. Они выстланы реснитчатым эпителием, секретирующим слизь, и открываются в средние или верхние носовые ходы. Верхнечелюстные, лобные, решетчатые и основные пазухи интенсивно развиваются после рождения ребенка, при этом верхнечелюстные развиваются раньше других, а решетчатые определяются рентгенографически только в возрасте от 1 года до 2 лет. Лобная пазуха начинает развиваться в лобной кости ко 2-му году жизни, но, как и основная, рентгенографически определяется только у ребенка в возрасте 5—6 лет или позднее. Рост их, неодинаковый в разных направлениях, продолжается и в подростковом возрасте. Утолщение эпителиального покрова и диффузное затемнение, определяемые на рентгенограмме, заставляют предположить синусит, который может протекать изолированно или на фоне муковисцидоза, синдрома Картагенера или дефицита иммуноглобулина.
Видео: Лечебная музыка. УСКОРЯЕТ ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ при заболеваниях Сердца и органов Дыхания
Аденоиды на задней стенке носоглотки и миндалины у основания языка непосредственно связаны с работой мукоцилиарного транспорта и потоком воздуха. Это местоположение усиливает их защитные свойства. Слуховые трубы, также выстланные секретирующим слизь реснитчатым эпителием, открываются на боковых стенках носоглотки.
ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ НОСА
Видео: Йога. Дыхание для позвоночника и внутренних органов. Бхастрика, Агнисари.
Врожденные структурные аномалии носа в отличие от приобретенных встречаются редко. Иногда отмечается врожденное отсутствие костей носа, в результате чего спинка не образуется и происходит его гипоплазия. Врожденные отсутствие носа, полная или частичная дупликация или центрально расположенный единственный носовой ход редки и обычно представляют собой часть синдромов при пороках развития, не совместимых с жизнью. В редких случаях в полости носа можно обнаружить добавочные зубы- последние могут врастать в носовую полость из верхней челюсти. Если имеются добавочные зубы, то они могут отсутствовать на месте их обычного роста.
Гипертелоризм представляет собой результат чрезмерного развития малых крыльев клиновидной кости. К наиболее ярким клиническим проявлениям относятся расширенное основание носа и широко поставленные глаза.
В некоторых случаях кости носа изменены настолько, что носовые ходы значительно сужаются. Часто это сочетается с узким высоким твердым небом. Дети с этими пороками развития страдают хроническими или рецидивирующими инфекциям носовых ходов и околоносовых пазух. Реже встречается истончение крыльев носа и слабое развитие опорных тканей, что приводит к явлениям обструкции во время вдоха.
Атрезия хоан. Чаще всего встречающаяся врожденная аномалия, представляет собой одностороннее или двустороннее образование костной или перепончатой перегородки между носом и глоткой. При этом резко выражена семейная предрасположенность.
Почти у 50% новорожденных с атрезией хоан отмечаются другие врожденные аномалии. Поскольку большинство новорожденных дышат носом, обструкция не проявляется одинаковой симптоматикой. При одностороннем процессе симптомы при рождении отсутствуют н могут не появляться в течение длительного времени — часто до первой инфекции дыхательных путей, когда может возникнуть подозрение об этой патологии вследствие отхождении слизистого секрета из одной половины носа или неодинаково выраженной обструкции его.
Обычно дети с двусторонней атрезией хоан, не способные дышать ртом, предпринимают большие усилия для того, чтобы сделать вдох, втягивая губы- сразу после рождения у них могут развиваться апноэ и цианоз, что требует проведения реанимационных мероприятий для предупреждения асфиксии. Дети, способные дышать ртом, встречаются с этими трудностями при сосании или глотании: у них появляется цианоз, когда их прикладывают к груди. Постоянное дыхание через рот, цианоз у ребенка, появляющийся, когда рот закрыт и уменьшающийся при крике, относятся к дополнительным проявлениям патологии.
Диагноз устанавливают по невозможности провести плотный катетер на 3—4 см в носоглотку через носовые ходы. Иногда может возникнуть необходимость во введении контрастного вещества и проведении рентгенографии у ребенка, находящегося в положении лежа на спине, чтобы выявить участок обструкции.
Лечение состоит в быстром обеспечении поступления воздуха через рот или поддержании его в открытом состоянии. Сразу после этого ребенка можно кормить с помощью зонда до тех пор, пока он не научится дышать и есть без дополнительного поступления воздуха, обычно в течение 2—3 нед. Трахеостомия показана в редких случаях. У детей, достаточно адаптировавшихся к состоянию обструкции, через несколько недель, месяцев или даже лет может быть проведена избирательная хирургическая коррекция. Некоторые хирурги рекомендуют немедленно проводить корригирующие операции при двусторонней атрезии хоан. Оперативное вмешательство при одностороннем процессе следует отложить до тех пор, пока можно справляться с инфекцией и пока ребенок находится в удовлетворительном состоянии.
Врожденные дефекты перегородки, например перфорация или искривление, встречаются редко. Перфорация может быть пороком развития или образоваться вторично, например при сифилисе или туберкулезе, а также после травмы. Искривление может быть врожденным, но чаще всего представляет собой результат травмы- в некоторых случаях (при развитии обструкции) может потребоваться хирургическая коррекция, которую предпочтительнее произвести в возрасте ребенка 14—15 лет, чтобы избежать внешней деформации носа. Аномалия образования костей носа встречается нечасто, если нет других пороков развития, например расщепления губы или неба. Мозговая грыжа, выступающая через дефект в решетчатой кости в полость носа, относится к редким аномалиям- ее следует отдифференцировать от внечерепных полипов и опухолей. Недостаточное развитие придаточных пазух носа связано с повторными или хроническими инфекциями верхних дыхательных путей при синдроме Дауна.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ АНОМАЛИИ НОСА
Инородное тело. Дети нередко проталкивают в нос пищу, мелки, небольшие игрушки, кусочки пластмассы или резинки, бумагу, шарики и камушки. Вначале у них появляются симптомы местной непроходимости, чихание, незначительно выраженный дискомфорт и в некоторых случаях боли. Воспаление сопровождается отеком слизистой оболочки, и поскольку некоторые инородные тела гигроскопичны, они увеличиваются в размере, абсорбируя окружающую жидкость, что приводит со временем к усилению обструкции и неприятных ощущений. В дальнейшем обычно присоединяется инфекция и нагноение с кровянистым зловонным отделяемым. У неиммунизированных детей иногда может развиться столбняк. Появление выделений из одной половины носа и обструкция ее должны наводить на мысль об инородном теле, которое можно часто увидеть при обследовании с рефлектором или носорасширителем. Вначале оно обычно бывает расположено в передних отделах, но при неумелой попытке удалить его можно протолкнуть глубже. Удаление следует производить быстро, чтобы уменьшить опасность аспирации и предупредить развитие местного некроза тканей. У большинства детей эту процедуру следует проводить под местной анестезией с применением щипцов или аппарата для отсасывания содержимого полости носа. Инфекция после этого обычно быстро затухает и нет необходимости в дальнейшем лечении.
Носовое кровотечение. У грудных детей носовые кровотечения бывают редко, у детей раннего возраста они представляют собой обычное явление, а после наступления половой зрелости число лиц, страдающих ими, значительно уменьшается. Если они начинаются, то часто бывают кратковременными и не слишком тяжелыми. Кровотечение останавливается спонтанно или при воздействии минимального давления. Отдельные случаи не требуют более глубокой диагностической оценки или дополнительного лечения. Однако некоторые дети страдают повторными кровотечениями и теряют при этом небольшое или умеренное количество крови.
Этиология. Наиболее частой причиной служат травма и инородные тела. Иногда отмечается семейная предрасположенность, которая повышается при респираторных инфекциях и в зимние месяцы. Частота их связана также с гипертрофией аденоидов, аллергическими ринитами, синуситами, полипами и остро протекающими инфекциями. Заболевания, сопровождающиеся пароксизмальным и напряженным кашлем, например муковисцидоз, могут способствовать более сильным кровотечениям. Они выражены при врожденных аномалиях сосудов, например при телеангиэктазиях
или варикозном расширении, а также у детей с тромбоцитопенией дефицитом свертывающего фактора, гипертензией, почечной недостаточностью или венозным застоем. У девочек подросткового возраста наклонность к носовым кровотечениям появляется во время менструации.
Клинические проявления. Носовое кровотечение обычно начинается без каких-либо предвестников, кровь медленно и свободно истекает из одной половины носа или в редких случаях из обеих. У детей с повреждениями носа оно может наступить после физической нагрузки. При кровотечении в ночное время ребенок может заглатывать кровь. В этом случае кровотечение можно выявить только тогда, когда у ребенка появится рвота, или по окраске каловых масс. Источником кровотечения обычно служит сосудистое сплетение в передней части перегородки (киссельбахово место) или в слизистой оболочке переднего отдела носовых раковин.
Лечение. В большинстве случаев носовое кровотечение останавливается спонтанно в течение нескольких минут. Если же оно продолжается, необходимо сдавить носовые ходы и удержать ребенка по возможности в спокойном состоянии в вертикальном положении с наклоненной головой, чтобы избежать попадания крови в глотку. Если эти меры не сопровождаются эффектом, может оказать действие местное применение раствора адреналина (1:1000) с добавлением в некоторых случаях тромбина. При продолжающемся кровотечении необходимо произвести переднюю тампонаду- если оно происходит из задних носовых ходов, показана комбинированная тампонада передних отделов носа и области позади хоан. После остановки кровотечения и определения его источника избежать рецидива можно с помощью нитрата серебра.
Детям, страдающим сильными или повторными кровотечениями, может потребоваться переливание крови. Обследование оториноларингологом показано этим детям и детям, у которых кровотечение происходит из обеих половин носа, или если оно не связано с киссельбаховым местом. В том случае, если причиной его служит заболевание крови, может потребоваться возмещение свертывающего фактора. Если в жилом помещении, в котором находится больной, очень сухой воздух, следует увлажнить его.
