Воспалительные процессы уха - заболевания органов дыхания у детей
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ Наружный отит
У грудного ребенка 2/3 наружного отдела слухового канала состоят из хряща, а 13 часть внутреннего — из кости, в то время как у более старших детей и взрослых хрящевую структуру имеет лишь 13 часть наружного отдела. Густой секрет сальных желез и водянистый пигментированный апокриновых в наружной части слухового канала, смешиваясь со сплющивающимися эпителиальными клетками, образуют защитное воскообразное, уменьшающее набухание, покрытие. В норме флора канала состоит из эпидермального стафилококка, коринебактерий, микрококков и иногда золотистого стафилококка и зеленящего стрептококка. Избыток влаги (при плавании, купании или повышенной влажности окружающего воздуха) или чрезмерная сухость (перенесенная инфекция, дерматоз, дефицит серы) и травма (пальцем или инородным телом) повышают чувствительность кожи слухового прохода к инфекции. При создании этих условий сапрофитные микроорганизмы приобретают свойства патогенных или же в канал проникают вирулентные экзогенные бактерии.
Этиология. Наиболее частой причиной наружного отита служат кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, клебсиеллы, стрептококки и эпидермальный стафилококк, грибы типа кандида и аспергиллы. Состояние, известное под названием уха пловца, развивается в результате потери защитного действия ушной серы, хронического воспаления и мацерации покровов следствие избытка влаги в слуховом канале и присутствии Pseudomonas sp., высеваемого чаще всего. К возбудителям вирусных инфекций ушных раковины и канала относятся преимущественно вирусы простого и опоясывающего герпеса и ветряной оспы.
Клинические проявления. При диффузном наружном отите доминирует боль в ухе, усиливающаяся при манипуляциях на ушной раковине и особенно при надавливании на козелок. Интенсивность ее и чувствительность могут не соответствовать степени воспаления, так как кожа наружного слухового прохода прикреплена к надкостнице и надхрящнице. Зуд часто предшествует появлению боли и обычно служит характерным признаком хронического воспаления канала. Нарушение костной проводимости звука может быть обязано отеку кожи и барабанной перепонки, серозному или гнойному секрету или прогрессирующему утолщению кожи капала, связанному с длительно текущим воспалительным процессом. К основным признакам при остром заболевании относятся отек канала, гиперемия его и отделяемое зеленоватого цвета.
Очень часто болезненность и отечность слухового прохода настолько выражены, что становится невозможным тщательно осмотреть ребенка- в этих случаях отоскопию следует отложить до момента купирования острого отека. Если же удается рассмотреть барабанную перепонку, то можно видеть, что она не изменена или помутневшая, подвижность ее может быть сохранена- если она утолщена, подвижность снижается при проведении проб с положительным и отрицательным давлением.
Резкий отек ушной раковины и повышение температуры тела часто обусловлены комбинированной инфекцией Pseudomonas sp. и гемолитическим стрептококком или золотистым стафилококком. При этом может развиться лимфаденит, узлы, расположенные перед козелком или в заушной области, становятся болезненными.
Дифференциальный диагноз. Диффузный наружный отит может быть ошибочно принят за фурункулез, средний отит пли мастоидит. При фурункулезе обычно развивается отек слухового канала, ограничивающийся одним квадрантом, в то время как острый диффузный наружный отит сопровождается концентрическим отеком. При среднем отите барабанная перепонка может быть перфорирована, резко втянута пли же выбухает и неподвижна- при этом обычно нарушается слух. Боль при манипуляциях на ушной раковине и лимфаденит нехарактерны для него. У некоторых больных при наружном отите отек настолько выражен, что ушная раковина выдвигается вперед, что можно принять за острый мастоидит с поднакостничным абсцессом. Однако в последнем случае заушная складка стерта, в то время как при наружном отите она сохранена. Кроме того, у ребенка с отеком над сосцевидным отростком, обусловленным мастоидитом, в анамнезе обычно есть указание на средний отит и тугоухость, а болезненность отмечается над телом сосцевидного отростка или его верхушкой, по не при прикосновении к ушной раковине. При остром мастоидите задний отдел наружного слухового прохода может быть смещен.
Лечение. В большинстве случаев при остром диффузном наружном отите эффективны местно используемые препараты, содержащие неомицин (воздействующий на грамположительные и некоторые грамотрицательные микроорганизмы, особенно на протей) в сочетании с колистином или полимиксином (воздействующими на грамотрицательные бактерии, в частности Pseudomonas sp.) и кортикостероидами. При выраженном отеке слухового канала в наружную 7.3 его вставляют турунду из ваты или марлевой полоски, пропитываемой лекарственным раствором как можно чаще в течение 24—48 ч. После этого турунду можно убрать и закапывать препарат 3—4 раза в день. По-видимому, также эффективны 2% раствор уксусной кислоты (можно в сочетании с кортикостероидами) и жидкость Бурова (уксуснокислый алюминий 1:20). При жалобах на резкую боль иногда показаны обезболивающие средства (салицилаты, кодеин) и сухое тепло.
При купировании воспалительного процесса канал прочищают с помощью зонда с ватным тампоном на конце. Большой успех достигается при орошении 2% раствором уксусной кислоты, удаляющим продукты распада. Эти процедуры повышают эффективность местного действия лекарственных препаратов. При подострых и хронических инфекциях важно периодически очищать канал. При тяжело протекающих острых диффузных наружных отитах, сопровождающихся повышением температуры тела, лимфаденитом я высеванием патогенных микроорганизмов, показаны антибиотики для приема внутрь, а иногда и для парентерального введения. Выбор их зависит от чувствительности микроорганизмов. При грибковой инфекции (отомикоз) наружного слухового прохода можно провести лечение наложением повязки с метакрезилацетатом. У детей, особенно часто плавающих, у которых отмечается тенденция к повторным заболеваниям, может понадобиться проведение профилактических мер, направленных на предупреждение развития диффузного наружного отита. Наибольший эффект наблюдают при введении в слуховой канал разведенного спирта или раствора уксусной кислоты непосредственно после плавания или принятия ванны.
Фурункулез обычно обусловлен золотистым стафилококком и встречается только в наружной части слухового канала, покрытой волосками. Лечение состоит в разрезе и дренировании полости фурункула и парентеральном введении препаратов пенициллина или одного из устойчивых к пенициллиназе пенициллина в зависимости от чувствительности микроорганизма.
Острое воспаление подкожной клетчатки может захватывать ушную раковину и наружный слуховой канал. Возбудителем обычно служит пиогенный, иногда золотистый стафилококки. Кожа в этом участке становится красной, горячей на ощупь и утолщена без резко выраженных границ. Температура тела может повышаться при незначительных выделениях или без них. Пенициллин G или устойчивые к пенициллиназе пенициллины служат препаратами выбора и вводятся парентерально.
Дерматоз (себорейный, контактный, инфекционно-экзематозный или нейродермит) относится к обычной причине воспаления наружного слухового канала и может предшествовать острому диффузному наружному отиту, развивающемуся вследствие расчесывания и занесения микроорганизмов в слуховой проход. Себорейный дерматит характеризуется сальными чешуйками, расслаивающимися и крошащимися при отделении от эпидермиса- обычно такие же изменения появляются на коже головы, лба, щек, надбровных дуг, в заушных областях и крыльях носа. Контактный дерматит может развиться в результате местного применения ушных капель или таких препаратов, как неомицин, полимиксин и колистин, вызывающих эритему, образование пузырьков, отек и мокнутие. Этот тип дерматоза может развиваться и под влиянием аллергенов плюща, дуба и др. Инфекционный экзематозный дерматит сопровождает гнойную инфекцию наружного слухового прохода, среднего уха или сосцевидного отростка- гнойное отделяемое инфицирует кожу слухового канала и ушную раковину. В очаге поражения кожа мокнет, гиперемирована, на ней образуются корки. Атопический дерматит развивается у детей, в анамнезе которых или членов их семьи есть указания па аллергические реакции- ушная раковина у них, в частности заушная складка, утолщается, покрывается чешуйками и мацерируется. Диагноз нейродермита ставят на основании интенсивного зуда, утолщения и покраснения эпителиальных покровов в области ушной раковины и отверстия канала. Лечение зависит от формы дерматита, но оно должно включать в себя наложение повязок с лечебными растворами, как при наружном отите, устранение источника инфекции или аллергена, а также удаление всех предопределяющих развитие дерматита факторов.
Простой герпес может проявиться в виде пузырьковых высыпаний на коже ушной раковины и слизистой оболочке губ, покрывающихся засыхающими корками, которые можно спутать с импетиго. Симптоматическое действие оказывает местное применение 10% раствора перекиси карбамида в безводном глицерине.
Опоясывающий лишай в области ушной р а к ов и н ы (синдром Ханта) проявляется высыпаниями пузырьков на задней стенке слухового прохода и параличом лицевого нерва. Обычно наступает спонтанное выздоровление.
Буллезный мирингит обычно развивается при острой инфекции верхних дыхательных путей. Ребенка беспокоит резкая боль в ухе. На барабанной перепонке видны геморрагические или серозные пузырьковые высыпания. Заболевание трудно отдифференцировать от острого среднего отита, поскольку в раннюю стадию последнего на барабанной перепонке также могут быть обнаружены пузырьки. Патогенное действие оказывают, по-видимому, микроорганизмы, провоцирующие острый выпот в полости среднего уха. Лечение состоит в назначении тех же антибиотиков, что и при остром среднем отите. Вскрытие пузырей, хотя в этом и нет необходимости, способствует быстрому уменьшению чувства боли.
Средний отит
Воспаление полости среднего уха встречается преимущественно у детей и по частоте следует за инфекциями дыхательных путей. Осложнения и последствия его представляют собой большую опасность для здоровья детей. Принято считать, что для остро начавшегося заболевания характерны слизисто-гнойные или гнойные выделения, однако и при серозном выпоте начало может быть острым. Хронический средний отит называют по-разному, например серозный, секреторный, катаральный, слизистый, несупуративный, аллергический. Часто бывает трудно установить эти разновидности без диагностической пункции полости среднего уха.
Эпидемиология и патогенез. Грудные дети и дети раннего возраста представляют собой группу повышенного риска. Частота случаев заболевания у них составляет 15—20% с наибольшим числом в возрасте 6—36 мес. и 4—6 лет. При остром заболевании, сопровождающемся образованием выпота, детей первых лет жизни риск рецидивов и развития хронического отита повышается. Так, из 2565 детей, находящихся под наблюдением в течение первых 3 лет жизни, лишь у 29% не было зарегистрировано ни одного случая воспаления полости среднего уха, в то время как у 33 % отметили по три эпизода заболевания и более. После перенесенного впервые воспаления у 40% детей выпот сохранялся в течение 3 нед, а 10% — до 3 мес. Уровень заболеваемости отличается тенденцией к снижению у детей, достигших возраста 6 лет. Чаще заболевают мальчики и дети с расщеплением неба и другими черепно-лицевыми аномалиями, а также лица негроидной расы. Частота заболеваний выше в зимние и весенние месяцы.
Слуховая труба выполняет защитную функцию, не допуская попадания в полость среднего уха содержимого носоглотки, обеспечивает отток в нее секрета из полости среднего уха и выравнивание давления воздуха, способствует пополнению абсорбированного кислорода. Механическая и функциональная непроходимость трубы может привести к образованию выпота в полости среднего уха. Внутренняя механическая обструкция может возникнуть при инфекции или аллергии, а наружная — при аденоидах или опухоли в носоглотке. Длительное спадение слуховых труб при отеке может обусловить функциональную непроходимость, связанную с уменьшением их упругости или недостаточностью механизмов открытия. Она часто встречается у грудных детей и детей раннего возраста, так как протяженность и упругость хрящевой опоры труб у них меньше, чем у более старших детей и взрослых- выраженные возрастные различия в строении основания черепно-лицевого скелета создают условия, при которых мышца, напрягающая свод мягкого неба (единственно активный механизм открытия трубы), остается в менее активном состоянии до наступления половой зрелости. У всех грудных детей с незакрытым расщеплением неба развивается средний отит с выпотом (вследствие функциональной непроходимости слуховых труб).
При непроходимости трубы давление в полости среднего уха становится отрицательным и может сопровождаться образованием стерильного транссудата. Отток последнего невозможен из-за нарушения мукоцилиарного транспорта и постоянного отрицательного давления. При неполном механическом закрытии трубы инфицирование полости среднего уха может быть обусловлено обратным током содержимого носоглотки (особенно при перфорации барабанной перепонки или тимпаностомической трубке), аспирацией вследствие резко отрицательного давления в полости среднего уха при крике, сморкании, чиханье и глотании в случае непроходимости носовых ходов. Быстрое изменение внешнего давления или баротравма, вызванная глубоким погружением в воду или подъемом на высоту (полет в самолете), также могут провоцировать образование выпота, иногда геморрагического.
Острый средний отит
Клинические проявления. На фоне обычного заболевания верхних дыхательных путей у ребенка внезапно появляется боль в ухе, повышается температура тела и снижается слух. При исследовании с помощью пневматического отоскопа выявляют гиперемию, помутнение и выбухание барабанной перепонки с выраженным ограничением подвижности. Могут появиться гнойные выделения из уха. Боль в ухе и повышение температуры тела не всегда сопровождают заболевание. У детей с неподвижной барабанной перепонкой или ограниченной подвижностью ее и помутнением можно заподозрить инфекционный средний отит с выпотом. В связи с этим ребенка с лихорадкой неустановленной этиологии необходимо проконсультировать у отоларинголога.
Диагноз. Для подтверждения диагноза или установления патогенного микроорганизма получают аспират из полости среднего уха. Решать вопрос о тимпаноцентезе необходимо в отношении тяжелобольных детей и детей с признаками токсикоза, при недостаточной эффективности лечения антибиотиками, развитии среднего отита на фоне лечения ими, гнойных процессах в ухе, височной кости или гнойных внутричерепных осложнениях, отитах у новорожденных, очень маленьких детей или больных с иммунодефицитным состоянием, у которых возбудителями инфекции могут оказаться необычные микроорганизмы.
Лечение. Лечение зависит от возбудителя заболевания и чувствительности его. По меньшей мере у 40% дете11 всех возрастных групп из выпота высевают пневмококк, примерно у 20% гемофильную палочку (процент снижается у более старших детей)-
бета-гемолитический стрептококк группы А, золотистый стафилококк и бранхамелла были возбудителями заболевания примерно в 5% случаев. Почти у 25% детей выпот был стерилен. У новорожденных приблизительно в 20% случаев в выпоте содержится грамотрицательная кишечная палочка. Как правило, возбудитель заболевания до начала лечения неизвестен, в связи с чем рекомендуется назначать для приема внутрь ампициллин из расчета 50— 100 мг/кг в сутки в четыре приема в течение 10 дней, поскольку он обычно действует на два вида чаще всего встречающихся микроорганизмов. В равной степени эффективен амоксициллин в дозе 20—40 мг/кг в сутки в три приема. Все увеличивающееся число штаммов гемофильной палочки продуцируют бета-лактамазу, поэтому они устойчивы к воздействию ампициллина. При резистентности микроорганизмов или отсутствии клинического эффекта после курса лечения ампициллином или амоксициллином (возможно, из-за устойчивых к ампициллину гемофильных палочек) при условии, что не произведена операция тимпаноцентеза/мирииготомии, следует заменить антибиотик. В этом случае можно назначить эритромицин в дозе 50 мг/кг в сутки в сочетании с сульфаниламидами (100 мг/кг в сутки тройной комбинации или 150 мг/кг в сутки сульфоксазола) в 4 приема или бактрим в дозе 8—40 мг/кг в сутки в два приема или цефаклор в дозе 40 мг/кг в сутки в три приема. При аллергии на пенициллин можно назначить для приема внутрь эритромицин и тройной сульфаниламидный препарат или сульфизоксазол. У больных с повышенной чувствительностью к пенициллину начать лечение можно с применения бактрима, но при остром отите, вызванном гемолитическим стрептококком, оно не сопровождается четким эффектом.
Благоприятное действие оказывают дополнительные методы лечения, в том числе анальгетики, антипиретики и местно тепло. С целью седативного эффекта используют меперидина гидрохлорид. Прием внутрь хлористоводородного псевдоэфедрина может способствовать уменьшению набухания слизистой оболочки носа- противогистаминные средства целесообразно назначать при аллергическом рините или подозрении на аллергическую этиологию его. Однако эффективность их при остром среднем отите не доказана.
Ни одного ребенка нельзя считать излеченным до тех пор, пока у него не исчезнут все симптомы и признаки заболевания. Если через 24—48 ч продолжается боль и не снижается температура тела, в качестве диагностической и лечебной процедуры следует произвести тимпаноцентез. Для снятия необычно сильной боли в ухе его можно произвести сразу же. С целью создания лечебного дренажа пользуются специальным ножом- разрез должен быть достаточно широким для того, чтобы обеспечить адекватный отток из полости среднего уха.
Всех больных необходимо повторно обследовать через 2 нед. после начала лечения, так как к этому времени уже определены с помощью отоскопа признаки разрешения процесса в виде уменьшения воспалительных явлений и восстановления подвижности барабанной перепонки. Однако полное очищение полости среднего уха от выпота может занять 6 нед. или более. В течение 2—3 мес. барабанная перепонка должна иметь вполне нормальный вид. Периодическое наблюдение показано за больными, у которых заболевание рецидивировало. Если в полости среднего уха продолжает оставаться жидкость, ребенка следует лечить так же, как при хроническом среднем отите, сопровождающемся выпотом.
Видео: Лечение насморка у детей с помощью спреев
Рецидивирующий средний отит
У грудных детей рецидивы острого среднего отита представляют собой что-то неожиданное. У некоторых из них он почти всегда сопровождает инфекцию дыхательных путей, протекает с более или менее выраженной симптоматикой, поддается лечебным воздействиям и с возрастом становится все реже. Иногда выпот в полости среднего уха остается, и рецидивы накладывают свой отпечаток на хронически существующие. Детей с рецидивирующим острым отитом, полностью выздоравливающих после каждого рецидива, можно лечить так же, как было описано. При частых рецидивах и очень коротких ремиссиях показано то же лечение, что н больным с хроническим средним отитом, сопровождающимся выпотом. Во многих случаях предрасполагающая причина заболевания остается неизвестной, но детям нередко помогает миринготомия с введением трубки для вентиляции полости среднего уха. Альтернативой этому методу служит профилактическое лечение антибиотиками (суточная доза амоксициллина или сульфаниламиды) у детей, у которых в межприступный период выпот в полости среднего уха отсутствует. Не доказана эффективность профилактических миринго- и тимпанотомии с введением трубки, химиопрофилактики, гипосенсибилизации и удаления аденоидов.
Видео: Золотистый стафилококк
Хронический экссудативный средний отит
По своему характеру выпот может быть серозным (жидкий), слизистым (густой) или гнойным. Часто можно наблюдать втяжение или выбухание барабанной перепонки. Обычно она непрозрачна, а если сохраняет прозрачность, то в полости среднего уха можно видеть уровень разделения воздуха и жидкости и пузырьки, а также жидкость янтарного и иногда голубоватого цвета. Подвижность перепонки почти всегда нарушена. Иногда даже при отсутствии выпота она оказывается втянутой, а подвижность нарушается обычно вследствие отрицательного давления воздуха в полости среднего уха- при резко выраженных проявлениях это носит название ателектаза барабанной перепонки. Острота слуха снижается и, хотя отсутствуют симптомы системного заболевания, может быть нарушено поведение ребенка из-за невозможности адекватного общения с окружающими. Могут появиться чувство переполнения, шум в ушах и даже головокружение. Аудиометрия помогает установить диагноз, по она не представляет собой надежного метода оценки слуха, поскольку у некоторых больных даже при густом выпоте в полость среднего уха слух не изменяется. Более достоверным методом в данном случае оказывается тимпанометрия.
Детей, не получавших ранее антибиотиков, следует начинать лечить так же, как больных с острым средним отитом, поскольку микроорганизмы часто обусловливают их заболевание. Однако эффективность антибиотиков, препаратов, снижающих застойные явления, а также противогистаминных и кортикостероидных средств не доказана. Иногда оказывается успешным продувание полости среднего уха по методу Вальсальвы и Политцера. У большинства детей выпот исчезает без специального лечения. Если же он не исчезает в течение более 3 мес. или острый отит многократно рецидивирует, необходимо обследовать больного на предмет выявления аллергической этиологии заболевания дыхательных путей, аденоидов, обусловливающих непроходимость полости носа и носоглотки, возможных иммунологических расстройств (при симптоматике со стороны других органов) или таких аномалий, как скрытое в подслизистой оболочке расщепление неба или опухоль носоглотки.
В случае неэффективности проведенного лечения (в том числе антибиотиками) показана миринготомия с удалением жидкости из полости среднего уха. Часто может потребоваться введение вентиляционной или тимпаностомической трубки, для того чтобы дать возможность нормализоваться слизистой оболочке среднего уха и предупредить последующее накопление выпота. Тимпаноцентез с введением трубки может быть также эффективен у больных с ателектазом барабанной перепонки, когда ребенка беспокоит боль или у него снижается слух, появляются головокружение и шум в ушах. Введение трубки может предупредить развитие постоянных структурных повреждений и холестеатомы, если образуется глубокий ретракционный карман в задневерхнем квадранте или области выше барабанной перепонки. Иногда после ее введения появляется причиняющее беспокойство гнойное отделяемое из уха. В этом случае с успехом можно применить ушные капли, содержащие неомицин, полимиксин или колистин, с добавлением гидрокортизона. Поскольку эти препараты способны оказывать местное токсическое действие, многие педиатры предлагают парентеральное введение антибиотиков и избегают включения их в капли. В отдельных случаях благоприятное действие могут оказывать гипосенсибилизирующие средства или удаление аденоидов, хотя эффективность этих мероприятий не доказана. Нет данных о благоприятном действии тонзиллэктомии при любой форме отита, поэтому к ней не следует прибегать при этих состояниях.
Осложнения и последствия
Внутричерепные гнойные осложнения встречаются относительно редко, если не считать далеко зашедших случаев. Чаще можно наблюдать гнойные осложнения в полости уха и прилежащих структурах височной кости, которые необходимо учитывать для правильного лечения детей со средним отитом. К осложнениям и последствиям относятся тугоухость, перфорация барабанной перепонки с нагноением или без него, приобретенная холестеатома, мастоидит, воспаление каменистой части височной кости, слипчивый средний отит, склероз барабанной перепонки, разрыв связок слуховых косточек, паралич лицевого нерва и лабиринтит.
Тугоухость, превалирующее осложнение с неблагоприятным исходом, может быть обусловлена одним из осложнений (или более) со стороны височной кости. Значительно варьирующая или продолжительная тугоухость связана с острим или хроническим выпотом в полость среднего уха или высоким отрицательным давлением в ней при отсутствии выпота. На аудиограмме обычно выявляют незначительное или выраженное нарушение проводимости звука. Однако может присоединяться и нейросенсорный компонент, особенно при напряженном и неподатливом круглом окне мембраны. Слух обычно восстанавливается после рассасывания выпота, но постоянное снижение проводимости звука может наступить в результате необратимых изменений, вторичных по отношению к рецидивам острых или к хроническим воспалительным процессам, например при слипчивом отите, склерозе барабанной перепонки или разрыве связок между слуховыми косточками. Может наступить и нейросенсорная тугоухость, по-видимому, в результате проникновения инфекции через круглое или овальное окно.
Несмотря на то что стойкое или эпизодически появляющееся снижение слуха может обусловить нарушение познавательного, языкового и эмоционального развития ребенка, еще не установлены степень и продолжительность тугоухости, которые могут способствовать этим нарушениям (см. раздел 2.77).
Перфорация барабанной перепонки чаще происходит при спонтанном разрыве центрального отдела ее в период острого воспаления полости среднего уха. При длительном истечении из уха гнойного отделяемого следует методом посева определить ответственный за это микроорганизм pi назначить лечение соответствующими антибиотиками. Может оказаться полезным местное применение антибиотика с кортизоном. Заживление барабанной перепонки часто влечет за собой прекращение нагноительного процесса. Центральную перфорацию можно корригировать, только закрыв ее лоскутом при тимпанопластике даже при отсутствии выделений из уха и достаточной функции слуховой трубы. Однако при стойком гноетечении или при подозрении на то, что отток происходит из задневерхнего или верхнего отдела среднего уха, следует заподозрить холестеатому. Полип уха, который выглядит как рыхлая масса красного цвета, может проникать через один из этих дефектов, указывая на холестеатому. Хронический гнойный отит в сочетании с мастоидитом может быть также обусловлен перфорацией и холестеатомой, при этом отмечается стойкое или эпизодически появляющееся гнойное отделяемое. Из патогенных микроорганизмов чаще всего высевают грамотрицательные бактерии, например протей и синегнойную палочку.
Приобретенная холестеатома представляет собой кистообразную структуру, выстланную ороговевающим слоистым чешуйчатым эпителием, со скоплением отшелушившегося эпителия и кератина в полости среднего уха. В пей можно видеть белого цвета блестящие сальные продукты распада клеток и с неприятным запахом. Показана операция на барабанной перепонке и сосцевидном отростке- если она будет отложена, процесс может распространиться па другие структуры височной кости, разрушить их и проникнуть в полость черепа.
Мастоидит, или воспалительный процесс в системе воздушных ячеек сосцевидного отростка, часто развивается на фойе острого и хронического среднего отита, сопровождающегося выпотом. Обычно он обратим и разрешается при рассасывании выпота в результате соответствующего лечения. Иногда тяжелая форма острого отита сопровождается мастоидитом, при котором появляются боль, чувствительность в области воспаления, отек и гиперемия в заушной области. Ушная раковина смещается книзу и кпереди, может отмечаться отек и провисание задневерхнего отдела слухового прохода — воспаление надкостницы сосцевидного отростка. При этом требуются немедленные тимпаноцентез и миринготомия, введение ампициллина с подбором в дальнейшем антибиотика в зависимости от чувствительности микроорганизмов. Если процесс, прогрессируя, приводит к истончению костной стенки, инфекция может распространиться через кору сосцевидного отростка, в результате чего образуется поднадкостничный абсцесс. Он может распространяться через верхушку отростка (поднадкостничный абсцесс в теменной кости) или образовать фистулу в наружный слуховой канал. При остеите необходимо хирургическое вмешательство на сосцевидном отростке, чтобы предупредить дальнейшее развитие осложнений в височной кости или полости черепа. Петрозит (воспаление клеток верхушки пирамиды височной кости) может осложнить острый или хронический инфекционный процесс в воздушных ячейках верхушки пирамиды и вокруг лабиринтов височной кости. Триада, представленная средним отитом с выпотом, параличом наружной прямой мышцы и болью в области глазницы или за ней на стороне поражения, в сочетании с головной болью, характерна для петрозита верхушки пирамиды височной кости (синдром Градениго).
Адгезивный отит развивается после хронического среднего отита. Слизистая оболочка утолщается вследствие пролиферации фиброзной ткани, часто нарушающей подвижность слуховых косточек, что приводит к необратимой тугоухости. Тимнаносклероз представляет собой осложнение после хронического отита и характеризуется беловатого цвета пятнами на барабанной перепонке и узелковыми отложениями в подслизистом слое полости среднего уха. Отмечается гиалиновое перерождение их с отложением кальция и кристаллов фосфата- нарушение проведения звука может быть связано с тем, что эти отложения распространяются и на слуховые косточки. Профилактические мероприятия состоят только в купировании процесса и борьбы с адгезией. Связь между слуховыми косточками нарушается в результате остеита с разрежением кости вторично по отношению к среднему отиту. Обычно в процесс вовлекается длинный отросток наковальни, но могут быть разрушены и связка стремечка, тело наковальни или рукоятка молоточка. Тугоухость за счет нарушения проведения звука относится к частым осложнениям отита и может быть скорригирована хирургическим путем.
Паралич лицевого нерва может произойти в период острого процесса при врожденной трещине костей в полости среднего уха. Если он проявляется как изолированное осложнение, необходимо произвести миринготомию и парентерально ввести антибиотики. Признаки паралича быстро исчезают без дальнейшего хирургического лечения (т. е. декомпрессия лицевого нерва). Мастоидэктомия не показана при отсутствии воспалительного процесса в кости сосцевидного отростка. Однако необходимо срочное хирургическое вмешательство, если развивается паралич лицевого нерва у ребенка, страдающего хроническим гнойным средним отитом даже бег указания на холестеатому.
Гнойный лабиринтит может развиться в период острого процесса в полости среднего уха в результате проникновения в нее микроорганизмов через круглое или овальное окно. При хроническом отите инфекция может проникать через окно или образовавшуюся в результате патологического процесса фистулу костной части горизонтальных полукружных каналов. При этом появляются головокружение, нистагм, шум в ушах, снижается слух, ребенок жалуется на тошноту и рвоту. Лечение состоит в интенсивном введении антибиотиков парентерально, однако может возникнуть необходимость в иссечении лабиринта, чтобы предупредить распространение процесса в полость черепа.
К внутричерепным гнойным осложнениям относятся менингит, очаговый энцефалит, абсцесс мозга, тромбофлебит синусов, экстра- и субдуральные абсцессы и гидроцефалия. Чаще всего они встречаются при хроническом гнойном отите и мастоидите с холестеатомой или без нее. Инфекция из среднего уха и сосцевидного отростка распространяется на внутричерепные структуры по сосудам (остеотромбофлебит), при непосредственном контакте (остеит) или по предсуществующим путям: через круглое окно, переломы костей черепа, врожденные или обусловленные хирургическими вмешательствами, щели в костях. Они должны быть заподозрены у любого ребенка с острым или хроническим отитом, у которого однократно или неоднократно отмечались, особенно на фоне лечения, перечисленные далее признаки и симптомы. К ним относятся постоянная головная боль, резкая боль в ухе, повышение температуры тела, тошнота, рвота, ригидность мышц шеи, очаговые судороги, нарушение походки, нечеткость зрения, гемиплегия, дрожание рук при произвольных движениях, отек соскэ зрительного нерва, диплопия, нарушенная носопальцевая проба, дисдиадохокинез, афазия или гемианопсия. И наоборот, у детей с внутричерепной инфекцией (рецидивирующий менингит или абсцесс мозга) следует исключить заболевание среднего уха н сосцевидного отростка.
Заболевание внутреннего уха может быть обусловлено вирусной пли бактериальной инфекцией. Врожденная краснуха, цитомегаловирус и эпидемический паротит служат причиной выраженной нейросенсорной тугоухости. Лабиринтит может осложнить острый и хронический отит и мастоидит, а также бактериальный менингит в результате проникновения микроорганизмов в лабиринт через внутренний слуховой капал, эндолимфатический проток, сосуды или перилимфатический проток.
