Непроходимость дыхательных путей - заболевания органов дыхания у детей
АНАТОМИЯ И НОРМАЛЬНАЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
- НЕПРОХОДИМОСТЬ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Сужение просвета дыхательных путей может быть результатом: 1) присутствия в нем посторонних масс (секрет, опухоль пли инородное тело)- 2) утолщения стенки (отек и гипертрофия желез или мышцы)- 3) сокращения гладкой мускулатуры бронхов (спазм)- 4) сдавления извне. Все это редко встречается в чистом виде, за исключением острых ситуаций и приводит к повреждению нормальных механизмов, обеспечивающих гигиеническое состояние трахеобронхиальной системы, и нарушает процесс прохождения воздуха.
Поскольку сопротивленце потоку воздуха обратно пропорционально IV степени радиуса трубки, он может значительно уменьшиться уже при незначительном сужении просвета бронхиол, бронхов или гортани. Даже малая степень сужения может вызвать явления непроходимости дыхательных путей у детей раннего возраста. Неудивительно поэтому, что затрудненное свистящее дыхание (стридор) служит обычным поводом для госпитализации детей раннего возраста.
При частичной непроходимости дыхательных путей поступление воздуха и отток содержимого бронхов продолжаются, хотя они и нарушены. При полной обструкции прекращается как поступление воздуха, так и выведение секрета- полная непроходимость долевого бронха приводит к ателектазу доли после того, как остаточный воздух поступит в систему легочной циркуляции.
Частичную непроходимость дыхательных путей можно разделить на два типа: обходной или контролирующий клапан в зависимости от степени сужения просвета бронха и природы вызвавшего это сужение процесса. При нарушении проходимости по типу обходного клапана просвет бронха сужается- хотя сопротивление току воздуха увеличено, он все еще может поступать во время вдоха и выводиться при выдохе. При обструкции дыхательных путей по типу контролирующего клапана поступление его возможно, но во время выдоха просвет их закрыт полностью, так что воздух оказывается в ловушке дистальнее обтурированного участка. При непроходимости по типу обходного клапана «улавливание» воздуха обусловлено изменением диаметра дыхательных путей при вдохе и выдохе: во время вдоха грудная клетка расширяется, в результате чего создается отрицательное внутригрудное давление, расширяются легкие и бронхиальные пути и увеличивается просвет бронхов- повышение внутригрудного давления во время выдоха приводит к сужению их просвета. При форсированном выдохе и создании положительного давления сужение и «улавливание» воздуха более заметны. В связи с этим перерастяжение альвеол может наступить при любом виде частичной непроходимости и особенно при непроходимости по типу контролирующего клапана.
Верхние дыхательные пути
Непроходимость верхних дыхательных путей происходит выше уровня бронхов II порядка и обычно при этом больше нарушается вдох, чем выдох. Если она полная и локализуется выше бифуркации трахеи, наступают асфиксия и летальный исход. Частичная непроходимость может сопровождаться выраженной одышкой. Могут незначительно участиться дыхание и значительно увеличиться напряжение при нем, особенно при вдохе, когда появляется грубый низких тонов звук, так называемый стридор. Повышение напряжения при вдохе приводит к развитию еще более выраженного отрицательного внутригрудного давления и втяжению кожи и мышц в областях выше надгрудинной выемки, надключичных ямок и межреберных промежутков. Резкое сокращение диафрагмы часто сопровождается втяжением ребер в сторону ее прикрепления (подреберные втяжения).
Кашель обеспечивает механическое устранение нефиксированной закупорки верхних дыхательных путей. Однако глубина и эффективность его часто ограничивается недостаточным поступлением вдыхаемого воздуха. Изгоняемый во время кашля воздух продвигается через суженную трубку большого диаметра, что сопровождается характерным звуком. При непроходимости на уровне гортани появляется крупозный, или лающий, кашель, на уровне трахеи или больших бронхов — с металлическим оттенком. В большинстве случаев при обструкции верхних дыхательных путей кашель бывает без мокроты.
Нижние дыхательные пути
Обструкция периферических дыхательных путей обычно отличается диффузностью распространения и вовлечением в процесс в первую очередь воздухоносных путей диаметром менее 3 мм. Просвет этих бронхов и бронхиол может сужаться при спазме окружающей их гладкой мускулатуры, накоплении секрета, отеке слизистой оболочки, сдавлении извне или при любом сочетании этих факторов. При полной их непроходимости появляются пятнистые участки ателектазов, в редких случаях сопровождающихся выраженной клинической картиной.
Несмотря на то что при сужении периферических дыхательных путей нарушается вдох, в первую очередь оно влияет на процесс выдоха. Последний удлиняется. Ламинарный поток воздуха при прохождении через суженные в результате сдавления бронхи изменяется на турбулентный, что проявляется в свистящем звуке на выдохе. Экскурсия грудной клетки ограничена и аускультативно определяется уменьшение потока воздуха в легких. В большинстве случаев накопление секрета и воспалительные изменения вызывают кашель обычно в виде многократных покашливаний без выделения мокроты.
Выраженное увеличение сопротивления дыхательных путей во время выдоха быстро приводит к переполнению легких воздухом. Грудная клетка остается растянутой с увеличенным переднезадним диаметром и расширенными межреберными промежутками, ее перкуторный звук усилен, диафрагма опущена.
При выраженной непроходимости в работу включаются вспомогательные мышцы, принимающие участие в процессе дыхания. Несмотря на то что втяжения на вдохе и участие дополнительных инспираторных мышц могут быть значительными, выдох затрудняется еще более. Мягкие ткани в областях над ключицами и межреберных промежутков часто выступают, резко сокращаются мышцы живота. При значительном нарушении вентиляции появляется одышка, в результате чего больной вынужден принимать положение сидя. В большинстве случаев у него ограничивается переносимость физических нагрузок, при выраженной обструкции он сидит или лежит, сконцентрировав все свое внимание только на дыхании. Цианоз свидетельствует о тяжелой непроходимости дыхательных путей и служит неблагоприятным прогностическим признаком.
На рентгенограмме выявляют повышенную прозрачность легочной ткани вследствие переполнения ее воздухом. Усиленный рисунок бронхов и сосудов может быть результатом скопления слизи, гипертрофии желез, воспаления и отека бронхиальных стенок или связан с перибронхиальными инфильтратами. Увеличение переднезаднего размера грудной клетки, уплощение диафрагмы и узкая удлиненная тень сердца свидетельствуют о переполнении легких воздухом.
