Пневмоторакс - заболевания органов дыхания у детей
Пневмоторакс у новорожденных см. в разделе 7.38. У детей грудного возраста стафилококковая пневмония достаточно часто осложняется им, но у детей в возрасте старше 1 года он встречается нечасто, если не считать случаев, когда воздух в плевральную полость попадает случайно при торакоцентезе. Пневмоторакс может развиться при пневмонии, обычно наряду с эмпиемой- он может образоваться вторично при абсцессе, гангрене и инфаркте легкого, разрыве кисты или эмфизематозно измененного участка (например, при астме), при инородном теле, наружной травме грудной клетки или хирургических вмешательствах. Его обнаруживают почти у 5% госпитализированных детей, больных бронхиальной астмой, у которых он обычно разрешается без лечения. Пневмоторакс относится к серьезным осложнениям при муковисцидозе (см. раздел 10.107). Наряду с эмфиземой средостения он может осложнить трахеотомию. Спонтанно он иногда развивается у подростков и лиц молодого возраста, чаще мужского пола. Были описаны случаи его у многочисленных членов одной семьи в разные возрастные периоды. У больных, страдающих нарушением синтеза коллагена, например при болезни Элерса—Данлоса и синдроме Марфана, отмечается склонность к развитию пневмоторакса.
Пневмоторакс может сопровождаться серозным (гидропневмоторакс) или гнойным (пиопневмоторакс) выпотом в полость плевры. Двусторонний процесс встречается редко.
Клинические проявления. Начинается заболевание обычно внезапно и симптоматика, как правило, зависит от степени коллабирования легкого и тяжести основного легочного заболевания. При обширном пневмотораксе могут появиться боль, одышка и цианоз. У детей грудного возраста симптоматика и физикальные признаки трудно интерпретировать. При незначительном скоплении воздуха в полости плевры могут незначительно сместиться органы грудной клетки с нерезко выраженной симптоматикой пли отсутствием ее. Интенсивность болей обычно не отражает степени коллабирования легких.
Обычно наступает нарушение дыхания, уступчивые участки грудной клетки западают и заметно ослабляется дыхание. При перкуссии определяется абсолютное притупление звука. Могут смещаться гортань, трахея и сердце в сторону здорового легкого. При гидротораксе над областью абсолютного притупления перкураторного звука обычно определяется четко ограниченная область тимпанического перкуторного звука. Важно установить, находится ли пневмоторакс под напряжением (напряженный пневмоторакс), поскольку в этом случае создаются препятствия для расправления здорового легкого и может наступить нарушение функции сердечно-сосудистой системы. Амфорофония или крепитирующие хрипы при наличии в плевральной полости жидкости свидетельствуют об образовании открытого свищевого
сообщения с воздухоносными тканями. Подтверждением тому служит быстрое скопление воздуха после его аспирации. Диагноз обычно устанавливают на основании данных рентгенографического обследования (рис. 10—18).
Скопление воздуха в плевральной полости слева привело к частичному спадению левого легкого и смещению сердца и органов средостения вправо.
Рис. 10—18. Рентгенограмма грудной клетки новорожденного с пневмотораксом.
Дифференциальный диагноз. Пневмоторакс следует отдифференцировать от локализованной или генерализованной эмфиземы, обширного эмфизематозного вздутия ткани легкого, больших полостей и других кистозных образований его, диафрагмальной грыжи и растяжения газами желудка. Во многих случаях рентгенография грудной клетки позволяет различить эти состояния. На рентгенограммах (на выдохе) усилен контраст между легочным рисунком и областью пневмоторакса. При диафрагмальной грыже может понадобиться введение внутрь небольшого количества бария для того, чтобы увидеть находящуюся в полости грудной клетки часть желудочно-кишечного тракта.
Лечение. Оно варьирует в зависимости от обширности коллапса, природы и тяжести основного заболевания. Незначительно или даже умеренно выраженный пневмоторакс у здорового в целом ребенка может разрешиться спонтанно без проведения специфического лечения, обычно в пределах 1 нед. То же можно сказать о пневмотораксе (менее 5%), осложняющем астму. Вдыхание больным 100% кислорода может способствовать ускорению разрешения процесса вследствие повышения градиента давления азота между воздухом плевральной полости и кровью. Больные, страдающие хронической гипоксемией, должны находиться при этом под постоянным мониторным наблюдением. При плевральных болях целесообразно назначать обезболивающие средства. В некоторых случаях оправдано применение кодеина, но при этом необходимо помнить об угнетающем действии его на дыхание. Иногда требуется введение морфина или меперидина. При спадении более 5% легочной ткани, рецидивирующем пневмотораксе или под напряжением необходимо начинать специфическое лечение. Пневмоторакс, осложняющий муковисцидоз, отмечается склонностью к рецидивированию, поэтому лечить больного следует начинать уже после первоначального появления воздуха в полости плевры, даже если степень коллапса не превышает 5%.
Закрытая торакотомия (простое введение торакальной трубки) и удаление из плевральной полости воздуха с помощью катетера, наружный конец которого опущен под воду, вполне достаточны для того, чтобы обеспечить почти у всех больных расправление легких. Для обеспечения образования прочных спаек между легким и плеврой (грудной стенкой) при рецидивирующем пневмотораксе могут быть использованы методы, способствующие склерозированию. К ним относится введение в плевральную полость тетрациклина или азотнокислого серебра (химический плевродез). К эффективным методам относится открытая торакотомия с ограниченным разрезом и ушиванием полости, закрытием свищевого хода, отслойкой плевры (обычно в верхушечной части легкого, когда хирург может видеть операционное поле). Послеоперационная боль выражена не больше, чем при химическом плевродезе азотнокислым серебром, но торакальная трубка обычно может быть удалена уже через 24—48 ч, в отличие от закрытой торакотомии и плевродеза, когда ее удаляют через 72 ч.
Лечение, направленное на основное заболевание, следует начинать при поступлении больного в клинику. При муковисцидозе запланированную открытую торакотомию следует осуществлять как можно быстрее. Отсрочка операции в целях проведения антибиотикотерапии противопоказана, поскольку состояние больного может постепенно ухудшиться, так как торакальная трубка служит помехой для проведения постурального дренажа и физической активности.
