Инородные тела гортани, трахеи и бронхов - заболевания органов дыхания у детей
Видео: Бронхоскопия в Ростове-на-Дону
Дыхательные пути у детей часто служат местом локализации инородных тел- иногда к этому приводит небрежное отношение взрослых. Изменения, развивающиеся при этом, зависят от природы инородного тела, локализации его и степени непроходимости дыхательных путей. Острый или вызывающий раздражение предмет, попавший в гортань, вызовет выраженный отек ее, а позднее гнойный перихондрит, в то время как обтурирующий бронхи предмет влечет за собой ателектаз, а затем бронхоэктазию, абсцесс легкого или эмпиему.
В большинстве случаев аспирированные инородные тела по- видимому, немедленно удаляются, вызывая кашлевой рефлекс и никогда не привлекают внимания врача. Однако при попадании в дыхательные пути крупного предмета, который не может быть удален с помощью мукоцилиарного механизма и кашлевых движений, неизбежно развивается симптоматика со стороны органов дыхания. Инородное тело большого размера, которое может полностью закупорить верхние дыхательные пути, угрожает жизни ребенка. Объект меньшего размера, оседающий в одном из главных бронхов или долевом бронхе, вызывает более постоянную и обычно менее тяжелую симптоматику.
После появления первых симптомов, о которых могут даже забыть, наступает бессимптомный промежуток, продолжающийся в течение нескольких часов, дней или недель. Иногда появляется дисфагия из-за отека, вызванного инородным телом в гортани, а инородные тела, локализующиеся в верхних отделах пищевода, вызывают симптоматику со стороны дыхательных путей в результате их сдавления или попадания пищи или секрета в гортань.
Гортань.
Клинические проявления. Инородное тело в гортани вызывает осиплость голоса, кашель, который вскоре становится крупозным, и афонию. Могут появиться кровохарканье, одышка со свистящим дыханием и цианоз. Обструкция, обусловленная инородным телом или же им и развившейся воспалительной реакцией может привести к смерти, если быстро не диагностировать непроходимость дыхательных путей и не начато соответствующее лечение.
В течение 6 дней до того, как было заподозрено инородное тело, ребенка лечили по поводу крупа. К счастью, трахеотомия не потребовалась, несмотря на умеренно выраженный отек гортани.
Рис. 10—6. Рентгенограмма дыхательных путей ребенка в возрасте 2 лет с инородным телом (осколок морской раковины) гортани.
Диагноз. Прямая ларингоскопия и рентгенографическое исследование позволяют выявить инородное тело (рис. 10—6). Плотный предмет легко выявляется при рентгенографии в боковой проекции. Если он определяется спереди, это свидетельствует о его локализации в гортани, если же позади мягких тканей гортани, — то в носоглотке или верхней части пищевода. Другим дифференциальным признаком служит плоскость, в которой находится инородное тело. Сагиттальная плоскость свидетельствует о месте локализации в гортани, фронтальная — о вероятной локализации в пищеводе. Даже прозрачное инородное тело можно обнаружить на рентгенограмме по косвенным признакам. Рентгенографию всегда следует производить как в боковой, так н в переднезадней позиции. В некоторых случаях может оказать помощь введение небольшого количества контрастного вещества. Прямая ларингоскопия может подтвердить диагноз и обеспечить подход для удаления инородного тела. При выраженной одышке перед ларингоскопическим исследованием важно произвести трахеотомию.
Трахея.
Несмотря на то что инородное тело может вызывать кашель, осиплость голоса, одышку и цианоз, характерными признаками служат определяемый на слух хлопок и ощутимый при пальпации глухой удар, обусловленные быстрым движением воздуха на выдохе под голосовой щелью, и астматическое свистящее дыхание. В некоторых случаях инородное тело можно диагностировать на основании симптомов, физикальных признаков, данных рентгенографии грудной клетки, но в большинстве случаев окончательный диагноз может быть поставлен только на основании бронхоскопии.
Бронхи.
Клинические проявления. Обычно начальная симптоматика пе отличается от таковой при инородных телах гортани или трахеи. При локализации в бронхе могут появляться кашель, мокрота с прожилками крови, при металлическом инородном теле — металлический вкус во рту. Степень обструкции и стадия процесса, в которую обследуется больной, относятся к определяющим факторам симптоматики и патологических изменений. Не обтурирующие и не вызывающие воспалительных реакций инородные тела могут вызывать бедную симптоматику при продолжительном пребывании в бронхе. Обтурирующее тело быстро сопровождается развитием симптомов и признаков, а также патологических изменений. При незначительной обструкции (клапанный шунт), позволяющей проходить воздуху или жидкости в том и другом направлении и вызывающей невыраженные изменения, можно отметить свистящее дыхание. Значительная обструкция сопровождается обструктивной эмфиземой или ателектазом- любое из этих осложнений, если его не устранить, приведет к хроническим бронхолегочным заболеваниям.
Чаще всего аспирация происходит в правое легкое. Обычно сразу же начинается приступ удушья, появляются рвотные движения и пароксизмальные приступы кашля, что заставляет обратиться к врачу. Если родители пропустили этот момент или недооценили его, может наступить относительно длительный латентный период с эпизодическими приступами кашля или нерезко выраженного затруднения дыхания. Затем у ребенка развивается рецидивирующая долевая пневмония или неподдающаяся воздействию лекарственных средств «астма», часто сопровождающаяся свистящим дыханием и астматическими приступами. Иногда непроходящее свистящее дыхание появляется сразу после аспирации предмета. В редких случаях инородное тело может привести к кровохарканью. При тщательном сборе анамнеза можно выявить забытый случай приступа удушья у ребенка во время еды или игры с мелкими объектами. При обследовании можно обнаружить смещение трахеи. Дыхание может быть ослаблено на стороне обструкции, но его можно не определить из-за диффузных свистящих шумов.
При непроходимости обоих главных бронхов может наступить выраженная одышка и асфиксия. При попадании инородного тела растительного происхождения, например арахиса, может наступить тяжелое состояние, известное под названием растительного или арахисового, бронхита. Он характеризуется кашлем, температурой тела септического характера и одышкой. При довольно длительном пребывании инородного тела в бронхе можно опасаться развития хронического гнойного процесса в легких.
Диагноз. Возможность аспирации следует учитывать при острых или хронических болезнях независимо от того, есть или нет в анамнезе указания на нее. Физикальные признаки закупорки бронхов заключаются в ограничении расширения легкого, снижении голосового дрожания, притуплении (ателектаз) или звонкости (переполнение воздухом) перкуторного звука и ослаблений дыхания в отделах дистальнее локализации инородного тела. При полной обструкции, сопровождающейся ателектазом (легкое уплотнение), отсутствуют голосовые резонанс и дрожание, что может обусловить ошибочный диагноз эмпиемы. Разная степень барабанного звука может отмечаться над участком обструктивной эмфиземы. Хрипы чаще всего появляются на контралатеральной стороне.
Если аспирированный предмет вызывает полную непроходимость бронха на выдохе, но позволяет поступать в легкое воздуху, последний может достигать дистальных отделов органа, но выводится частично или задерживается в нем полностью па выдохе (контролирующий клапан). Этот вид закупорки вызывает обструктивную эмфизему (рис. 10—7). Полное перекрытие бронха предметом или и вызванным им воспалительным отеком слизистой оболочки создает обструкцию по типу и е р е к р ывающего клапана, когда воздух из дистальных отделов легкого абсорбируется, оставляя в нем очаг ателектаза (рис. 10—8).
Эти феномены легко можно распознать с помощью флюороскопии. При обструкции по типу контролирующего клапана локализацию инородного тела в бронхе помогает установить обструктивная эмфизема. Легкое на ипсилатеральной стороне остается расширенным во время выдоха, в то время как сердце и средостение смещаются в противоположную сторону при спадении здорового легкого. Диафрагма расположена низко, уплощена и неподвижна на стороне обструкции- движения ее свободны и даже усилены на здоровой стороне. Различия между легкими более выражены на выдохе, чем на вдохе. При полной обструкции бронха, сопровождающейся ателектазом, сердце и средостение смещаются в сторону поврежденного легкого и остаются в этом положении во время как вдоха, так и выдоха. Диафрагма на стороне обструкции расположена высоко, в то время как на противоположной стороне ее движения остаются в пределах нормы. На рентгенограммах, выполненных в конце фаз вдоха и выдоха, выявляют слабые различия, обусловленные наполнением воздухом и освобождением от пего здорового легкого.
Прогноз. Если инородное тело не удалено, прогноз почти всегда неблагоприятный. Однако, если ребенка доставляют к врачу, оно, как правило, удаляется без последствий с помощью бронхоскопа опытным специалистом.
Профилактика. Предотвратить аспирацию инородного тела ребенком можно при хранении в недоступном для него месте мелких предметов. Ему не следует давать небольшие кусочки сладостей, орехи и другие виды продуктов, которые он не может прожевать. Нельзя допускать, чтобы у ребенка, старающегося брать любой предмет в рот, были игрушки с мелкими или недостаточно фиксированными частями.
Прозрачность легочных полей повышена (обструкционная эмфизема). На вдохе (а) заметно лишь незначительное смещение средостения вправо, на выдохе (б) легкое остается заполненным воздухом (механизм по типу контролирующего клапана), а средостение еще больше смещается вправо.
Рис. 10—7. Рентгенограмма органов грудной клетки ребенка с инородным телом (кусочек арахиса) в левом главном бронхе.
Рис. 10—8. Рентгенограмма органов грудной клетки ребенка с инородным телом в левом главном бронхе.
Ателектаз левого легкого и смещение сердца в левую половину грудной клетки.
Видео: Медицинская справка: кашель - это...
Бусы, коробки с пуговицами и монеты должны быть недоступны для детей ползункового возраста, как и английские булавки для детей грудного и раннего возрастов. Воздушные шарики также часто недооцениваются как потенциальные инородные тела.
Лечение. По возможности необходимо быстро произвести эндоскопию и удалить инородное тело под контролем зрения. Несмотря на эффективность этого метода, иногда возникает необходимость в трахеотомии, чтобы создать условия для более удобного удаления предмета с помощью бронхоскопа. В некоторых случаях, особенно при длительном нахождении в дыхательных путях инородного тела растительного происхождения оказывается необходимой лобэктомия. При аспирации плотного предмета, локализованного в периферических бронхах, адекватным методом исследования служит двухплоскостная флюороскопия. Не рекомендуется прибегать к физическим методам лечения и вводить бронходилататоры, поскольку существует риск того, что инородное тело, сместившееся в область под голосовой щелью, может спровоцировать острую асфиксию- отсрочка эндоскопического исследования может привести к нарастанию симптоматики, и к тому же нет данных, что этот метод эффективен наравне с эндоскопией. Для того чтобы обеспечить благоприятный исход, необходимо воздействовать на осложняющие состояния. При вторичной инфекции ребенка следует лечить соответствующими антибиотиками. При аспирации инородного тела большого размера, что само по себе представляет непосредственную опасность для жизни, прогноз зависит от правильности и быстроты действий, предпринятых па месте происшествия.
Неотложное лечение представляет собой часто основу реанимационных мероприятий. Рекомендации по лечению грудных детей и детей раннего возраста несколько отличаются от таковых в отношении подростков и взрослых лиц. Последних следует ударить 4 раза по спине и сдавить грудную клетку четырьмя толчкообразными движениями. При ударах по спине ребенка следует держать в таком положении, чтобы его голова находилась ниже туловища. Удары наносят ладонной поверхностью кисти в области между лопаточными костями. При этом преследуют цель высвободить инородное тело. Затем ребенка переворачивают и производят четыре толчкообразных сдавления грудной клетки так же, как при закрытом массаже сердца (т. е. над серединой грудины у маленьких детей и несколько ниже у детей более старшего возраста). Цель этого приема состоит в повышении внутригрудного давления, что способствует выталкиванию аспирированного предмета. Поиск инородного тела вслепую пальцем, рекомендуемый для взрослых, находящихся без сознания, не следует производить у грудных н маленьких детей. Вместо этого после четырех толчкообразных сдавлений грудной клетки нужно открыть ребенку рот и захватить и удалить видимый аспирированный предмет. После каждой серии ударов по спине, сдавлений грудной клетки и попытки удалить предмет необходимо производить искусственное дыхание больному, находящемуся без сознания. При необходимости описанную последовательность повторяют. Несмотря на существующие в отношении точности проведения манипуляций разногласия, педиатры должны информировать о них родителей и убедить их в том, чтобы присматривающие за ребенком лица (в том числе подростки) были ознакомлены с симптомами аспирации инородного тела и методами оказания срочной помощи.
Родовая травма. Повреждения гортани во время родов нередки и могут обусловить смещение хрящей в области перстнещитовидного или перстне- и черпаловидного сочленений. При этом голос становится осиплым, а дыхание периодически свистящим или появляются вибрирующие дыхательные шумы. Диагноз ставят на основании прямой ларингоскопии. Лечение состоит в определенных манипуляциях во время ларингоскопии и применении расширителя гортани- при признаках гипоксии необходимо прибегать к трахеотомии.
В результате родовой травмы, особенно при родовспоможении щипцами, может развиться односторонний или двусторонний рецидивирующий паралич гортанного нерва. При вовлечении в процесс одной голосовой связки появляются только осиплость голоса и неярко выраженный стридор без одышки, при двустороннем параличе — одышка и стридор. Диагноз устанавливают при прямой ларингоскопии. Трахеостомию обычно необходимо производить при двустороннем параличе. Детям более старшего возраста можно ввести клапанную канюлю или произвести ларингопластику с боковой фиксацией одной голосовой связки, чтобы повысить функцию дыхания и удалить канюлю, если дыхание через гортань не восстанавливается самостоятельно.
Послеродовая травма. Любая травма, например при падении и ушибе гортани о твердый предмет, может привести к острому или хроническому стенозу ее. Теми же последствиями может сопровождаться высокая трахеостомия или длительная интубация. У детей редко встречаются клинически значимые повреждения гортани. Проникающие ранения обычно сразу видны и требуют вмешательства хирурга-отоларинголога. Значительные непроникающие повреждения могут быть не распознаны из-за выраженкого отека- даже сдавливающая гематома может сопровождаться удивительно незначительными внешними признаками. Ларингоскопия и иногда хирургическое обследование могут быть показаны детям с бедной симптоматикой, но с указаниями в анамнезе на серьезную травму в области шеи. Большинству больных требуется проведение трахеостомии как одного из этапов лечения- при признаках высокой обструкции ее следует производить в срочном порядке. Детей с термальными ожогами, например, после случайного вдыхания или пара или дыма, также предпочтительнее лечить с помощью трахеостомии.
Острое перенапряжение голоса (например, продолжительный громкий крик) может привести к временной осиплости ого. После снижения нагрузки на голосовые связки голос восстанавливается без специального лечения. Неясно, какую роль играют щадящий режим в отношении голосовых связок (шепотная речь или воздержание от разговора) и вдыхание пара в ускорении процесса восстановления голоса. Острый ларингит относится к обычным заболеваниям во время острых респираторных инфекций у детей более старшего возраста и, как правило, излечивается спонтанно- не установлена эффективность при нем ингаляции пара и других терапевтических мероприятий. Иногда у курящих подростков может развиться хронический ларингит. При стойкой осиплости голоса следует иметь в виду узелки на голосовых связках («узелки певца» или «болельщика»), папилломы и злокачественные опухоли, например, как рабдомиосаркома. Абсцесс гортани редко сопровождается осиплостью голоса. Все эти заболевания можно выявить с помощью ларингоскопии, иногда при них требуется хирургическое вмешательство с последующими упражнениями голоса. Во всех случаях при осиплости голоса у ребенка в течение одной недели его необходимо проконсультировать у отоларинголога.
