Ателектаз - заболевания органов дыхания у детей
Врожденный ателектаз и болезнь гиалиновых мембран см. в разделе 7.33 и 7.34.
Приобретенный. Этиология. Ателектаз, неполное расправление или спадение воздухоносной ткани легкого, встречается относительно часто у грудных и маленьких детей. Спадение может быть обусловлено любым фактором, вызывающим полное прекращение поступления воздуха в альвеолярные мешочки и действующим в течение достаточно длительного времени, что позволяет воздуху, находящемуся в них, абсорбироваться кровью. В целом эти причины можно разделить на 3 группы: 1) давление извне непосредственно на легочную паренхиму или бронхи (или бронхиолы)- 2) закупорка бронха или бронхиол- 3) любой фактор, ответственный за продолжительное снижение амплитуды дыхательных движений или паралич дыхания. Способствовать развитию ателектаза могут сужение бронха и увеличение секреции в нем, обусловленные аллергией или другими причинами, в том числе эмболией и травмой грудной клетки. Ателектаз может развиться при образовании экссудата, что наблюдают у больных муковисцидозом.
Ателектаз, обусловленный давлением извне. Внешние факторы могут воздействовать по одному из двух путей: 1) непосредственное препятствие расправлению легкого (выпот в плевральную полость, пневмоторакс, опухоль в полости грудной клетки, диафрагмальная грыжа)- 2) сдавление бронха, при котором прекращается поступление воздуха в легкое (увеличенный лимфатический узел, опухоли, увеличенное в размере сердце).
Ателектаз, обусловленный закупоркой бронха или бронхиол (см. также раздел 10.52). Полная непроходимость бронха может наступить при попадании инородного тела, разрастании опухоли, гранулематозной ткани (например, при туберкулезе) или образовании секрета (в том числе слизистых пробок), что встречается при муковисцидозе, бронхоэктатической болезни, абсцессе, аллергических состояниях, хроническом бронхите или остром ларинготрахеите.
Закупорка одной бронхиолы или более может быть обусловлена любым из перечисленных факторов, но обширная обструкция чаще развивается при бронхиолите, интерстициальном пневмоните и бронхиальной астме. Начальным проявлением закупорки бронхиол служит генерализованное переполнение легкого воздухом- по мере прогрессирования процесса некоторые из бронхиол становятся полностью непроходимыми и тогда появляются рассеянные небольшого размера участки ателектазов и эмфизема. Пятнистые ателектазы относительно часты при бронхиолитах или астме, и, вероятно, всегда развиваются при выраженных хронических диффузных инфекциях, таких, как легочная инфекция в сочетании с муковисцидозом.
Ателектаз, обусловленный снижением амплитуды дыхательных движений легких или параличом дыхательных мышц. Ателектаз может быть обусловлен: 1) нарушением подвижности грудной клетки (нервно-мышечные аномалии, например при церебральном параличе, полиомиелите, атрофии мышц спины, myasthenia gravis, костных деформациях, вызванных рахитом, сколиозом, кифозом, склеродермией, тугой гипсовой или хирургической повязкой;
- неполноценными движениями диафрагмы (паралич диафрагмального нерва, повышенное внутрибрюшное давление) или
- произвольной задержкой дыхания при болях после операций.
Патоморфология. В области ателектаза отсутствует воздух, в ней отмечаются признаки застоя, она темно-красного цвета, плотной консистенции и сдавлена прилежащим интактным или эмфизематозным легким. При вовлечении в процесс одной доли или более наступает компенсаторное переполнение воздухом здоровых участков легочной ткани.
Клинические проявления. Симптомы варьируют в зависимости от причины и распространенности ателектаза. Небольшие участки, по-видимому, не обусловливают отсутствия симптоматики. При распространении процесса на большую область легкого, особенно если ателектаз развивается внезапно, появляются одышка с частым поверхностным дыханием, тахикардия и нередко цианоз. После восстановления проходимости дыхательных путей симптоматика быстро исчезает. Ателектаз даже всей доли может не сопровождаться изменениями перкуторных признаков, поскольку происходит компенсаторное расширение прилежащих тканей легкого. Шум дыхания и голосовое дрожание могут быть снижены или отсутствовать над обширными участками ателектаза легкого. Шум дыхания и голосовое дрожание могут быть снижены или отсутствовать над обширными участками ателектаза.
Рис. 10—14. Рентгенограмма грудной клетки ребенка с послеоперационным ателектазом легких.
Правая верхняя и левая нижняя доли спавшиеся (а). Ателектаз левой нижней доли виден на рентгенограмме, выполненной при большей разрешающей способности рентгеновских лучей (б). Разрешение ателектаза произошло спонтанно.
Диагноз. Диагноз обычно устанавливают на основании рентгенографических данных (рис. 10—14). Небольшие участки могут быть неотличимы от уплотнений, характерных для пневмонии, но ателектаз, распространяющийся на несколько долек, обычно распознается по сморщиванию легочной ткани в этой области. При распространении его на одну долю или несколько рентгенографически определяется массивный коллапс. Бронхоскопическое обследование позволяет выявить спавшийся главный бронх, если обструкция произошла на уровне слияния его с трахеей, и причину развившейся непроходимости.
Прогноз. При спонтанном разрешении обструкции или медицинской коррекции ее признаки ателектаза обычно исчезают, если не присоединяется вторичная инфекция. Ателектатический участок особенно чувствителен к ней вследствие нарушения мукоцилиарного клиренса и отсутствия мокроты. Длительный процесс часто осложняется бронхоэктазами и реже — абсцессом легкого.
Лечение. Показано срочное бронхоскопическое обследование, если ателектаз обусловлен инородным телом или любой другой причиной, вызывающей обструкцию бронха, которую можно устранить. Оно показано и при ограниченном участке ателектаза, не разрешающемся в течение нескольких недель. Обычно рекомендуется отсасывание содержимого бронха- иногда при этом удаляются слизистые пробки, что приводит к быстрому расправлению вовлеченных участков легкого. Если анатомические основы ателектаза не определяются и невозможно получить содержимое бронхов путем отсасывания, вводят небольшое количество изотонического раствора хлорида натрия, после чего получают секрет для бактериологического и, возможно, цитологического исследования. Эффективны частое изменение положения ребенка и глубокое дыхание его. Кислородотерапия показана при одышке. Морфин и атропин противопоказаны.
Если бронхоскопия была безуспешной или сопровождалась лишь частичным улучшением состояния больного, рекомендуются постуральный дренаж и иногда лечение антибиотиками. В некоторых случаях, например, при бронхиальной астме, препараты, снимающие спазм бронхов и, возможно, кортикостероиды могут способствовать ускорению разрешения ателектаза. Рекомендуются также дыхание при перемежающемся положительном давлении, стимулирующая инспирометрия, а также вдувание воздуха во флаконы, хотя пока остается не установленным, насколько эти методы эффективны. Может потребоваться повторная бронхоскопия. Постуральный дренаж следует продолжить в домашних условиях. Лобэктомия не рекомендуется до тех пор, пока не появится угроза хронической инфекции оставшегося легкого, не будут выявлены бронхоэктазы или не разовьются общие симптомы, например стойкая потеря аппетита или истощение. Иногда происходит полное фиброзирование ателектатического участка- в этом случае нет необходимости в дальнейшем лечении.
Массивный ателектаз. Спадение одного легкого или обоих чаще происходит в результате операций, но иногда бывает обусловлено и другими причинами, например травмой, бронхиальной астмой, пневмонией, напряженным пневмотораксом, аспирацией инородных тел как твердых достаточно большого размера, способных перекрыть ствол основного бронха, так и жидкостей (вода или кровь) или параличом, например при дифтерии или полиомиелите. Массивный ателектаз обычно развивается под влиянием сочетающихся факторов: неподвижности диафрагмы и дыхательных мышц или снижении их подвижности, непроходимости бронхиального ствола и утраты кашлевого рефлекса.
Клинические проявления. В качестве послеоперационных осложнений он начинается обычно в пределах 24 ч после операции, но иногда может пройти несколько дней до появления одышки, цианоза и тахикардии. Ребенок находится в крайне возбужденном состоянии, возможны явления прострации, а дети более старшего возраста жалуются на боль в груди. Температура тела может повышаться до 39,5—40 °С.
Физикальные признаки типичны. На стороне поражения грудная клетка уплощена, снижается амплитуда ее движений, притупляется перкуторный звук, дыхание поверхностное или отсутствует, голосовое дрожание не определяется. В процесс чаще вовлекаются нижние доли. Сердце и средостение смещаются в больную сторону. Рентгенографически определяются спадение легкого, высоко расположенная диафрагма, сужение межреберных промежутков и смещение в сторону поражения структур средостения и сердца (рис. 10—15).
Рис. 10—15. Рентгенограмма грудной клетки больного астмой. Массивный ателектаз правого легкого (а) и нормализация его аэрации после удаления слизистой пробки из правого бронха первого порядка (б). Сердце и другие структуры средостения при ателектазе смещаются вправо.
Прогноз. Двустороннее массивное спадение легких обычно быстро заканчивается смертью, хотя ребенка можно спасти с помощью срочного удаления инородных масс во время бронхоскопии и искусственного дыхания. При одностороннем процессе прогноз, как правило, благоприятный.
Профилактика. Меры профилактики играют чрезвычайно важную роль. Частота случаев послеоперационного ателектаза может быть значительно уменьшена при адекватной вентиляции во время анестезии. После операции необходимо часто менять положение ребенка в кровати, своевременно удалять скопившийся секрет из полости рта и глотки- по выходе ребенка из наркоза его следует заставить дышать глубже. Не рекомендуется бинтовать туго грудную клетку и область живота.
Лечение. При двустороннем ателектазе требуется срочно аспирировать содержимое бронхов с помощью бронхоскопа, при одностороннем ребенка укладывают на здоровую сторону. При этом форсированный кашель и плач могут оказать помощь подобно тому, что происходит при вентиляции под положительным давлением. При безуспешности этих мероприятий прибегают к аспирации с помощью бронхоскопа.
Рецидивы нередки, поэтому ребенок должен находиться под постоянным наблюдением.
