Подход к оценке стойких признаков заболевания нижних дыхательных путей - заболевания органов дыхания у детей

ПОДХОД К ОЦЕНКЕ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ИЛИ СТОЙКИХ ПРИЗНАКОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ

Кашель, свистящее дыхание и стридор могут часто или длительно беспокоить большое число детей- у некоторых детей могут постоянно определяться или рецидивировать инфильтраты в легких, сопровождающиеся симптоматикой или без нее. Установить причину этих хронических проявлений бывает очень трудно, поскольку симптомы могут быть обусловлены быстрой последовательностью не связанных между собой острых инфекций дыхательных путей или одним патофизиологическим процессом. Кроме того, отсутствует достаточное число легко осуществимых специфических диагностических проб для выявления большинства хронических респираторных болезней. Требования членов семьи больного ребенка предоставить средства, быстро купирующие симптоматику, могут затруднить постановку диагноза и снизить терапевтический эффект.
Системный подход к диагностике и лечению детей с хроническими или рецидивирующими симптомами со стороны нижних дыхательных путей включает в себя: 1) определение сути процесса (проявление легко протекающего или угрожающего жизни заболевания)- 2) установление наиболее вероятного предрасполагающего патогенного механизма или предположение его- 3) выбор наиболее простого и эффективного метода лечения, который часто может быть лишь симптоматическим, терапией, направленной на обусловливающий процесс- 4) тщательную оценку эффективности лечения с тем, чтобы проверить правильность диагноза и решить вопрос о дополнительном лечении.

Оценка предъявляемых жалоб

Некоторые признаки и симптомы, на основании которых можно судить о том, угрожает заболевание дыхательных путей жизни ребенка или оно может привести к хронической инвалидизации, представлены в табл. 10—3. Если ни один из этих показателей не выявлен, то хронический респираторный процесс обычно доброкачественный. Например, у грудных детей, активных, достаточного питания и развивающихся соответственно возрасту, может появляться прерывистое шумное дыхание без изменения других физикальных или лабораторных данных. В этом случае требуется лишь симптоматическое лечение и уход.

Таблица 10—3. Признаки тяжело протекающего хронического заболевания нижних дыхательных путей у детей
Стойкое повышение температуры тела Ограничение активности Отставание в росте Недостаточное увеличение массы тела Пальцы в виде барабанных палочек
Стойкое повышение частоты дыхания и затруднение при нем Стойкое переполнение легких воздухом Выраженная гипоксемия
Выявляемые рентгенографически инфильтраты Стойкое нарушение легочной функции

Вначале как будто безобидные, но стойкие симптомы иногда могут быть предвестниками выраженного нарушения функции нижних дыхательных путей и, наоборот, у некоторых детей (например, при астме, обусловленной инфекцией) могут повторяться острые, угрожающие жизни приступы заболевания с бедной симптоматикой или без нее в межприступный период. В связи с этим необходимо проводить повторные обследования ребенка во время приступов заболевания и в период ремиссий, когда он выглядит здоровым.

Рецидивирующий или стойкий кашель. Кашель — это рефлекторный ответ со стороны нижних дыхательных путей на раздражения кашлевых рецепторов в слизистой оболочке трахеобронхиального тракта.

Таблица 10—4. Дифференциальный диагноз при рецидивирующем и стойком кашле у детей
Рецидивирующий кашель
Повышенная реактивность бронхов, в том числе при астме Дренирование из верхних дыхательных путей
Случайная аспирация (например, при глоточной дискоординации) Частые рецидивы инфекции дыхательных путей Идиопатический легочный гемосидероз
Стойкий кашель
Постинфекционная гиперчувствительность кашлевых рецепторов Астма
Астмоидный бронхит
Бронхит, трахеит, обусловленные хронической инфекцией, курением (у детей старшего возраста)
Бронхоэктазы, в том числе при муковисцидозе Синдром неподвижных ресничек Аспирация инородного тела
Частая аспирация вследствие функциональной недостаточности глотки, расщепление в области трахеи, гортани и пищевода, трахеопищеводный свищ, желудочно-пищеводный рефлюкс Коклюшный синдром
Сдавление трахеи и бронхов извне (сосудистое кольцо, новообразование, лимфатические узлы, киста легкого)
Опухоли трахеи и бронхов Туберкулез бронхов Привычный кашель Аллергический пневмонит Грибковая инфекция

К специфическим раздражениям относятся избыточная секреция, аспирация инородных масс, вдыхание частиц пыли или ядовитых газов и воспалительная реакция на воздействие инфекционного агента или аллергический процесс. Некоторые из состояний, ответственных за хронический кашель, перечислены в табл. 10—4. Обычной причиной его у детей, у которых отсутствуют другие проявления или симптомы со стороны органов дыхания, служит гиперреактивность дыхательных путей (астма).
Некоторые характерные признаки кашля, которые могут помочь в определении его этиологии, представлены в табл. 10—5. Необходимая для этого дополнительная информация может включать в себя: 1) данные анамнеза об атопических состояниях (астма, экзема, крапивница, аллергический ринит), о повышении его частоты или интенсивности в зависимости от времени года пли условий окружающей среды, а также ярко выраженных семейных случаях атопических состояний, что может свидетельствовать об аллергической этиологии- 2) симптомы мальабсорбции или семейные случаи муковисцидоза- 3) симптомы при кормлении, позволяющие заподозрить аспирацию- 4) приступ удушья, на основании которого можно предположить аспирацию инородного тела- 5) указание в анамнезе старших детей и подростков на курение.

Таблица 10—5. Характерные признаки хронического кашля и их этиологическое значение

Большой объем информации относительно этиологии хронического кашля может быть получен при физикальном обследовании ребенка. Дренаж по задней стенке глотки, сопровождающийся кашлем в ночное время, указывает на хроническое отделяемое из носоглотки.
Расширение грудной клетки вследствие избыточного накопления воздуха в легких может указывать на хроническую обструкцию дыхательных путей, что встречается при муковисцидозе или астме. Свистящее дыхание на выдохе свидетельствует о заболевании астмой или астматическим бронхитом, но может также сопровождать муковисцидоз, сосудистое кольцо, аспирацию инородного тела или гемосидероз легких. Тщательная аускультация во время форсированного выдоха может помочь выявить свистящее дыхание, не определяемое иначе и служащее единственным показателем гиперреактивности воздухоносных путей. Грубые хрипы заставляют предположить бронхоэктатическую болезнь, в том числе муковисцидоз, но могут сопутствовать острым или подострым приступам астмы. Пальцы в виде барабанных палочек встречаются у большинства лиц с бронхоэктазами, но иногда их можно видеть при заболеваниях дыхательных путей, сопровождающихся хроническим кашлем. Отклонение трахеи может указывать на аспирацию инородного тела или опухоль средостения.
Для того чтобы получить спонтанный кашель, ребенка необходимо обследовать в течение достаточного времени. Если получить его не удается, детей в возрасте 4—5 лет можно попросить покашлять. К вспомогательным приемам, стимулирующим кашлевой рефлекс, относится максимальный вдох и форсированный выдох обследуемого, повторяемые несколько раз подряд. Дети, покашливающие несколько раз в минуту с определенной последовательностью, скорее всего страдают привычным кашлем. При влажном кашле необходимо по возможности получить для исследования мокроту- большинство детей старшего возраста могут сделать это по просьбе врача. Иногда удается фиксировать небольшое количество мокроты на специальном глоточном тампоне, который быстро вводят в нижний отдел глотки, когда ребенок кашляет, выдвинув язык. Прозрачная слизистая мокрота чаще всего характерна для аллергической реакции или астматического бронхита. Непрозрачная (гнойная) мокрота может свидетельствовать об инфекции дыхательных путей, а также отражать усиленное образование клеток (эозинофилия) вследствие астматического процесса. Явно гнойная мокрота характерна для бронхоэктазов. При муковисцидозе даже гнойная мокрота редко отличается зловонностью.
Лабораторные исследования могут оказать помощь в оценке причин хронического кашля. Для изучения процесса в нижних дыхательных путях могут быть использованы только образцы мокроты, содержащие альвеолярные макрофаги. При выявлении эозинофилов в мокроте можно предположить астму, астматический бронхит или аллергическую реакцию легких, в то время как полиморфноядерные клетки свидетельствуют о возможной инфекции- эозинофилы в отделяемом из полости при отсутствии мокроты указывают на атопическое заболевание. При выявлении большого числа макрофагов следует заподозрить постинфекционную гиперчувствительность кашлевых рецепторов. Макрофаги мокроты можно окрасить специальными красителями для выявления гемосидерина в целях диагностики гемосидероза легких. У детей с упорным кашлем в течение более 6 нед. необходимо провести пробу на электролиты пота. Бактериологическое исследование может оказать помощь в диагностике, но результаты его неспецифичны, поскольку пробы могут быть загрязнены флорой, присутствующей в полости рта и зеве.
Анализ крови позволяет выявить анемию при легочном гемосидерозе, эозинофилию при астме и других аллергических реакциях со стороны легких, а также дефицит полиморфноядерных лейкоцитов или лимфоцитов при недостаточности фагоцитоза или иммунодефицитных состояниях. Инфильтраты, обнаруженные на рентгенограммах грудной клетки больного, предъявляющего жалобы на хронический кашель, могут свидетельствовать о муковисцидозе, бронхоэктазии, инородном теле, аллергическом пневмоните или туберкулезе. При подозрении на астму пробное применение препаратов, купирующих бронхоспазм, может помочь в диагностике. После первичной оценки, особенно если характер кашля не изменился после проведенного лечения, может потребоваться проведение более специфических диагностических методов, в том числе иммунологических или аллергологических, рентгенографии придаточных пазух носа, пищевода, специальных микробиологических методов, изучения морфологии и функции реснитчатого эпителия и бронхоскопии иногда с бронхографией.
Рецидивирующее или стойкое свистящее дыхание. Свистящее дыхание у детей встречается нередко и вызывает особое беспокойство в связи с наступающими признаками непроходимости нижних дыхательных путей при ряде заболеваний. Она может развиться в любом участке от нижнего отдела трахеи до мелких бронхов или крупных бронхиол. У детей в возрасте до 2—3 лет отмечается особая склонность к появлению свистящего дыхания, поскольку бронхоспазм, отек слизистой оболочки и скопление секрета оказывают относительно более выраженное обструктивное действие из-за меньшего диаметра у них дыхательных путей. По мере роста ребенка этот вид дыхания становится более редким или более грозным признаком. Отдельные эпизоды его, например при бронхиолите, встречаются часто, но если они повторяются или продолжаются в течение более 4 нед, следует думать о другой причине его (табл. 10—6). В большинстве случаев свистящее дыхание у детей, рецидивирующее или стойко удерживающееся в течение некоторого времени, может быть связано с гиперреактивными заболеваниями дыхательных путей.

Таблица 10—6. Причины рецидивирующего или стойкого свистящего дыхания у детей
Гиперреактивные заболевания дыхательных путей Астма
Астма при физической нагрузке
Астма, обусловленная лечением салицилатами и полипами носа Астматический бронхит Другие реакции гиперчувствительности: аллергический пневмонит тропическая эозинофилия
миграция во внутренних органах личинок гельминтов аллергический аспергиллез Аспирация
Инородное тело
Пища, слюна, желудочное содержимое Ларинготрахеопнщеводная щель Трахеопищеводный Н-образный свищ
Функциональная недостаточность глотки или нервно-мышечная слабость Муковисцидоз
Синдром неподвижных ресничек Сердечная недостаточность Облитерирующий бронхиолит Сдавление дыхательных путей извне Сосудистое кольцо Увеличение лимфатических узлов Опухоль средостения Кисты легкого Трахеобронхомаляция Опухоли бронхов Желудочно-пищеводный рефлюкс Гемосидероз легких
Последствия бронхолегочной дисплазии

Довольно часто рецидивирующее или стойкое свистящее дыхание, начинающееся у ребенка сразу после рождения или вскоре после него, указывает на целый ряд возможных причин, в том числе врожденные структурные аномалии дыхательных путей. Сопутствующее муковисцидозу, оно наиболее характерно для детей первого года жизни. Внезапное появление его у прежде здорового ребенка должно вызвать подозрение на аспирацию инородного тела.
Для уточнения анамнеза болезни у ребенка с эпизодически появляющимся свистящим дыханием может потребоваться повторное обследование, направленное на оценку движения воздуха, адекватности вентиляции и признаков хронического заболевания легких, например фиксированного расширения грудной клетки воздухом, усиливающейся недостаточности дыхания и степени выраженности барабанных палочек. Последние указывают на хроническую легочную инфекцию и редко бывают выражены при неосложненной бронхиальной астме. При смещении трахеи вследствие давления средостения следует думать об аспирации инородного тела. Очень важно исключить роль сердечной недостаточности. Аллергический ринит, крапивница, экзема или проявления обычного ихтиоза указывают на астму или астматический бронхит. Необходимо обследовать полость носа для выявления полипов, которые могут быть как при аллергических состояниях, так и при муковисцидозе.
Эозинофилы в мокроте, повышение уровня IgE в сыворотке и реакция на бронходилататоры оказывают большую помощь при диагностике аллергических состояний.
Часто рецидивирующий или стойкий стридор. Стридор — это грубый среднего тона звук, появляющийся на вдохе при обструкции гортани или трахеи. Он часто сопровождается крупозным кашлем и осиплостью голоса и, как правило, наблюдается при крупе- инородные тела и травма также могут вызвать острый стридор. Однако у очень небольшого числа детей он развивается с первых дней или недель жизни (табл. 10—7). В большинстве случаев врожденных аномалий крупных дыхательных путей симптоматика появляется вскоре после рождения ребенка. Усиление его при положении ребенка лежа на спине свидетельствует о возможной ларинго- или трахеомаляции. Сопутствующая осиплость голоса или афония заставляет думать о поражении голосовых связок.

Физикальный осмотр обычно не дает результатов, хотя следует учесть интенсивность проявлений стридора в зависимости от положения больного. Рентгенография гортани и трахеи в переднезадней или боковой проекции позволяет выявить очаговые сужения воздушного резервуара или наружное сдавление трахеобронхиального тракта. Иногда удается выявить специфические поражения типа ларингоцеле, особенно с помощью томографии. Однако с целью диагностики в большинстве случаев требуется прямое наблюдение. Адекватные изображения гортани четче получаются, если прибегают к помощи фиброоптического бронхоскопа, введенного в глотку.
Рецидивирующие или стойкие инфильтраты в легких. Инфильтраты при острой пневмонии рентгенографически разрешаются, как правило, в течение 1—3 нед. Однако у значительного числа детей, в частности грудного возраста, они не исчезают в течение 4 нед. Температура тела у них может быть в пределах нормы или держаться на субфебрильном уровне, со стороны дыхательных путей может отмечаться большое разнообразие признаков и симптомов. Установление причины стойких инфильтратов часто требует значительных усилий и опыта. Рецидивирующие инфильтраты также представляют собой сложную задачу в плане диагностики (табл. 10—8).

Таблица 10—8. Заболевания, сопровождающиеся рецидивирующими или стойкими инфильтратами в легких у детей после периода новорожденности
Рецидивирующие или мигрирующие инфильтраты Астма 1
Хроническая аспирация 1 Гиперреактивный пневмонит Гемосидероз легких 1 Инородное тело
Состояние иммунодефицита, нарушение процесса фагоцитоза 1 Серповидно-клеточная анемия Муковисцидоз 1 Стойкие инфильтраты
Врожденная инфекция 1 Цитомегаловирусная Краснуха Сифилис Приобретенные инфекции Цитомегаловирусная 1 Туберкулезная 1 Хламидиальная1 Другими вирусами 1 Микоплазменная, уреаплазменная 1 Коклюшная 1 Грибковая Пневмоцистная 1
Неадекватно леченная бактериальная Врожденные аномалии Легочные кисты 1 Секвестрация легких Стеноз бронха Сосудистое кольцо
Врожденные пороки сердца с большим шунтом слева направо Аспирация
Функциональная недостаточность глотки (например, при расщеплении неба) 1
Ларинготрахеопищеводная щель 1 Трахеопищеводный свищ 1 Желудочно-пищеводный рефлюкс 1 Инородное тело Аспирация жиров Иммунодефицитное состояние, нарушение процесса фагоцитоза
Гуморальный, клеточный, комбинированные иммунодефицитные состояния 1
Хронический гранулематоз и связанное с ней нарушение процесса
фагоцитоза 1
Дефицит комплемента 1
Гиперчувствительность
Легочный гемосидероз (связанный с приемом коровьего молока
и др.) 1
Астма
Гиперреактивный пневмонит (аллергический альвеолит) Муковисцидоз 1
Синдром неподвижных ресничек (Картагенера), дефект бронхиального хряща, синдром правой средней доли, другие бронхоэктазы Саркоидоз
Опухоли (первичные, метастатические)
Интерстициальный пневмонит и фиброз 1

Обычный (Хаммена — Рича)
Десквамативный Белковая дистрофия легких Легочная лимфангиэктазия* Дефицит a1-антитринсина
Лекарственные и радиационные воспаление и фиброз Коллагенозы
Эозинофильная пневмония
Миграция личинок гельминтов во внутренних органах
Гистоцитоз
Лейкоз

Состояния у детей раннего возраста, часто сопровождающиеся хроническими инфильтратами в легких.

Симптомы, характерные для хронических существующих легочных инфильтратов, в течение первых нескольких недель жизни ребенка (но не относящиеся к респираторному дистресс-синдрому новорожденных), свидетельствует о внутриутробной инфекции или инфицировании во время прохождения через родовые пути. Раннее появление инфильтратов может быть связано и с муковисцидозом или врожденными аномалиями, которые могут обусловить аспирацию или непроходимость дыхательных путей. Повторные инфильтраты, свистящее дыхание или кашель могут служить проявлением астмы даже у ребенка первого года жизни.
К одним из редких, но характерных синдромов у ребенка первого года жизни относится рецидивирование легочных инфильтратов, обусловленное гемосидерозом легких вследствие повышенной чувствительности к коровьему молоку. Дети, в анамнезе которых есть указание на бронхолегочную дисплазию, часто страдают от повторных приступов нарушения дыхания, сопровождающихся свистящим дыханием и образованием новых инфильтратов. Рецидивирующее течение пневмонии у ребенка с частыми воспалениями среднего уха, назофарингитом, воспалением лимфатических узлов или кожными проявлениями может указывать на иммунодефицитные состояния, дефицит комплемента или нарушение процессов фагоцитоза. Упоминание о пароксизмах кашля у ребенка грудного возраста может вызвать подозрение на коклюш или муковисцидоз. Стойкие инфильтраты, особенно с уменьшением легочного объема, у детей раннего возраста могут быть проявлением аспирации инородного тела.
Необходимо провести тщательное обследование грудной клетки. Признаки переполнения легких воздухом могут свидетельствовать о муковисцидозе или об астме. «Молчащие легкие» при выявлении инфильтратов заставляют думать о белковой дистрофии легких, инфекции пневмоцистами, десквамативном интерстициальном пневмоните или опухоли. Следует тщательно проконтролировать рост ребенка с тем, чтобы установить, оказывает ли легочный процесс общее действие на организм, что может быть отражением тяжести течения процесса, например при муковисцидозе или белковой дистрофии. Катаракта, ретинопатия или микроцефалия могут указывать на одну из внутриутробных инфекций.

Хронический ринит может быть обусловлен атоническими болезнями, непереносимостью коровьего молока, муковисцидозом или врожденным сифилисом. Отсутствие миндалин или шейных лимфатических узлов может быть показателем комбинированного иммунодефицитного состояния.
Диагностическое обследование следует проводить избирательно, основываясь на данных, полученных при сборе анамнеза и осмотре, а также при учете состояний, перечисленных в табл. 10—7. Может оказать помощь цитологическое исследование бронхиального секрета. У больных, резистентных к лечению антибиотиками, аспирация с помощью иглы содержимого из пораженной области может помочь выявить патогенные микроорганизмы. Бронхография, как правило, имеет наибольшую ценность в диагностике поддающихся хирургическому лечению очаговых бронхоэктазов- к ней не следует прибегать в повседневной практике при хронических легочных инфильтратах. Бронхоскопия показана для выявления инородных тел, врожденных или приобретенных аномалий трахеобронхиальных путей и обструкции бронха опухолями. При неэффективности использованных методов диагностики в некоторых случаях может оказать помощь биопсия легкого.

Оптимальные консервативные и хирургические методы лечения больных с хроническими инфильтратами легких часто зависят от нозологической формы. Однако хронические состояния, обусловливающие образование инфильтратов, могут разрешаться и спонтанно, например длительная тяжело протекающая вирусная инфекция у грудных детей- в этих случаях симптоматическое лечение может поддерживать функцию легких на достаточном уровне до тех пор, пока не наступит спонтанное улучшение состояния. Вспомогательные мероприятия включают в себя ингаляцию и физикальные методы лечения, способствующие удалению избытка секрета, лечение антибиотиками, воздействующими на вторичную микрофлору, вдыхание кислорода при гипоксемии и полноценное питание. С помощью симптоматических или специфических методов можно в конечном итоге добиться поддержания легочной функции на уровне нормы, несмотря на тяжелое заболевание легких у ребенка грудного возраста, поскольку легкие маленьких детей обладают высоким восстановительным потенциалом.