Гидроторакс, гемоторакс, хилоторакс - заболевания органов дыхания у детей
ГИДРОТОРАКС И ГЕМОТОРАКС
При гидротораксе в полости плевры скапливается невоспалительная жидкость, отличающаяся более низкой относительной плотностью (1015), чем серозно-фибринозный экссудат. В ней содержится меньшее количество белка и клеток и обычно она связана с накоплением жидкости в других участках, например в перитонеальной полости и подкожной клетчатке. Гидроторакс чаще сопровождает заболевания сердца или почек, иногда он может быть проявлением выраженных отеков алиментарного происхождения и редко развивается при сдавлении вен опухолью, увеличенными лимфатическими узлами или спаечным процессом. Как правило, он бывает двусторонним при заболевании почек и алиментарном отеке и, возможно, при заболевании миокарда, хотя в последнем случае он может быть правосторонним или более право-, чем левосторонним. Физикальные признаки сходны с описанными при серозно-фибринозном плеврите. Однако в отличие от последнего граница притупления перкуторного звука быстрее смещается при изменении положения больного. Лечение должно быть направлено на коррекцию первичных нарушений- может потребоваться отсасывание жидкости.
Массивное кровотечение в плевральную полость может быть результатом разрушения стенки кровеносного сосуда при туберкулезе и эмпиеме, по оно редко встречается у детей. Иногда оно служит признаком опухоли грудной полости или дискразии крови и может сопровождать травму грудной клетки. Разрыв аневризмы не характерен для детей. Кровотечение в плевральную полость на фоне пневмоторакса называют гемопневмотораксом. Диагностировать гемоторакс можно только с помощью торакоцентеза. В любом случае следует приложить все усилия, чтобы установить и устранить причину его. При выраженном кровотечении может потребоваться хирургическое вмешательство, а при большой кровопотере переливание крови. Недостаточное удаление крови при обширном гемотораксе может привести к значительному спаечному процессу в результате отложения и организации фибрина. В дальнейшем это может потребовать проведения декортикации.
ХИЛОТОРАКС
В результате попадания желчи из грудного протока в плевральную полость развивается хилоторакс. Частота его увеличилась, поскольку операции на сердце стали производить по поводу
более сложных врожденных пороков- в настоящее время около 50% его относятся к операционным осложнениям и связаны с разрывом грудного протока. В большинстве остальных случаев хилоторакс связан с травмой грудной клетки или первичными и метастатическими злокачественными опухолями в ней, когда проток сдавливается ею или увеличенными лимфатическими узлами. Известны и другие причины, к которым относятся лимфангиоматоз, рестриктивные болезни легких, тромбоз протока или подключичной вены и врожденные аномалии системы лимфатических протоков. У некоторых больных не удается выявить специфической этиологии заболевания. Хилоторакс редко бывает двусторонним, чаще он левосторонний.
Симптомы и признаки аналогичны наблюдаемым при гидротораксе. Диагноз устанавливают с помощью торакоцентеза (хилозный выпот). По внешнему виду получаемая жидкость напоминает молоко и содержит жир, белок, лимфоциты и другие компоненты лимфы. У новорожденных, еще не получавших кормления, она может быть прозрачной. Сообщалось, что иногда при серозном выпоте псевдохилозный характер жидкости обусловлен, вероятно, появлением жировой субстанции, образующейся в результате дегенеративных изменений самой жидкости, а не примесью в ней лимфы. Характер жидкости можно определить, если встряхивать ее после смешивания с щелочью или эфиром- жидкость, в которой содержится лимфа, отличается тенденцией к просветлению. К более точным пробам относится количественное определение в ней триглицеридов (их уровень повышен в холиозной жидкости) и холестерола (уровень которого может быть повышен при хроническом серозном выпоте).
Более 50% детей в возрасте до 1 года выздоравливают спонтанно. Иногда требуется повторная аспирация содержимого для уменьшения симптомов сдавления. Однако лимфа быстро накапливается, ц повторный торакоцентез может обусловить значительное выведение калорий и белка и большого числа лимфоцитов. Сообщалось о том, что у детей после повторного торакоцентеза по поводу хилоторакса развивалось иммунодефицитное состояние, в том числе гипогаммаглобулинемия и изменение реакции клеточного иммунитета. Внутривенное введение плеврального содержимого с целью предотвратить эти осложнения технически затруднено и опасно- эффект его сомнителен.
Лечение в большинстве случаев следует начинать с короткого периода наблюдения за больным, находящимся на диете с низким содержанием жира (или триглицеридов со средней длиной цепи) и высоким содержанием белка. Большинству из них показан постельный режим, ограничение потребления соли, мочегонные средства и препараты наперстянки. Общий калораж продуктов питания должен превышать возрастные нормы, а суточная доза витаминов должна быть увеличена в несколько раз, особенно жирорастворимых А и D. Если жидкость продолжает накапливаться спустя 1—2 нед, может быть показано более решительное вмешательство с попыткой установить участок повреждения грудного протока и перевязать его. Неоднократно сообщалось об успешной перевязке его при нетравматическом хилотораксе.
