Пневмонии, вызванные грамотрицательными микроорганизмами - заболевания органов дыхания у детей
В небольшом проценте случаев пневмонии у грудных детей и детей раннего возраста обусловлены грамотрицательными микроорганизмами. Однако их число в последние годы увеличилось, возможно, вследствие широкого применения антибиотиков, загрязнения медицинского оборудования, более частого применения иммунодепрессантов с целью лечения злокачественных заболеваний и повышения уровня выживаемости детей, страдающих такими хроническими заболеваниями, как муковисцидоз. Возбудителями чаще всего служат гемофильная палочка типа В, клебсиелла и синегнойная палочка. Частота случаев заболевания и смертельного исхода довольно высока, что связано с патогенностью микроорганизмов и изменением устойчивости организма ребенка (см. главу 9).
Пневмония, вызванная гемофильной палочкой. У грудных детей и детей раннего возраста гемофильная палочка типа В служит частой причиной тяжело протекающего заболевания. Инфекция носоглотки почти всегда предшествует клиническим проявлениям местных процессов, например отита, эпиглоттита, пневмонии и менингита.
Обычно развивается долевая пневмония, но иногда в процесс могут быть вовлечены две доли и более. Были описаны случаи диссеминированного заболевания легких и бронхопневмонии. Мальчики заболевают несколько чаще. При патоморфологическом исследовании можно видеть полиморфноядерную или лимфоцитарную воспалительную реакцию ткани с выраженной деструкцией эпителия мелких дыхательных путей, воспаление межуточной ткани и выраженный, часто геморрагический, отек.
Несмотря на то что заболевание клинически трудно отличить от пневмококковой пневмонии, оно чаще всего начинается постепенно и течет длительно, более нескольких недель. Многие больные к моменту установления диагноза уже получают лечение по поводу среднего отита. Для лечения больных пневмонией, вызванной гемофильной палочкой, рекомендуют левомицетии и ампициллин (см. далее), однако, как правило, клинический эффект отмечается и прн лечении пенициллином G, что не исключает диагноз. Почти всегда больного беспокоит кашель, который может быть без мокроты, у него повышается температура тела и учащается дыхание с раздуванием крыльев носа и втяжениями податливых участков грудной клетки. При перкуссии может отмечаться ограниченное притупление звука, прослушиваются крепитирующие хрипы и бронхиальное дыхание- у грудных детей на рентгенограмме грудной клетки часто выявляют эмпиему.
Диагноз устанавливают на основании выделения микроорганизмов из крови, особенно у грудных детей, или из плевральной жидкости, аспирата легкого и смывов, полученных при бронхоскопии. Обычно выявляют умеренно выраженный лейкоцитоз с относительной лимфопенией. В ранней диагностике может помочь метод встречного иммуноэлектрофореза содержимого трахеи, крови, мочи и плевральной жидкости. При ателектазе необходимо провести бронхоскопию для исключения инородного тела.
Осложнения развиваются часто, особенно у грудных детей, и проявляются в виде бактериемии, перикардита, целлюлита, эмпиемы, менингита и пиоартроза.
Лечение то же, что при пневмококковой и стафилококковой пневмониях. При подозрении на то, что возбудителем служит гемофильная палочка препаратом выбора служит левомицетин в суточной дозе 100 мг/кг до выяснения способности микроорганизма продуцировать пенициллиназу- при определении чувствительности штамма следует начать лечение ампициллином (200 мг/кг в сутки). Тот и другой антибиотик вводят внутривенно в условиях стационара. При развитии эмпиемы и пиоартроза накладывают дренаж. Если первичная реакция на лечение достаточно выражена, можно перейти к приему антибиотика внутрь вплоть до окончания курса лечения (10—14 дней). Через 2— 4 нед. необходимо провести рентгенографическое исследование для подтверждения полного разрешения процесса.
Пневмония, вызванная палочкой Фридлендера. Этот микроорганизм находят в дыхательных путях и желудочно-кишечном тракте приблизительно у 5% здоровых лиц. Известно, что он вызывает пневмонию у лиц ослабленных и со сниженными иммунными реакциями и часто обусловливает вторичную легочную инфекцию при хронической бронхоэктатической болезни, гриппе или туберкулезе. У грудных детей и детей раннего возраста этот вид инфекции встречается редко- она может иногда встречаться при эпидемиях в детских учреждениях или спорадически у новорожденных. Во время эпидемий многие дети становятся носителями микроорганизма на слизистой оболочке носоглотки без признаков клинического заболевания- лишь иногда у ребенка может развиться тяжелое заболевание. Загрязненные вещи, в том числе предметы ухода и аппараты для увлажнения воздуха, служат первичным источником внутрибольничной инфекции.
Рис. 10—10. Рентгенограмма грудной клетки ребенка в возрасте 8 мес, больного фридлендеровской пневмонией.
В клинику ребенок был госпитализирован по поводу кашля, высокой температуры тела и одышки. На рентгенограмме можно видеть уплотнения в легких с характерным выбуханием щели (а, б). В течение 48 ч болезни появились множественные грыжевые выпячивания легочной ткани и абсцессы (в). Выздоровление наступило после лечения канамицином.
Этот вид пневмонии может быть клинически трудно отличим от других пневмоний. При эпидемиях в детских учреждениях начальными симптомами могут быть диарея и рвота- затруднение дыхания часто начинается внезапно. Заболевание иногда принимает молниеносное течение с появлением обильного густого гнойного секрета и образованием легочных абсцессов и полостей. Выявление на рентгенограмме уплотненной доли с выбуханием междолевой щели позволяет предположить диагноз (рис. 10—10). Как правило, присоединяются осложнения в виде бактериемии, эмпиемы и остаточных процессов в паренхиме легкого. Погибают около 50% больных при спорадических случаях заболевания, в периоды эпидемий уровень смертности значительно ниже.
Диагноз устанавливают на основании выделения микроорганизмов из гнойного содержимого трахеи, крови или легочного аспирата. Поддерживающее лечение то же, что и при других инфекционных пневмониях- при эмпиеме или абсцессе может потребоваться дренаж полости. Препаратом выбора служит канамицин в суточной дозе 15—20 мг/кг, который вводят внутримышечно каждые 8 ч в течение 10—14 дней, однако при выявлении
устойчивости к нему возбудителя в начале лечения может быть использован гентамицин. У детей более старших возрастных групп и у взрослых эффективны антибиотики из группы цефалоспоринов.
Пневмония, вызванная синегнойной палочкой. Синегнойная палочка вызывает тяжело протекающую, прогрессирующую, обычно заканчивающуюся смертью, некротизирующую бронхопневмонию. Она в редких случаях представляет собой первичную инфекцию легких, но, как правило, встречается при хронических, снижающих сопротивляемость организма, заболеваниях, например при муковисцидозе и злокачественных новообразованиях- нарушении иммунологических функций- длительном лечении антибиотиками и у недоношенных детей при контакте их с загрязненным оборудованием. Для муковисцидоза нехарактерно быстрое течение процесса. Наибольший эффект получают при лечении только тикарциллином или в сочетании его с аминогликозидами.
