Болезни уха - заболевания органов дыхания у детей
Болезни уха относятся к наиболее частым болезненным состоянием детского возраста. Умение распознать их, знание наиболее эффективных методов лечения и достаточная квалификация медицинского персонала обеспечивают предупреждение осложнений.
Признаки и симптомы. Болезни уха и височной кости сопровождаются следующими основными признаками и симптомами.
О т а л г и я чаще всего связана с воспалительным процессом в наружном и среднем ухе, но может быть обусловлена процессом в области сочленения височной кости и нижней челюсти, глотки или зубе. У детей грудного возраста единственным признаком может быть потягивание за ухо или общая раздражительность, особенно на фоне повышенной температуры тела. Гнойные выделения из уха (оторея) относятся к признакам воспаления наружного или среднего уха с перфорацией барабанной перепонки или того и другого. Кровянистые выделения могут быть вызваны острым или хроническим воспалительным процессом, травмой, опухолью или дискразией крови. Прозрачные выделения свидетельствуют о перфорации барабанной перепонки с серозным выпотом в полость среднего уха или о вытекании спинномозговой жидкости через дефект в наружном слуховом канале или барабанную перепонку.
Слух снижается в результате процесса в наружном и среднем (нарушение костной проводимости звука) или внутреннем ухе, задних отделах улитки или центральном слуховом пути (нейросенсорная тугоухость). Отек тканей вокруг ушной раковины чаще всего связан с воспалительным процессом (например, при наружном отите, перихондрите или мастоидите), травмой (гематома) и иногда неоплазмой.
Дети редко жалуются на головокружение. Чаще всего его причиной служит воспаление участка слуховая труба — сосцевидный отросток, но может быть обусловлено лабиринтитом, перилимфатической фистулой между внутренним и средним ухом в результате врожденного дефекта, травмой или холестеатомой, воспалением вестибулярных нейронов- оно может быть проявлением пароксизмального головокружения, связанного с переменой положения тела в пространстве. Головокружение может беспокоить ребенка при болезни Меньера или заболеваниях ЦНС. Дети более старшего возраста жалуются на чувство вращения, в то время как у детей младшего возраста неспособность удерживать тело в состоянии равновесия проявляется только тем, что они становятся неуклюжими, спотыкаются и падают. Однонаправленный, горизонтальный или скачущий нистагм, обычно связанный с головокружением, свидетельствует о заинтересованности вестибулярного аппарата. Как правило, дети жалуются на шум в ушах, хотя они редко могут описать его. Особенно часто он встречается при евстахеите и среднем отите или нейросенсорной тугоухости.
Паралич лицевого нерва — не частое, но устрашающее осложнение как для ребенка, так и для родителей. Если он связан с заболеванием височной кости, то чаще всего проявляется как осложнение после острого или хронического среднего отита, иногда бывает идиопатическим (симптом Белла) или обусловлен переломом височной кости, опухолью или герпетической инфекцией уха. К другим признакам и симптомам относятся аллергические болезни верхних дыхательных путей, обусловленные средним отитом.
Методы диагностики. Соответствующее обследование ребенка, особенно областей головы и шеи, помогает выявить определенные состояния, предрасполагающие к развитию заболевания уха или связанные с ними. Выражение лица ребенка и характер речи могут быть важным показателем возможной патологии. Разнообразные черепно-лицевые аномалии, например при синдроме, описанном Treacher-Collins, и трисомии по 21-й паре хромосом (синдром Дауна), связаны с заболеванием уха. Дыхание через рот и снижение дыхательной функции носа могут свидетельствовать об обструкции полости или задних отделов носа, в то время как повышенная функция носа служит признаком небно-глоточной недостаточности. При обследовании можно выявить расщепление твердого неба или подслизистой оболочки (оба дефекта относятся к предрасполагающим факторам развития серозного среднего отита у грудных детей). Чаще заболевания среднего уха встречаются при расщеплении язычка. У ребенка может быть диагностирован воспалительный процесс с секретом в задних отделах носа и глотке. Полипоз, выраженное искривление носовой перегородки или опухоль в носоглоточной области также могут быть связаны с воспалением полости среднего уха.
Осмотр уха — решающий этап в общей оценке состояния больного ребенка. В первую очередь следует осмотреть ушную раковину и наружный слуховой проход, что помогает проведению дифференциального диагноза или в решении вопроса о возможных осложнениях. Например, экзематозный наружный отит может быть обязан среднему отиту, сопровождающемуся выделениями из уха, а воспаление в области позади ушной раковины может свидетельствовать о периостите или подпериостальном абсцессе, распространяющемся из воздухоносных ячеек сосцевидного отростка.
Следующий этап — исследование с помощью отоскопа — представляет собой наиболее важную часть осмотра. Однако для того чтобы можно было четко видеть наружный слуховой канал и барабанную перепонку, прежде всего необходимо удалить ушную серу. Это можно сделать с помощью отоскопа с хирургической головкой, проволочной петли, тупой кюретки для удаления ушной серы или путем осторожного промывания канала теплой водой. У новорожденных он заполнен сыровидной смазкой, исчезающей вскоре после рождения.
Правильно оценить состояние барабанной перепонки и ее подвижность можно с помощью пневматического отоскопа. Отраженный свет имеет ограниченные возможности. В норме барабанная перепонка должна находиться в нейтральном положении. Выбухание ее может быть обусловлено повышением давления в полости среднего уха, выпотом в нее или тем и другим. В этом случае она мешает рассмотреть рукоятку молоточка и короткий отросток. Втяжение барабанной перепонки происходит обычно при снижении давления в полости среднего уха, но может быть и результатом перенесенного ранее заболевания, приведшего к фиксации слуховых косточек и связок. При втяжении ее короткий отросток молоточка выступает, а длинный виден в глубине.
В норме барабанная перепонка отличается матовым цветом. Голубой или желтый оттенок ее обычно указывает на выпот в полости среднего уха. Красный цвет не обязательно обусловлен патологическим процессом, поскольку ее кровеносные сосуды могут переполняться кровью при плаче, чиханье или сморкании. В норме она прозрачна и через нее легко видны сустав между наковальней и стременем, выступ, круглое окно, пиша и зачастую барабанная струна. При медиальной локализации выпота в полости среднего уха можно определить уровни воздуха и жидкости или воздушные пузырьки, смешанные с жидкостью. Невозможность осмотреть структуры полости свидетельствует о помутнении перепонки в результате ее утолщения и выпота в полость среднего уха. Об изменении давления в ней можно судить но изменению подвижности барабанной перепонки, определяемой с помощью положительного и отрицательного давления, создаваемого в наружном слуховом канале с помощью пневматического отоскопа. Жидкость или изменение давления (положительное или отрицательное) могут привести к значительному ограничению подвижности барабанной перепонки- последняя теряется полностью, если полость и сосцевидный отросток целиком заполнены жидкостью.
С помощью аспирации содержимого из полости среднего уха определяют присутствие в ней выпота и его характер. Диагностический тимпаноцентез осуществляется путем прокола нижнего сегмента иглой 18-го калибра, соединенной со шприцем. До начала процедуры слуховой канал должен быть очищен и обработан спиртом. При исследовании культуры микроорганизмов можно установить, относятся они к флоре, загрязняющей наружный слуховой канал или к патогенным микроорганизмам полости среднего уха.
Тимпанометрия с помощью электроакустического импедансного моста может помочь при выявлении выпота в полости среднего уха, нарушения подвижности или фиксации слуховых косточек, а также другой патологии, которую невозможно установить с помощью отоскопа. К ней целесообразно прибегать и в тех случаях, если установленный при отоскопии диагноз сомнителен или затруднен, а также для определения среднего отита с выпотом. С помощью аудиометрии измеряют слух. Обычно у детей в возрасте старше 2—3 лет проводят поведенческую аудиометрию, представляющую собой субъективный метод оценки- у грудных детей или у детей, у которых трудно провести это обследование, проводят объективную аудиометрию с учетом реакции слуховых отделов ствола мозга или акустического рефлекса, полученного с помощью электроакустического импедансного моста (см. раздел 2.77). Часто в диагностике помогает рентгенографическая оценка состояния полости уха и височной кости. При нарушении целостности барабанной перепонки (в результате перфорации или введения тимпаностомической трубки) оценивают вентилирующую функцию слуховой трубы путем определения давления проходящего через нее воздуха. Функцию лабиринтов определяют у детей с вестибулярными нарушениями.
