Болезни органов дыхания - заболевания органов дыхания у детей
Видео: Иммунитет органов дыхания с помощью прибора Biomedis Android
Особенности заболеваний органов дыхания у детей связаны с некоторыми непостоянными факторами: возрастом, полом, сезонностью, географическими, социально-экономическими условиями и расовой принадлежностью. Внутриутробное присоединение вирусной инфекции, например цитомегаловирусной, может привести к пневмонии у новорожденного- заражение дыхательных путей плода цитомегаловирусом, уреаплазмой или хламидиями может произойти во время прохождения его через родовые пути- сразу после рождения ребенок может заразиться туберкулезом, проявляющимся через несколько недель жизни в виде тяжело протекающего пневмонита. Незрелость легких и определенные состояния, связанные с перитонеальным периодом, предрасполагают к развитию болезни гиалиновых мембран. Дефицит специфических антител к вирусам после периода новорожденности приводит к учащению случаев инфекции дыхательных путей (пик частоты отмечается у детей в возрасте около 1 года). Пневмония у детей первых 3—4 лет жизни редко связана с микоплазменной инфекцией, а у детей раннего возраста почти не встречается долевая пневмококковая пневмония. Следующий пик заболеваемости отмечается в первые 2—3 года пребывания в школе вследствие повышенного контакта с респираторными инфекциями, против которых у детей еще не успевает развиться специфический иммунитет.
Анатомическое распределение болезней дыхательных путей может меняться с возрастом. В-Гемолитический стрептококк группы А обычно локализуется в области носоглотки у детей раннего возраста и в области миндалин и нижних отделов глотки у детей более старшего возраста. Относительно короткая и открытая слуховая труба у новорожденных и детей раннего возраста дает возможность микроорганизмам легко поступать из глотки в полость среднего уха, обусловливая развитие среднего отита. Небольшие размеры просвета бронхов и бронхиол у детей первых 2 лет жизни предрасполагают к развитию бронхиолита, вызванного респираторными синцитиальными и другими вирусами. Аспирационная верхнедолевая пневмония чаще всего развивается в течение 1-го года жизни, так как во время кормления грудью и после него ребенок, как правило, остается в положении лежа- в дальнейшем аспирация в большинстве случаев происходит в то время, когда ребенок находится в вертикальном положении, в результате чего в процесс вовлекается правая нижняя доля легкого.
Различия в частоте случаев пли тяжести течения заболевания дыхательных путей у детей разного пола невелики. В возрасте до 6 лет инфекция нижних дыхательных путей несколько чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, в дальнейшем это различие отсутствует. Неинфекционные болезни легких в детском возрасте не зависят от пола, за исключением некоторых редко встречающихся связанных с полом рецессивных нарушении, например хронического гранулематоза и тяжелых форм иммуно-дефицитного состояния.
Сезонные колебания играют важную роль в заболеваемости детей респираторными инфекциями и бронхиальной астмой. Обычно эпидемии респираторных вирусных болезней вспыхивают в зимние и весенние месяцы. Однако микоплазменная инфекция чаще всего встречается осенью и ранней зимой. При астме симптоматика, обусловленная воздействием на организм пыльцы растений, появляется чаще весной, летом или ранней осенью- симптомы, обусловленные воздействием домашней пыли и плесени, появляются обычно у детей, остающихся в холодное время года в помещениях. Астма, связанная с инфекционными агентами, также чаще проявляется в холодное время года.
В заболеваемости определенными грибковыми инфекциями дыхательных путей, например кокцидиоидомикозом и гистоплазмозом, отмечается четкое географическое распределение (в США), однако обычная вирусная, микоплазменная и бактериальная инфекции почти не зависят от этого фактора. Кроме того, регионы с высоким уровнем загрязнения воздуха предрасполагают к повышению частоты инфекций дыхательных путей и уровня заболеваемости астмой, а высокая гипоксемия и легочное сердце могут способствовать более раннему проявлению или тяжелому течению хронического легочного процесса, например муковисцидоза.
Муковисцидозом чаще заболевают лица кавказского происхождения, особенно проживающие в центральной и северной частях Европы- в США уровень заболеваемости лиц негроидной расы составляет примерно 10% от уровня заболеваемости лиц европеоидной расы. Инфекционные болезни и инфаркты легких при серповидно-клеточной анемии встречаются почти исключительно у лиц негроидной расы.
ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Острая дыхательная недостаточность может быть определена как результат развития гиперкапнии в период острого заболевания.
Этиология. Нередко это состояние возникает при нетяжело протекающей хронической болезни легких на фоне неизмененного Расо2. При соответствующем остром заболевании, например гриппа, у больного может быстро ухудшиться состояние и развивается гиперкапния. У здорового до этого ребенка острая дыхательная недостаточность может быть результатом заболевания пневмонией, эпиглоттита или другой причины, обусловившей обструкцию верхних дыхательных путей, и усугубить астматический статус, аспирацию (в том числе при утоплении) и некоторые отравления. У больных муковисцидозом или тяжелой формой сколиоза она нередко наступает в результате хирургического вмешательства. При острых заболеваниях ЦНС, протекающих с дыхательной недостаточностью, может нарушаться центральный контроль за дыханием, а тяжелое течение болезни мышечной системы и аномалии грудной клетки могут закончиться ею вследствие неполноценной альвеолярной вентиляции. Иногда врожденные пороки сердца с большим праволевым шунтом приводят к дыхательной недостаточности при перфузии легких, слишком низкой для того, чтобы происходило адекватное выделение углекислого газа.
Клинические проявления. Больной цианотичен и страдает сильной одышкой, в процесс дыхания включаются дополнительные дыхательные мышцы. Большинство больных принимают положение сидя или наклонившись для того, чтобы обеспечить большее число рычагов для дополнительных дыхательных мышц и облегчить движение диафрагмы. Проявляется симптоматика основного заболевания. Гиперкапния может привести к угнетению функции ЦНС с нарушением сознания и психики. Уровень Расо2 выше 40 мм рт. ст. заставляет предположить развитие острой дыхательной недостаточности, а около 50 мм рт. ст. или более — возможность тяжелых последствий. У большинства больных с остро развившейся гиперкапнией уровень Расо2 составляет менее 55 мм рт. ст. в закрытом помещении, что свидетельствует о неадекватном обеспечении кислородом потребностей жизненно важных органов.
Острые гипоксемия и гиперкапния проявляются в расширении сосудов мозга и увеличении кровотока в них, что сопровождается сильной головной болью. Внезапное интенсивное включение в работу дополнительных дыхательных мышц может вызвать резкую боль в нижних отделах спины. В то время как умеренно или тяжело протекающая гиперкапния может обусловить расширение периферических сосудов, слабо или умеренно выраженная гипоксемия может сопровождаться их сужением, в связи с чем больные жалуются на похолодание конечностей. Другие симптомы гипоксии включают в себя возбужденность, головокружение и нарушение мышления.
Лечение. Больные при ранних проявлениях дыхательной недостаточности должны подвергаться интенсивному лечению, направленному на устранение основного заболевания. Если все же уровень углекислого газа в артериальной крови не снижается, необходимо начать механическую вентиляцию под контролем дыхательных путей. При развитии апноэ или затрудненном дыхании больному дают дышать 100% кислородом из кислородной подушки и маски, вслед за чем немедленно производят интубацию трахеи. Если нет такой срочности и если можно предполагать, что в течение нескольких дней потребуется искусственная вентиляция легких, предпочтительнее произвести интубацию через носовой зонд. Немедленно после нее необходимо произвести аускультацию грудной клетки с тем, чтобы убедиться, что трубка не закрыла один из основных стволов бронха и сохранен адекватный обмен воздуха. Следует выполнить рентгенографическое исследование с целью контроля за правильностью положения трубки. При обструкции верхних дыхательных путей иногда в качестве лечения требуется лишь интубация трахеи. У большинства интубированных детей целесообразнее прибегать к созданию длительного положительного давления в дыхательных путях для предупреждения альвеолярного коллапса.
Цель лечения состоит в том, чтобы достичь адекватного насыщения кислородом и нормализовать напряжение углекислого газа в артериальной крови с использованием наименьшего давления и по возможности наиболее низкой концентрации вдыхаемого кислорода (Fio2). Если начата искусственная вентиляция, больной должен находиться под тщательным мониторным наблюдением как клиническим, так и лабораторным (определение газов артериальной крови) для того, чтобы была уверенность в адекватности проводимой вентиляции. Большую помощь оказывает постоянная катетеризация артерии. Поддержание достаточного насыщения кислородом тканей имеет первостепенное значение, так как разрушительное действие преходящей выраженной гипоксемии может продолжаться и после восстановления легочной функции- это обычно требует поддержания Рао2 по меньшей мере на уровне 45—50 мм рт. ст. (предпочтительнее на уровне 50—55 мм рт. ст.). С другой стороны, по мере улучшения состояния больного концентрацию вдыхаемого кислорода снижают по возможности быстрее для того, чтобы уменьшить опасность токсического воздействия его. Риск прямого токсического воздействия кислорода на дыхательные пути значительно повышается при значении Fi02 70-100%.
Помимо измерений дыхательного объема большое значение имеет измерение жизненной емкости легких и отрицательной силы вдоха для того, чтобы определить наиболее подходящее время для экстубации. Лечение детей с острой дыхательной недостаточностью рекомендуется проводить в педиатрическом блоке отделения интенсивной терапии.
Видео: Вебинар «Заболевания органов дыхания у детей»
Прогноз. Положительные результаты лечения можно ожидать, если недостаточность дыхания развилась у ребенка на фоне острого заболевания. Если она представляет собой результат хронического заболевания, прогноз зависит от природы, тяжести течения и продолжительности последнего. У многих больных недостаточность дыхания может рецидивировать.
