Инфекции верхних дыхательных путей - заболевания органов дыхания у детей
Общие положения. К инфекциям верхних дыхательных путей относятся в первую очередь те, которые локализуются в структурах, расположенных выше гортани. В большинстве случаев в инфекционный процесс вовлекаются верхние и нижние отделы одновременно или последовательно, но при некоторых заболеваниях повреждаются в основном специфические участки дыхательного тракта.
Большое число микроорганизмов (в основном вирусы) вызывают заболевание в первую очередь верхних дыхательных путей.
Один и тот же микроорганизм может обусловить стертые проявления инфекции или клиническую симптоматику разной тяжести и продолжительности в зависимости от таких факторов, как возраст, пол, предыдущие контакты с этим агентом, аллергия, состояние питания и др. Например, в одной семье один и тот же вирус может одновременно вызвать типичное простудное заболевание у родителей, бронхиолит у новорожденного, круп у ребенка более старшего возраста, фарингит или субклинические проявления заболевания у других членов семьи.
Этиология. При большинстве острых респираторных инфекций возбудителями служат вирусы и микоплазма. Исключение составляют острый эпиглоттит и долевая пневмония. Разнообразные стрептококки и дифтерийная палочка относятся к микроорганизмам, способным вызвать первичное заболевание глотки- даже острый тонзиллофарингит чаще всего бывает небактериальной природы. Несмотря на то, что клинические проявления нередко наслаиваются, по-видимому, одни микроорганизмы чаще других провоцируют респираторный синдром, а у определенных возбудителей отмечается более выраженная тенденция вызывать тяжело протекающие заболевания. Некоторые вирусы (например, вирус краснухи) могут обусловить большое разнообразие симптоматики при заболеваниях верхнего и нижнего отделов дыхательного тракта.
Респираторный синцитиальный вирус ответствен примерно за13 часть всех случаев заболевания бронхиолитом. Он считается обычным возбудителем пневмонии, крупа и бронхита, а также сопровождающихся повышением температуры тела заболеваний верхних дыхательных путей неустановленной этиологии.
Вирусы парагриппа ответственны за большую часть случаев заболеваний, сопровождающихся крупом, но они могут вызвать также бронхит, бронхиолит и лихорадочные заболевания верхних дыхательных путей. Вирус гриппа не играет большой роли в развитии респираторных синдромов, за исключением периода эпидемий. У новорожденных и детей он чаще вызывает заболевание верхних дыхательных путей, а не нижних. В период эпидемий иногда встречаются случаи настолько тяжело протекающего крупа, что возникает необходимость в трахеостомии.
Аденовирусы служат причиной менее 10% от всех респираторных заболеваний, большинство из которых протекает в легкой форме пли бессимптомно. К наиболее частым проявлениям у детей относятся фарингиты и фарингоконъюнктивиты, сопровождающиеся повышением температуры тела, однако иногда аденовирусы и респираторный синтициальных вирус вызывают тяжело протекающие инфекции нижних дыхательных путей.
Риновирусы и коронавирусы обычно вызывают заболевания верхних дыхательных путей, в основном полости носа. Они ответственны за значительную часть синдрома так называемой обычной простуды.
Вирусы Коксаки типа А и В вызывают преимущественно заболевания носоглотки. Микоплазма может стать причиной заболевания как верхних, так и нижних дыхательных путей, в том числе бронхиолитов, пневмонии, бронхитов, фаринготонзиллитов, воспаления барабанной перепонки и среднего уха.
Острый назофарингит
По симптоматике это воспалительное заболевание отличается у детей и взрослых тем, что у первых оно протекает более бурно и в процесс у них чаще вовлекаются придаточные пазухи носа, как правило, среднее ухо и носоглотка. Острый назофарингит относится к наиболее обычным проявлениям инфекции у детей, но его значение зависит в первую очередь от относительной частоты развивающихся осложнений.
Этиология. Заболевание вызывается многочисленными вирусами, но основным возбудителем может быть риновирус. Период контагиозности продолжается от нескольких часов до появления симптоматики до 1—2 дней после начала болезни. Инвазия тканей потенциально патогенными микроорганизмами в процессе заболевания сопровождается осложнениями со стороны придаточных пазух носа, уха, сосцевидного отростка, лимфатических узлов и легких. Из наиболее часто встречающихся микроорганизмов можно отметить стрептококки группа А, пневмококки, гемофильную палочку и стафилококки, причем последние два вида встречаются в основном у детей раннего возраста. Эти бактериальные заболевания поддаются воздействию соответствующих антибиотиков, однако бактерии не влияют на течение неосложненных инфекций или развитие симптоматики.
Эпидемиология. Чувствительность к возбудителям острого назофарингита универсальна, но по непонятным причинам она неодинакова в разное время у одного и того же лица. Несмотря на то что случаи заболевания встречаются на протяжении всего года, в северных странах пики заболеваемости приходятся на сентябрь (примерно к началу работы школ)- конец января и конец апреля. Дети переносят по 3—6 инфекций в год, но некоторые из них заболевают много чаще, особенно в течение 2—3-го года жизни. Частота острых назофарингитов варьирует в зависимости от числа контактов- в детских садах они могут протекать в виде эпидемий.
Неизвестные предрасполагающие факторы и/или инфекция сама по себе обычно вызывают вазомоторный эффект- начальное сужение сосудов слизистой оболочки носа сменяется расширением их и иногда воспалительной реакцией и слизистыми выделениями. Чувствительность, по-видимому, повышается при пониженном питании и его расстройстве, что способствует увеличению частоты гнойных осложнений.
Патоморфология. К первым проявлениям относятся отек и расширение сосудов подслизистой оболочки. Затем образуется инфильтрат, состоящий из одноядерных клеток, которые в течение 1—2 дней становятся полиморфноядерными. Поверхностные эпителиальные клетки отделяются и могут слущиваться, происходит профузное образование слизи вначале жидкой, затем более густой и гнойной.
Клинические проявления. Простудное заболевание тяжелее протекает у детей раннего возраста, чем у более старших, и у взрослых. В общем у детей в возрасте 3 мес. — 3 лет температура тела повышается в ранний период, иногда за несколько часов до того, как появится локализованная симптоматика. У маленьких детей заболевание обычно не сопровождается повышением температуры тела, у детей более старшего возраста она может повышаться незначительно. Гнойные осложнения развиваются чаще и протекают тяжелее в обратно пропорциональной зависимости от возраста. Стойкие синуситы, однако, чаще встречаются у более старших детей и редко у грудных, у которых может развиться воспаление решетчатой кости.
Начальные симптомы у детей в возрасте старше 3 мес. — это внезапное повышение температуры тела до 39—40°С, раздражительность, возбуждение и чиханье. Выделения из носа появляются в ближайшие часы, что быстро приводит к обструкции носовых ходов. Она может служить препятствием при кормлении ребенка грудью- у грудных детей, которые дышат преимущественно через нос, могут развиться умеренно выраженные признаки расстройства дыхания. В течение первых 2—3 дней барабанная перепонка обычно. становится отечной, позади нее может скопиться жидкость независимо от того, разовьется или нет впоследствии воспаление полости среднего уха. У небольшого числа детей может появиться рвота, а у некоторых — расстройство функций желудочно-кишечного тракта. Фебрильная фаза продолжается в течение нескольких часов — 3 дней- температура тела может повышаться повторно при развитии гнойных осложнений.
У более старших детей заболевание проявляется сухостью и воспалительной реакцией в полости носа, а иногда и в глотке. В ближайшие часы присоединяются чиханье, озноб, боль в мышцах, выделение прозрачного секрета из полости носа, иногда кашель. Дети могут жаловаться на головную боль, недомогание, потерю аппетита, температура тела у них держится на субфебрильных цифрах. Постепенно выделения из носа становятся более густыми (обычно в течение одного дня), а иногда гнойными. Они оказывают раздражающее действие, особенно при присоединении гнойной инфекции. Обструкция полости носа приводит к установлению дыхания через рот и из-за сухости слизистой оболочки глотки — к ощущению болезненности. Острая фаза продолжается в течение 4—10 дней.
Дифференциальный диагноз. Назофарингит развивается в ранний период при многих контагиозных и острых инфекционных заболеваниях. Он может сопровождать обострения хронических заболеваний верхних дыхательных путей, например, воспаление аденоидов, аллергические состояния, вазомоторные реакции на холод, дифтерию и стрептококковую инфекцию.
Назофарингит может стать начальным проявлением кори и коклюша и в меньшей степени полиомиелита, гепатита и инфекционного паротита. Постоянные выделения из носа, особенно с примесью крови, заставляют предположить инородное тело или дифтерию, а у ребенка на 1-й неделе жизни — атрезию хоана или врожденный сифилис.
Аллергический ринит отличается от инфекционного тем, что он не сопровождается повышением температуры тела, отделяемое из носа обычно не приобретает гнойного характера, ребенок постоянно чихает, его беспокоит зуд глаз и носа. Слизистая оболочка полости носа, как правило, бледная, в ней отсутствуют признаки воспаления, в мазках определяют увеличение числа эозинофилов. тогда как для инфекционного ринита характерны полиморфноядерные лейкоциты. Антигистаминные препараты могут способствовать быстрому и относительно полному исчезновению симптоматики- при инфекционном рините они почти не оказывают действия.
Осложнения. Как правило, они развиваются вследствие проникновения микроорганизмов в придаточные пазухи носа и другие отделы дыхательных путей. В процесс могут вовлекаться и шейные лимфатические узлы, иногда подвергающиеся нагноению. Чаще всего встречается воспаление полости среднего уха, особенно у маленьких детей. Оно может развиться в начале простудного заболевания, однако, как правило, проявляется вскоре после острой фазы назофарингита. Таким образом, его можно заподозрить при повторном повышении температуры тела. Ларингит, бронхит и пневмония встречаются реже, но они типичны для детей грудного возраста.
Профилактика. Эффективных вакцин в настоящее время не существует. Гамма-глобулин не снижает частоты или тяжести течения инфекции, поэтому применять его не рекомендуется.
В повседневной жизни почти невозможно предотвратить «простуду». Однако, поскольку у очень маленьких детей осложнения могут протекать очень тяжело, следует по возможности защищать их от контакта с потенциально инфицированными лицами, в особенности с другими детьми.
Лечение. Специфического лечения нет. Антибиотики не влияют на течение болезни и не уменьшают числа случаев бактериальных осложнений. Обычно больному рекомендуется постельный режим, хотя не доказано, что при этом уменьшается продолжительность болезни или изменяется ее исход. Ацетилсалициловая кислота способствует некоторому снижению возбудимости ребенка, у него уменьшаются боли и чувство недомогания в первые 1—2 дня, однако не следует увлекаться ею.
Наибольшие страдания вызывает непроходимость носовых ходов, поэтому необходимо попытаться нивелировать ее, что даст ребенку возможность спать и позволит ему принимать больше жидкости и пищи. Инстилляция лекарственных средств в носовые ходы — наиболее надежный и эффективный метод. К ним относятся эфедрин и адреналин в изотоническом растворе хлорида натрия в концентрации, составляющей приблизительно 12 или 13 от дозы для взрослых. В США с этой целью широко используют фенилэфрин (мезатон) в виде 0,25—0,5% раствора. Сильнее и более длительно действующие средства в виде капель, предназначенные для лечения взрослых больных, вызывают раздражение у грудных детей и в некоторых случаях перевозбуждение или оказывают седативное действие. Следует избегать применения капель на масляной основе, так как они легко аспирируются. Добавление антибиотиков, кортикостероидов или антигистаминных средств повышают стоимость капель, но не их эффективность.
Капли в носовые ходы предпочтительнее вводить за 15—20 мин до кормления и перед сном. В каждую половину носа вводят по 1—2 капли (ребенок должен лежать при этом на спине с откинутой головой). Поскольку снимается отек слизистой оболочки только передних отделов носа, идеально дополнительно ввести еще 1—2 капли спустя 5—10 мин. Грудным детям или детям раннего возраста обычно не рекомендуется вводить снижающие отек препараты с помощью ватного тампона, хотя этот метод очень эффективен у более старших детей, если тампон проводят за передние отделы носа.
Флаконом с каплями для носа должен пользоваться только один человек и при одном заболевании, поскольку в них быстро начинают размножаться микроорганизмы. Только дети более старшего возраста могут пользоваться назальными распылителями под контролем, чтобы избежать передозировки препарата. В целом ни один препарат не рекомендуется вводить более 4—5 дней, так как он может стать раздражителем и привести к отеку слизистой оболочки, что можно принять за острый назофарингит.
Особенно трудно воздействовать на закупорку носа у грудных детей. С этой целью применялись разные виды аппаратов, с помощью которых отсасывали секрет, но они оказались малоэффективными, а иногда и опасными. Однако в некоторых случаях они помогают очистить носовые ходы, что дает возможность покормить ребенка грудью. Слизь легче оттекает в положении ребенка лицом вниз, если только это не приведет к дальнейшему затруднению дыхания. Эффективно увлажнение окружающего воздуха, чего можно достичь с помощью испарителя.
Широко применяются пероральные препараты, снижающие застой сосудов, в результате чего состояние слизистой оболочки нормализуется, уменьшается напряжение тканей и предупреждается развитие воспаления полости среднего уха. Многие доступные препараты представляют собой смесь антигистаминных средств и сходных с мезатоном субстанций. У многих больных атропиноподобное действие антигистаминных препаратов сопровождается сухостью слизистой оболочки- данных в пользу того, что у большинства детей происходит сужение ее сосудов или что они предотвращают развитие воспаления полости среднего уха, недостаточно.
Если у ребенка при обильных выделениях из носа появился кашель, не следует вводить ему сильные противокашлевые средства. Подавление кашлевого рефлекса может резко повысить опасность аспирации секрета из носоглотки.
У многих детей с острым назофарингитом снижается аппетит, а принудительное кормление не приносит успеха. Им следует предлагать питье по вкусу через короткие промежутки времени. Иногда у них появляются запоры, не требующие специального лечения- функция желудочно-кишечного тракта нормализуется, как только ребенка переведут на обычную диету.
После острой стадии болезни контакт ребенка с другими детьми должен быть ограничен в течение нескольких дней, так как у него может быть повышена чувствительность к потенциально патогенным микроорганизмам и другим вирусам.
