Острый фарингит - заболевания органов дыхания у детей
Видео: Фарингит: вирусный и бактериальный
Этот термин используют при всех острых заболеваниях глотки, в том числе при тонзиллите и фаринготонзиллите. Наличие или отсутствие миндалин не влияет на частоту, течение или осложнения этого заболевания или чувствительность к нему. Болезненный процесс в глотке — это часть большинства инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей, встречающаяся при разнообразных острых генерализованных инфекциях (см. главу 10). Однако в строгом смысле понятие «острый фарингит» относится к состояниям, при которых основной процесс локализуется в глотке. Он редко встречается у детей в возрасте до 1 года. В дальнейшем число случаев заболевания увеличивается и достигает ника у детей в возрасте 4—7 лет, однако встречается и у детей более старшего возраста и у взрослых. Глотка вовлекается в процесс в значительной степени при дифтерии, герпангине и инфекционном мононуклеозе.
Этиология. Острый фарингит, протекающий с повышением температуры тела пли без него, обычно обусловлен вирусами. Бета-гемолитический стрептококк группы А представляет собой единственный причинный агент и, за исключением периода эпидемий, вызывает примерно 15% случаев заболевания. Другие бактерии могут пролиферировать во время острых вирусных инфекций, поэтому они могут быть высеяны в большом количестве из глотки больного.
Клинические проявления. Симптоматика зависит от причинного фактора (стрептококк или вирус). Однако зачастую признаки наслаиваются один на другой, в связи с чем бывает трудно отличить одну форму фарингита от другой.
Вирусный фарингит обычно начинается постепенно с повышения температуры тела, недомогания, отсутствия аппетита и умеренно выраженных болезненных ощущений в глотке. Последний признак может появиться прежде всего, но чаще он присоединяется через день или несколько позднее и достигает максимальной выраженности на 2—3-й день. Обычно голос становится сиплым, появляются кашель и насморк. Даже во время разгара болезни воспалительный процесс в глотке может быть незначительным, но при тяжелом течении на мягком небе и задней стенке глотки могут появляться мелкие язвы. На лимфоидных фолликулах неба и в миндалинах можно обнаружить экссудат, идентичный таковому при стрептококковых заболеваниях. Шейные лимфатические узлы обычно умеренно увеличены, плотные, иногда болезненны. Как правило, в процесс вовлекается гортань, тогда как трахея, бронхи и легкие страдают редко. Число лейкоцитов в периферической крови варьирует в пределах 6—30 • 109/л и более, но в основном оно составляет 16—18 • 109/л с преобладанием (обычно в ранней стадии болезни) полиморфноядерных клеток. Таким образом оно не имеет диагностической ценности при дифференцировании вирусных и бактериальных заболеваний. Заболевание может закончиться через 24 ч, но обычно продолжается в течение около 5 дней. Серьезных осложнений почти не бывает.
Стрептококковый фарингит у детей в возрасте старше 2 лет обычно начинается с головных болей, болей в животе и рвоты. Эти симптомы могут сопровождаться повышением температуры тела до 40 °С, но иногда она не повышается в первые 12 ч. Через несколько часов может присоединиться боль в горле и примерно у 13 детей увеличиваются миндалины, появляется экссудат- и гиперемируется слизистая оболочка глотки. Болезненные ощущения обычно варьируют по интенсивности от слабых до достаточно выраженных, что приводит к затруднению глотания. У 2/3 больных может отмечаться лишь незначительное покраснение миндалин без отчетливого увеличения их и без экссудата. Рано увеличиваются и становятся болезненными лимфатические узлы на передней поверхности шеи. Температура тела может быть повышена в течение 1—4 дней- в очень тяжелых случаях заболевание продолжается до 2 нед. Клиническая картина вероятнее всего связана с этиологическим фактором и заключается в диффузном покраснении миндалин и их дужек с петехиальными участками на мягком небе независимо от того, присутствуют или отсутствуют явления лимфаденита или фолликулярный выпот. Эти признаки хотя и обычны для стрептококкового фарингита, не играют решающей роли в диагностике и с определенной частотой встречаются при фарингитах вирусной этиологии.
Конъюнктивит, ринит, кашель и осиплость голоса встречаются редко, и два таких признака или более могут свидетельствовать в пользу вирусной инфекции.
Термином «с т реп т о к о к к оз» определяют разновидность острой стрептококковой инфекции, связанной, как полагают, с более ранним инфицированием бета-гемолитическим стрептококком. У грудных детей она может принимать форму острого, обычно мягко протекающего эпизодического заболевания, продолжающегося в течение менее одной недели и характеризующегося повышением температуры тела до 39 °С, слизистосерозным отделяемым из носа и инфекционным поражением глотки. Тяжелее болеют дети в возрасте 6 мес. — 3 лет. У них рано появляются насморк с отделяемым из задних отделов носа, диффузное покраснение глотки, повышается температура тела, начинается рвота и теряется аппетит. Обычно в течение нескольких дней (иногда в течение 4— 8 нед) температура тела держится на цифрах 38—39,5 °С, постепенно нормализуясь. В первые несколько дней после начала заболевания шейные лимфатические узлы начинают увеличиваться и становятся болезненными- аденопатия, как правило, коррелирует с температурной кривой. Заболевание обычно сопровождается очаговыми осложнениями.
Дифференциальный диагноз. Единственным надежным методом при дифференцировании вирусного и стрептококкового фарингита служит получение культуры клеток из области глотки. Однако поскольку и здоровые дети могут быть носителями стрептококка группы А, даже после получения положительных результатов посева диагноз нельзя считать окончательно установленным.
При синдроме, сопровождающемся гнойными выделениями из носа, фарингитом и повышением температуры тела, из глотки могут быть выделены пневмококк или гемофильная палочка. Несмотря па то что этот синдром, возможно, связан с осложнением вирусного фарингита, при нем могут оказаться эффективными антибиотики.
Если на миндалинах или в глотке обнаруживаются пленки, необходимо провести специфическое исследование на выявление дифтерийной палочки, хотя клиническое течение и не свидетельствует в пользу его. Пленки на миндалинах при инфекционном мононуклеозе очень сходны с таковыми при дифтерии у частично иммунизированных детей. При герпангине они обычно отсутствуют, но на передних дужках, зеве и мягком небе появляются множественные пузырьково-язвенные поражения.
Первыми проявлениями агранулоцитоза могут быть симптомы острого фарингита. Миндалины и задняя стенка глотки покрываются желтоватого или грязно-белого цвета экссудатом, слизистая оболочка под которым может некротизироваться, и изъязвления распространяются на слизистую оболочку полости рта и язык. Они очень болезненны, а нарушение глотания резко выражено. Обычно увеличиваются шейные лимфатические узлы и па слизистой оболочке появляются геморрагии.
Фарингоконъюнктивальную лихорадку см. в главе 10.
Осложнения. При вирусных инфекциях осложнения нечасты, хотя и может присоединяться гнойное воспаление полости среднего уха. У ослабленных детей как вирусная, так и стрептококковая инфекция может сопровождаться образованием больших хронических язв в глотке. При стрептококковых инфекциях иногда развивается перитонзиллярный абсцесс, синусит, воспаление полости
среднего уха и иногда менингит. Поскольку острый гломерулонефрит и ревматический полиартрит могут быть обусловлены стрептококковой инфекцией, дети с установленным диагнозом стрептококкового заболевания долиты быть повторно обследованы через 2—3 нед после болезни.
Во спаление лимфатических узлов брыжейки иногда осложняет течение фарингита вирусной или бактериальной природы. При этом появляются боли в животе, иногда рвота, что симулирует аппендицит.
Лечение. После осмотра необходимо произвести посев для выявления бета-гемолитического стрептококка и при показаниях дифтерийной палочки.
Поскольку даже экссудативные тонзиллиты имеют обычно вирусную природу и специфических методов лечения при них не существует, антибиотики не следует назначать до получения результатов посева, если нет веских клинических и эпидемиологических данных за стрептококковую инфекцию. При ней эффективен пенициллин G, принимаемый внутрь в дозе 200 000—250 000 ЕД 3—4 раза в день в течение 10 дней. При этом быстро (в течение 24 ч) снижается температура тела. Больных с аллергической реакцией на пенициллин с успехом можно лечить эритромицином.
Большинство детей в острый период болезни предпочитают оставаться в постели. При сильной боли в горле часто помогает ацетилсалициловая кислота, горячий или прохладный компресс на область шеи (в зависимости от желания больного). Полоскания теплым солевым раствором относится к симптоматическим средствам, уменьшающим боль, и применяется для лечения более старших детей- у маленьких детей подобный эффект можно получить с помощью паровых ингаляций. Из-за болей при глотании обычно целесообразнее применять прохладные смягчающие напитки, чем твердую или горячую пищу. Не следует пытаться насильно кормить ребенка.
Ребенок со стрептококковой инфекцией становится неконтагиозным для окружающих уже через несколько часов после начала пенициллинотерапии. Дети с вирусными заболеваниями остаются опасными в течение нескольких дней. Предупредить вирусный фарингит невозможно, но детям, которых необходимо защитить от стрептококковой инфекции, например, тех, у которых в анамнезе есть указания на ревматоидный артрит, показана профилактика антибиотиками.
