Лечение больных муковисцидозом - муковисцидоз

Общие принципы лечения

Лечение больных муковисцидозом предпочтительно проводить в специализированных центрах.
Терапия муковисцидоза должна проводиться при участии диетологов, физиотерапевтов, психологов, медицинских сестер, социальных работников. Следует также активно вовлекать в процесс лечения обоих родителей пациента и обучать их необходимым навыкам помощи больному ребенку.
Цели лечения:
• поддержание образа жизни пациента, максимально приближенного к жизни здоровых детей-
• профилактика и лечение обострений бронхолегочных заболеваний-
• обеспечение адекватного питания.
Обязательными составляющими лечения пациентов с муковисцидозом являются:

Видео: Конференция по муковисцидозу

• методики дренирования бронхиального дерева и лечебная физкультура-
• диетотерапия-
• муколитическая терапия-
• антибактериальная терапия-
• заместительная терапия препаратами поджелудочной железы-
• витаминотерапия-
• лечение осложнений муковисцидоза.

Методики дренирования бронхиального дерева и лечебная физкультура

Является одним из наиболее важных и сложных компонентов терапии при муковисцидозе, основной целью которой является очищение бронхиального дерева от вязкой мокроты, блокирующей бронхи и предрасполагающей к инфекционному поражению легких.
В современной клинической практике используются следующие методики дренирования:
• постуральный дренаж-
• перкуссионный массаж грудной клетки-
• активный цикл дыхания-
• контролируемое откашливание.
Эффективность тех или иных методов варьирует в зависимости от индивидуальных особенностей пациентов с муковисцидозом.
Чем меньше возраст ребенка, тем более пассивные методики дренирования используют. Новорожденным показана только перкуссия и компрессия грудной клетки (если их проведение возможно). По мере роста ребенка следует вводить более эффективные активные методики, с постепенным обучением пациентов и внедрением контролируемого откашливания.
Регулярная лечебная физкультура не только помогает лечить обострения хронического бронхолегочного процесса, но и предупреждать их. Она формирует правильное дыхание, тренирует дыхательную мускулатуру, улучшает вентиляцию легких и повышает эмоциональный статус ребенка.
С раннего детства необходимо поощрять желание пациентов заниматься любыми видами спорта (волейбол, езда на велосипеде, танцы, лыжи, плавание и т.д.). Ребенок должен выбрать тот вид спорта, который он считает интересным — чем больше он ему нравится, тем эффективнее результат. Физические упражнения облегчают очищение бронхов от вязкой мокроты и развивают дыхательную мускулатуру. Некоторые упражнения укрепляют грудную клетку и исправляют осанку. Регулярные физические нагрузки улучшают самочувствие больных детей и облегчают общение со сверстниками. Лишь в единичных случаях тяжесть состояния полностью исключает возможность физических упражнений.
Детям, страдающим муковисцидозом, не рекомендуется заниматься видами спорта, при которых высока вероятность травмы (тяжелая атлетика, футбол, хоккей и др.), поскольку длительное ограничение физической активности при травме неблагоприятно сказывается на дренажной функции легких.

Диетотерапия

Диета пациентов с муковисцидозом по составу должна быть максимально приближенной к нормальной, богатой белками, без ограничений в количестве жиров и предусматривать употребление доступных продуктов, имеющихся в каждом доме.
Считается, что количество калорий в рационе больного муковисцидозом должно составлять 120—150% от диеты, рекомендуемой здоровым детям того же возраста, 35—45% всей энергетической потребности должно обеспечиваться жирами, 15% — белком и 45—50% — углеводами.

Этот подход основан на возможности компенсации стеатореи и восстановлении адекватной ассимиляции жира путем применения современных высокоэффективных панкреатических ферментов. При их применении в большинстве случаев удается компенсировать стеато-рею и уменьшить дефицит массы тела без применения специализированных лечебных пищевых добавок.

Дополнительное питание показано детям с дефицитом массы тела > 10% и взрослым с ИМТ < 18,5кг/м2. Детям старшего возраста и взрослым рекомендуется введение дополнительных высококалорийных продуктов в виде молочных коктейлей или напитков с высоким содержанием глюкозы. Готовые к употреблению пищевые добавки, выпускаемые с коммерческими целями, не следует назначать без особой необходимости, поскольку, помимо высокой стоимости, такие добавки могут иметь неприятный привкус и подавлять аппетит пациента при возвращении к обычному рациону семьи. Следует помнить, что дополнительное питание не должно становиться замещающим.
Дополнительное питание назначается по следующей схеме:
• 1—2 года — 200 ккал/сут-
• 3—5 лет — 400 ккал/сут-
• 6—11 лет — 600 ккал/сут-
• старше 12 лет — 800 ккал/сут.
Зондовое питание (через назогастральный зонд, еюно- или гастростому) показано при неэффективности диетотерапии в течение 3 месяцев у детей и 6 месяцев у взрослых или дефиците массы тела > 15% у детей и 20% у взрослых (на фоне оптимальной заместительной ферментативной терапии и удалении всех возможных психологических стрессов).
Только в тяжелых случаях приходится прибегать к частичному или полному парентеральному питанию.

Видео: Больные муковисцидозом дети мечтают получить в подарок лекарства

Терапия муколитическими лекарственными препаратами

Применение лекарственные средства этой группы направлено на разжижение бронхиального секрета и поддержание эффективного очищения бронхиального дерева от вязкой мокроты. Ингаляционное применение муколитиков позволяет оказать максимальное лечебное воздействие на слизистую оболочку дыхательных путей и улучшить реологические свойства вязкой мокроты.
Амброксол внутрь 1—2 мг/кг/сут в 2—3 приема- в/в 35 мг/кг/сут или
Ацетилцистеин внутрь
30 мг/кг/сут в 2—3 приема- в/в 30 мг/кг/сут в 2—3 введения- 20% раствор в ингаляциях, по 2— 5 мл 3—4 р/сут или
Дорназа альфа, в ингаляциях через небулайзер, 2,5 мг 1 р/сут
У детей, применяющих дорназу альфа в течение года, достоверно снижается частота и тяжесть течения бронхолегочных обострений, частота и длительность госпитализаций и курсов антибактериальной терапии. На фоне терапии снижается степень обсеменения мокроты S. aureus и P. aeruginosa, отмечается положительная динамика течения воспалительного процесса. У маленьких детей (в возрасте до 5 лет) это лекарственные препараты эффективно при условии правильной техники ингаляционной терапии через маску.
Все способы разжижения мокроты необходимо сочетать с удалением ее из дыхательных путей, используя методики дренирования бронхиального дерева и лечебную физкультуру.

Антибактериальная терапия

Единого мнения о режимах антибактериальной терапии нет. Однако в последние годы наметилась отчетливая тенденция к более раннему (при появлении первых признаков обострения бронхолегочного процесса) назначению противомикробных лекарственных средств и более длительному их применению, а также их использованию с профилактической целью. Это позволяет предупредить или задержать развитие хронической инфекции нижних дыхательных путей, замедлить темп прогрессирования легочных расстройств.
Выбор противомикробного лекарственного средства определяется видом микроорганизмов, выделяемых из мокроты пациента с муковисцидозом, и их чувствительностью к противомикробным лекарственным средствам.
Особенности, обусловливающие необходимость введения высоких разовых и суточных доз противомикробных лекарственных средств
при муковисцидозе:
• низкая концентрация противомикробных лекарственных средств в сыворотке крови у пациентов с муковисцидозом вследствие увеличения системного клиренса, ускорения метаболизма в печени и увеличения почечного клиренса-
• внутрибронхиальное расположение микроорганизмов, плохое проникновение в мокроту большинства противо-микробных лекарственных средств-
• часто встречающаяся антибиотикоустойчивость микроорганизмов.

Антибактериальная терапия при выявлении в мокроте S. aureus

Профилактическое применение противомикробных лекарственных средств, активных в отношении S. aureus, показано при выявлении в мокроте этого микроорганизма.
При лечении обострения бронхолегочного процесса, вызванного S. aureus, частота курсов антибактериальной терапии может варьировать от 1—2 в год до очень частых повторных курсов с короткими интервалами между ними.
С целью профилактики или при нетяжелом обострении бронхолегочного процесса:
Азитромицин внутрь 10 мг/кг 1 р/сут 3—5 сут (детям старше 6 мес)- 200 мг 1 р/сут 3— 5 сут (детям с массой тела 15— 25 кг)- 300 мг 1 р/сут 3—5 сут (детям с массой тела 26—35 кг)- 400 мг 1 р/сут 3—5 сут (детям с массой тела 36—45 кг)- 500 мг
1 р/сут 3—5 сут (взрослым) или внутрь 14 сут или
Амоксициллин внутрь 50—100 мг/кг/сут в 3—4 приема 3— 5 сут (детям)- по 1 г 4 р/сут 3— 5 сут (взрослым) или
Кларитромицин внутрь по 7,5 мг/кг 2 р/сут 3—5 сут (детям с массой тела < 8кг)- по 62,5 мг 2 р/сут 3—5 сут (детям 1—2 лет)- внутрь по 125 мг 3— 5 сут (детям 3—6 лет)- по 187,5 мг 2 р/сут 3—5 сут (детям 7— 9 лет)- по 250 мг 2 р/сут (детям старше 10 лет)- по 500 мг
2 р/сут (взрослым) или Клиндамицин внутрь 20—30 мг/кг/сут в 3—4 приема 3— 5 сут (детям)- по 600 мг
4 р/сут (взрослым) или Ко-тримоксазол внутрь по 120 мг
2 р/сут 3—5 сут (детям 6 нед — 5 мес)- по 240 мг 2 р/сут 3—5 сут (детям 6 мес — 5 лет)- по 480 мг 2 р/сут 3—5 сут (детям 6—12 лет)- по 960 мг 2 р/сут 3— 5 сут (взрослым) или
Оксациллин внутрь 100 мг/кг/сут в 4 приема 3—5 сут (детям)- по 2 г 3—4 р/сут 3—5 сут (взрослым) или
Рифампицин внутрь по 10—
20 мг/кг/сут в 1—2 приема 3— 5 сут (детям)- 0,6—1,2 г/сут в 2—4 приема 3—5 сут (взрослым) или
Флуклоксациллин внутрь 50—
100 мг/кг/сут в 3—4 приема 3—5 сут (детям)- по 1 г 4 р/сут 3— 5 сут (взрослым) или
Фузидиевая кислота внутрь 40— 60 мг/кг/сут в 3 приема 3— 5 сут (детям)- по 0,75 г 3 р/сут 3—5 сут (взрослым) или
Цефаклор внутрь по 125 мг 3 р/сут 3—5 сут (детям младше 1 года)- по 250 мг 3 р/сут (детям 1— 7 лет)- по 500 мг 3 р/сут (детям старше 7 лет и взрослым) или
Цефиксим внутрь 75 мг/сут в 1— 2 приема 3—5 сут (детям 6 мес—1 года)- 100 мг/сут в 1— 2 приема 3—5 сут (детям 1—4 лет)- 200 мг/сут в 1—2 приема 3—5 сут (детям 5—10 лет)-
300 мг/сут в 1—2 приема 3—5 сут (детям 11—12 лет)- 400 мг/сут в 1—2 приема 3— 5 сут (взрослым) или
Эритромицин внутрь 30—
50 мг/кг/сут в 2—4 приема 3— 5 сут (детям)- 1,0 г 2 р/сут 3— 5 сут (взрослым)
При тяжелом обострении бронхолегочного процесса:
Ванкомицин в/в 40 мг/кг/сут в 4 введения 14 сут (детям)- 1 г 2—4 р/сут 14 сут (взрослым) или
Цефазолин в/в или в/м 50—
100 мг/кг/сут в 3—4 введения 14 сут (детям)- 4 г/сут в 4 введения 14 сут (взрослым) или
Цефтриаксон в/в или в/м 50— 80 мг/кг/сут в 3—4 введения 14 сут (детям)- в/в или в/м 4 г/сут в 4 введения 14 сут (взрослым) или
Цефуроксим в/в или в/м 30— 100 мг/кг/сут в 3—4 введения 14 сут (детям)- по 750 мг 3— 4 р/сут 14 сут (взрослым) или
Флуклоксациллин в/в 100 мг/кг/сут в 3—4 введения 14 сут (детям)- 1—2 г 4 р/сут 14 сут (взрослым)
Показанием к назначению ванкомицина является обострение бронхолегочного процесса, обусловленное метициллино-резистентными штаммами S. aureus.

Антибактериальная терапия лекарственных средств, активными в отношение H. influenzae

Показана профилактически (при ОРВИ, выявлении данного микроорганизма в мокроте) и при обострении бронхолегочного процесса, обусловленном H. influenzae.
Длительность курса антибактериальной терапии обычно составляет 14 сут. В соответствии с данными чувствительности применяется одно из следующих противомикробных лекарственных средств: азитромицин, амоксициллин, кларитромицин, котри-моксазол, цефаклор, цефиксим (см. "Антибактериальная терапия при выявлении в мокроте S. aureus, схемы лечения").
Реже, при сохранении признаков обострения бронхолегочного процесса и повторном выявлении H. influenzae, рекомендуется курс антибактериальной терапии лекарственные средства  для внутривенного применения (цефтриаксон, цефуроксим).

Антибактериальная терапия при выявлении в мокроте P. aeruginosa

Проводится в следующих ситуациях:
• при обострении бронхолегочного процесса-
• профилактически у больных без признаков обострения бронхолегочного процесса:
— при первых высевах из мокроты P. аeruginosa с целью предупреждения развития хронической инфекции, вызванной данным микроорганизмом- — пациентам с хронической колонизацией нижних дыхательных путей P. aeruginosa с целью предупреждения прогрессирования бронхолегочного процесса.
Предпочтение отдается противоми-кробным лекарственным средствам, вводимым внутривенно.

Антибактериальные лекарственные средства, активные в отношении P. aeruginosa

Лекарственные препараты - режим дозирования:
Азлоциллин в/в 300 мг/кг/сут в 3—4 введения (детям)- 15 г/сут в 3—4 введения (взрослым) или
Амикацин в/в 30—35 мг/кг
1 р/сут (детям)- по 350—450 мг
2 р/сут (взрослым) или Гентамицин в/в 8—12 мг/кг
1 р/сут (детям)- 10 мг/кг
1 р/сут (взрослым)- в ингаляциях: по 40 мг 2 р/сут (детям до
5 лет)- по 80 мг 2 р/сут (детям 5—10 лет)- по 160 мг 2 р/сут (детям старше 10 лет и взрослым или
Колистин в/в 50 000 ЕД/кг/сут в
3 введения (детям)- по 2 000 000 ЕД 3 р/сут (взрослым)- в ингаляциях: 50 0000 ЕД 2 р/сут
(детям до 1 года)- 1 000 000 ЕД
2 р/сут (детям 1—10 лет)-
2 000 000 ЕД 2 р/сут (детям
старше 10 лет и взрослым) или Меропенем в/в 60—120 мг/кг/сут в 3 введения (детям)- 3—6 г/сут в 3 введения (взрослым) или Пиперациллин в/в 200—300
мг/кг/сут в 3 введения (детям)- 12—16 г/сут в 3 введения (взрослым) или Пиперациллин/тазобактам в/в 90 мг/кг/сут в 3 введения (детям)- по 2,25—4,5 г 3 р/сут (взрослым)
Тобрамицин в/в 8—12 мг/кг 1 р/сут (детям)- 10 мг/кг
1 р/сут (взрослым)- в ингаляциях: по 40 мг 2 р/сут (детям до
5 лет)- по 80 мг 2 р/сут (детям 5—10 лет)- по 160 мг 2 р/сут (детям старше 10 лет и взрослым) или
Цефепим в/в 150 мг/кг/сут в 3 введения (детям)- 6 г/сут в 3 введения (взрослым) или
Цефтазидим в/в 150—
300 мг/кг/сут в 2 введения (детям)- 6—9 г/сут в 2 введения (взрослым)- в ингаляциях: по 1—
2 г 2 р/сут или Ципрофлоксацин внутрь 15—
40 мг/кг/сут в 2 приема (детям)- 1,5—2 г/сут в 2 приема (взрослым)- в/в 10мг/кг/сут в 2 введения (детям)- по 400мг 2 р/сут (взрослым)
Для достижения наилучшего клинического эффекта и снижения риска развития устойчивости P. aeruginosa, терапия обычно проводится 2 противомикробными лекарственными препаратами. Наиболее часто применяются комбинации аминогликозидов с цефалоспоринами 3—4-го поколения.
При использовании аминогликозидов (по возможности) рекомендуется проводить определение их уровня в крови через 48 часов после первого введения. При применении высоких доз аминогликози-дов определение их концентрации в сыворотке крови необходимо повторять 1— 2 раза в неделю.
Следует помнить, что лабораторное определение чувствительности микроорганизма к антибиотикам не всегда полностью совпадает с клиническим ответом на проводимую терапию.
Аэрозоли антибиотиков применяются в дополнение к пероральной или парентеральной антибактериальной терапии  для достижения более высокой концентрации лекарственных средств в бронхиальном секрете. Ингаляционное применение аминогликозидов может являться альтернативным системному. При таком пути введения сводится к минимуму возможность их токсического действия. Особый интерес обусловлен тем, что ряд аминогликозидов, в том числе и гентамицин, при некоторых мутациях могут восстанавливать функцию дефектного белка. Размер ингалируемых частиц не должен превышать 5 мкм. Экспериментальные данные свидетельствуют, что только 6—10% применяемого антибиотика достигает дистальных отделов легких, в связи с чем увеличение доз антибиотиков для ингаляций не только безопасно для больного, но и оправдано. Для ингаляции антибиотиков рекомендуется использовать струйные небулайзеры.
При обострении бронхолегочного процесса внутривенное введение антибиотиков начинается в стационаре, после появления положительной клинической динамики лечение может быть продолжено в амбулаторных условиях. Длительность лечения составляет 14 сут и более.

Профилактические курсы антибактериальной терапии при хронической колонизации нижних дыхательных путей P. aeruginosa позволяют увеличить продолжительность жизни пациентов без значимого нарастания устойчивости микрофлоры к противомикробным лекарственным средствам. Учитывая высокую стоимость таких курсов, показанием к их проведению является прогрессивное (каждые 3 мес) ухудшение функции внешнего дыхания.
В настоящее время все более широкое распространение получает проведение антибактериальной терапии в амбулаторных условиях (на дому). Преимущества лечения в амбулаторных условиях:
•  отсутствие риска перекрестного инфицирования и суперинфекции-
•  снятие психоэмоциональных проблем, связанных с госпитализацией-
• экономическая целесообразность.
При оценке возможности проведения курса антибактериальной терапии на дому учитываются следующие факторы:
• состояние ребенка-
• место жительства семьи-
• возможность поддержки пациента специалистами-
• возможности семьи в проведении курса на дому-
• уровень коммуникабельности и образованности родителей ребенка.
Основные принципы антибактериальной терапии при хронической колонизации нижних дыхательных путей P. aeruginosa:
•  2-недельный курс в/в антибактериальной терапии каждые 3 мес-
• комбинированное (с учетом чувствительности) применение 2 противомикробных лекарственных средств-
• постоянное ингаляционное применение противомикробных лекарственных средств-
• увеличение продолжительности курсов в/в антибактериальной терапии до 3 нед и/или сокращение интервалов между курсами и/или применение ци-профлоксацина внутрь между курсами при частых обострениях бронхолегочного процесса.

Проведение профилактических курсов антибактериальной терапии при первых выявлениях в мокроте P. aeruginosa позволяет снизить частоту перехода непостоянного носительства в хроническую колонизацию с 58% до 14% и в 80% случаев санировать мокроту от P. aeruginosa.
1-й высев P. aeruginosa:
Колистин в ингаляциях по 1 000 000 ЕД 2 р/сут 3 нед
+
Ципрофлоксацин внутрь 25— 50 мг/кг/сут в 2 приема 3 нед
2-й высев P. aeruginosa:
Колистин в ингаляциях по 2 000 000 ЕД 3 р/сут 3 нед
+
Ципрофлоксацин внутрь 25—
50 мг/кг/сут в 2 приема 3 нед
> 3-й высев P. aeruginosa за 6 мес: I Колистин в ингаляциях по 2 000 000 ЕД 3 р/сут 12 нед
+
Ципрофлоксацин внутрь 25—50 мг/кг/сут в 2 приема 12 нед
Новый высев P. aeruginosa (после отрицательных высевов в течение нескольких месяцев) у пациентов, которым ранее проводились курсы в/в антибактериальной терапии:
Колистин в ингаляциях по 2 000 000 ЕД 3 р/сут 3 нед
+
Ципрофлоксацин внутрь 25—50 мг/кг/сут в 2 приема 3 нед
Антибактериальная терапия при выявлении в мокроте B. cepacia
Невозможно заранее выявить пациентов, у которых инфекция B. cepacia будет быстротечной и тяжелой, а также устойчивость данного возбудителя к большинству противомикробным лекарственным средствам. С этим связаны трудности антибактериальной терапии, и поэтому следует изолировать пациентов, у которых в мокроте выявлена B. cepacia, от других пациентов с муковисцидозом. В случае нетяжелого обострения:
Доксициклин внутрь 100—200 мг 1 р/сут (детям старше 12 лет и взрослым) 14 сут или
Ко-тримоксазол внутрь по 120 мг 2 р/сут 14 сут (детям 6 нед — 5 мес)- по 240 мг 2 р/сут 14 сут (детям 6 мес — 5 лет)- по 480 мг 2 р/сут 14 сут (детям 6— 12 лет)- по 960 мг 2 р/сут 14 сут (взрослым) или
Хлорамфеникол внутрь по 25 мг/кг 4 р/сут14 сут или
Цефтазидим в ингаляциях 1—2 г 2 р/сут 14 сут
При тяжелом обострении бронхолегоч-ного процесса, вызванном B. cepacia, рекомендуется комбинация из 2 или 3 антибиотиков (фторхинолоны, цефалоспо-рины 3—4-го поколения, карбапенемы, хлорамфеникол).
Цефтазидим в/в 150—300
мг/кг/сут в 2 введения (детям)- 6—9 г/сут в 2 введения 14 сут (взрослым)
+
Ципрофлоксацин в/в 10мг/кг/сут в 2 введения (детям) или по 400мг
2 р/сут 14 сут (взрослым) или Меропенем в/в 60—120 мг/кг/сут в
3 введения (детям)- 3—6 г/сут в
3 введения 14 сут (взрослым) или Хлорамфеникол внутрь по 25 мг/кг
4 р/сут 14 сут

В случае обострения бронхолегочного процесса, вызванного другими микроорганизмами, антибиотик подбирается на основании данных антибиотикограммы или назначаются лекарственные препараты, традиционно эффективные при данных формах инфекции.

Противовоспалительная терапия

При хронической колонизации нижних дыхательных путей P. aeruginosa антибактериальная терапия приводит лишь к клиническому улучшению и снижению степени микробной обсемененности, но не способно подавить чрезмерный иммунный ответ организма пациента.
В настоящее время у пациентов с муковисцидозом с противовоспалительной целью могут применяться несколько групп лекарственных средств. Однако схемы терапии до конца не разработаны.
Длительное использование малых доз ГКС для системного применения позволяет стабилизировать, а в ряде случаев и улучшить функциональные и клинические показатели:
Преднизолон внутрь 0,3—0,5 мг/кг/сут через сутки (постоянно)
Использование ГКС для ингаляционного применения характеризуется меньшим спектром побочных эффектов. В настоящее время продолжается изучение эффективности и безопасности этой группы лекарственных средств.
Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства оказывают выраженный противовоспалительный эффект, однако их длительное применение чревато развитием ряда серьезных осложнений. На сегодняшний день рассматривается возможность применения при муковисцидозе нестероидных противовоспалительных лекарственных средств, селективно ингибирующих циклооксигеназу-2.
Макролиды в современных исследованиях рассматриваются не только как антибактериальные лекарственные средства, но и как обладающие противовоспалительным и иммуно-модулирующим эффектом. Длительный прием лекарственных средств этой группы замедляет прогрессирование хронического бронхолегочного процесса у пациентов с муковисцидозом и показан как дополнение к базисной терапии при хронической колонизации нижних дыхательных путей P. aeruginosa и низких показателях функции внешнего дыхания.
Азитромицин внутрь 250 мг/сут
через 2 суток 6 мес или Кларитромицин внутрь
250 мг/сут через сутки 6 мес

Фармакотерапия недостаточности поджелудочной железы

Нормальное физическое развитие — одна из основных задач лечения больных муковисцидозом. При устранении дефицита массы тела значительно улучшается прогноз заболевания в целом. У больных повышается активность, стремление к физическим упражнениям, аппетит.
Дефицит массы тела развивается вследствие:
•  нарушения переваривания и всасывания жиров и белков на фоне недостаточности поджелудочной железы-
• недостаточного потребления пищи пациентами с плохим самочувствием-
• возрастающей потребности в калориях вследствие повышения нагрузки на органы дыхания-
• хронических инфекционных заболеваний органов дыхания.
Синдром мальабсорбции у пациентов с муковисцидозом успешно лечится панкреатическими ферментами. Микрогранулы или микротаблетки с различным содержанием панкреатических ферментов (в дозировке обычно указывается активность в ЕД по липазе), покрытые рН-чувствительной оболочкой и помещенные в желатиновые капсулы, являются эффективными современными лекарственными препаратами и широко применяются в медицинской практике. рН-чувствительная оболочка микротаблеток и микрогранул растворяется только в щелочной среде двенадцатиперстной кишки, не разрушаясь в кислой среде желудка.

Панкреатические ферменты применяются во время еды — либо вся доза непосредственно перед приемом пищи, либо в 2 приема перед едой и между первым и вторым блюдом. Панкреатические ферменты не следует назначать после еды. Капсулы, содержащие мелкие, покрытые оболочкой микротаблетки и микросферы, можно вскрывать и принимать их содержимое одновременно с небольшим количеством пищи или проглатывать целиком, не вскрывая, если ребенок уже достаточно большой.
Подбор доз панкреатических ферментов пациентам с муковисцидозом осуществляется индивидуально. Рекомендации по подбору доз (ЕД по липазе) микросферических панкреатических ферментов для пациентов с муковисцидозом:
•  дети грудного возраста — около 4000 ЕД на 100—150 мл молока-
• дети старше 1 года:
— 2000—6000 ЕД /кг/сутки +
— 500—1000 ЕД /кг/основной прием пищи +
— 250—500 ЕД /кг/дополнительный прием пищи.
Отсутствие клинического эффекта от заместительной терапии ферментами поджелудочной железы (дозы > 3000 ЕД /кг/в еду) может быть связано с повышенной pH желудка или двенадцатиперстной кишки (при этом оболочка микросфер или микротаблеток в кислой среде двенадцатиперстной кишки и тонкого кишечника не растворяется, и, соответственно, не действует фермент). В этой ситуации необходимо длительное применение лекарственные средства, угнетающих секрецию соляной кислоты слизистой желудка — антагонистов Н2-ре-цепторов или ингибиторов протонного насоса.

Важно помнить, что недостаточность поджелудочной железы при муковисцидозе никогда не поддается полной коррекции: всегда сохраняется тот или иной уровень стеатореи, превышающий нормативный показатель, поэтому не имеет смысла постоянно повышать дозу ферментов вплоть до очень высокой.
Жирорастворимые витамины (А, Д, Е и К) следует добавлять к пище ежедневно. У пациентов с муковисцидозом, не принимающих витамины, обычно развиваются признаки авитаминоза А. Следует учитывать, что даже при низком уровне витамина Е в плазме может не выявляться никаких клинических симптомов авитаминоза. Витамин К необходимо добавлять пациентам с заболеваниями печени и при длительном приеме антибиотиков. Суточная доза жирорастворимых витаминов для пациентов с муковисцидозом должна превышать стандартную рекомендуемую дозу для здоровых детей в 2 и более раз.

Рекомендуемые суточные дозы жирорастворимых витаминов для пациентов с муковисцидозом