Анамнез, обследование и оценка повышенного уровня щелочной фосфатазы - щелочная фосфатаза, повышение активности

АНАМНЕЗ ПОВЫШЕННОГО УРОВНЯ ЩЕЛОЧНОЙ ФОСФАТАЗЫ

Как уже отмечалось ранее, у большинства больных с высокими уровнями щелочной фосфатазы отсутствуют указания на какие-либо нарушения в анамнезе и явная клиническая причина этого изменения. Выяснение анамнеза больного должно проводиться с учетом непосредственно тех нарушений, которые могут протекать с гиперфосфатаземией (см. табл. 2).

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Установить причины повышения активности щелочной фосфатазы при обычном физикальном обследовании сложно или невозможно. Поэтому во время обследования большое значение имеет тщательный поиск симптомов тех заболеваний, которые приводят к повышению уровня щелочной фосфатазы. Эти симптомы перечислены в табл. 3.

Таблица 3. Клинические симптомы заболеваний, которые могут вызывать повышение активности щелочной фосфатазы

ОЦЕНКА

Чаще всего клиницист сталкивается с повышением активности щелочной фосфатазы при рутинном биохимическом исследовании. Больной может подвергаться этому исследованию как в порядке ежегодного профилактического обследования, так и по поводу другой клинической проблему. Определение активности щелочной фосфатазы включают в план обследования с целью выявления непредвиденных заболеваний печени и костей, однако в силу целого ряда причин возможности этого диагностического метода ограничены. Во-первых, он не является специфичным ни для одного заболевания. Следовательно, перед клиницистом в случае обнаружения повышенной активности щелочной фосфатазы встают дополнительные проблемы. Во-вторых, при отождествлении всех больных с любым определенным заболеванием метод вообще не является чувствительным. Как обсуждалось ранее, многие лица с заболеваниями, наиболее часто протекающими с повышением уровня щелочной фосфатазы, имеют нормальную активность фермента. Наконец, заболевания, которые наиболее упорно ассоциируют с повышением уровня щелочной фосфатазы, в общей массе населения встречаются очень редко.

Эти факторы привели к тому, что многие врачи игнорируют факт неожиданного обнаружения небольшого повышения уровня щелочной фосфатазы или рассматривают его как «лабораторную ошибку», «находящийся на грани нормы» или «клинически незначимый». В одной из работ при изучении результатов оценки повышенных уровней щелочной фосфатазы, полученных во время многопрофильного биохимического исследования, было обнаружено, что 52% случаев были расценены врачами как «нормальные», 20% не получили вообще никаких комментариев в карте наблюдения больного и лишь 28 % были (расценены как патологические. Из тех случаев, которые были отмечены как патологические, по поводу 1/3 из них не было сделано никаких объяснительных отметок в карте наблюдения и дальнейшие исследования не проводились- по поводу 1/3 были сделаны объяснительные заметки в карте наблюдения и 1/3 случаев послужила поводом для повторного исследования. Из 118 случаев значительного повышения активности щелочной фосфатазы в этом исследовании только один привел к постановке нового диагноза вирусного гепатита. Во втором исследовании, предпринятом с той же целью, 42% случаев повышения уровня щелочной фосфатазы были интерпретированы как клинически незначимые, 32% не получили объяснения, 9% потребовали повторных исследований, результаты которых оказались нормальными, и в 4% при повторных исследованиях было нодтверждено повышение активности щелочной фосфатазы.

Создается впечатление, что обычная реакция врача на повышение уровня щелочной фосфатазы, обнаруженное при рутинном многопрофильном биохимическом исследовании, заключается в том, что он необоснованно отвергает этот факт. Можно ли эту информацию использовать с большим эффектом? Несколько путей к этому предлагается в представленном алгоритме (рис.). Предлагаемые этапы диагностики должны быть индивидуализированы для каждого больного на основе информации о больном, которой располагает врач, а также особенностей заболевания, риск которого наиболее велик в данном случае.

Первый этап заключается в решении, попадает ли больной в группу, для которой рекомендуемые для взрослых границы активности щелочной фосфатазы неприемлемы. Женщины моложе 20 лет, беременные или рожавшие менее месяца назад, а также мужчины моложе 30 лет имеют уровни щелочной фосфатазы, превышающие верхние границы нормы для здоровых взрослых.

Схема диагностического подхода в случае увеличения активности щелочной фосфатазы.

На втором этапе необходимо рассмотреть все лекарственные препараты, которые получает больной. Повышение уровня щелочной фосфатазы вызывают более чем 200 лекарственных средств (см. табл.1). Если один из принимаемых больным препаратов подозревается в качестве причины повышения уровня щелочной фосфатазы, подтвердить это впечатление может пробная отмена препарата. Ввиду риска повреждения печени препарат, вызывающий повышение активности щелочной фосфатазы, по-видимому, лучше отменить.

Третий этап заключается в изучении анамнеза и результатов физикального обследования, особое внимание при этом уделяют описанным выше симптомам. Если на основании изучения индивидуальной карты больного адекватного объяснения результатов лабораторного исследования найти не удается, следует повторно вызвать больного для дальнейшего опроса и обследования. Правильно проведенный опрос больного и физикальное обследование могут уберечь больного от дальнейшего обследования или, наоборот, указать на важный, пропущенный ранее диагноз.

Следует тщательно изучить результаты определения при многопрофильном биохимическом исследовании других показателей. Повышены ли результаты определения других функциональных печеночных проб? Повышен ли уровень сывороточного кальция? Указывают ли азот мочевины и креатинин на нарушения функции почек? Повышен ли уровень тироксина?
Кроме того, важно оценить степень повышения уровня щелочной фосфатазы. Чем выше уровень, тем более он значим. Уровень, составляющий ЗХВРП, свидетельствует о болезни, даже если ее симптомы пока отсутствуют.

Уровень щелочной фосфатазы в пределах от 1—1,5хВРП встречается часто и в большинстве случаев не является патологическим. Если в одном исследовании результаты попадают в эти незначительно повышенные пределы, следующим шагом должно быть повторение анализа. Повторное исследование следует проводить натощак, и специалист, производящий забор пробы крови, не должен оставлять жгут более чем на 30 с перед тем, как брать пробу. Если результаты второго исследования попадают в нормальные рекомендуемые пределы, дальнейшее обследование не показано. Если же при втором исследовании результат попадает в пределы 1—1,5ХВРП, этого обычно достаточно для того, чтобы повторить исследование еще раз, спустя определенное время, чтобы проследить динамику этого показателя. Затем можно с уверенностью записать в индивидуальной карте больного: «Повышение уровня щелочной фосфатазы неясной этиологии». Не следует пренебрегать результатами исследования как «клинически незначимыми», когда клиническое их значение просто не установлено.

Если уровень щелочной фосфатазы достоверно выше 1,5хВРП и этому нет объяснения, назначают дальнейшее обследование. Определение активности щелочной фосфатазы повторяют натощак. В то же время следует определить какой-либо из изоферментов щелочной фосфатазы или ГТП, чтобы знать, какая из фракций щелочной фосфатазы повышена (костная или печеночная). У части больных производят другие анализы крови: исследование на предмет выявления мононуклеоза, вирусного гепатита, определение функционального состояния щитовидной железы, определение активности амилазы, общий анализ крови и определение содержания в плазме фосфора и кальция.

Если результаты исследования крови указывают на повышение печеночной фракции щелочной фосфатазы, следующий шаг заключается в визуализации гепатобилиарной системы. Могут использоваться ультразвуковое исследование, компьютерная томография или радиоизотопное сканирование. Каждая из методик обладает своими преимуществами, их (выбор должен осуществляться с учетом конкретной клинической ситуации.

Если результаты исследования крови указывают на повышение костной фракции щелочной фосфатазы, вероятными причинами могут быть лишь небольшое число заболеваний. При рентгенографии костей таза и бедра часто обнаруживаются изменения, характерные для болезни Педжета или остеомаляции. Экстракция с мочой гидроксипролина при этих заболеваниях тоже возрастает. Метастазы опухоли в кости лучше всего видны при сканировании костей. Гиперпаратиреоз диагностируется с помощью, иммунологического метода определения паратиреоидного гормона.

Предлагаемый подход к оценке повышенного уровня щелочной фосфатазы приводит к следующим трем желаемым результатам: небольшое число больных, страдающих определенными заболеваниями, можно отличить от большой группы здоровых, больные с невысоким риском заболеваний печени и костной системы не будут подвергаться ненужному обследованию- врач извлечет пользу из тщательного обдумывания клинической проблемы, а не станет необоснованно отвергать неожиданные результаты лабераторных исследований.