Определение уровня щелочной фосфатазы - щелочная фосфатаза, повышение активности

Оптимальные лабораторные условия для анализа щелочной фосфатазы являются предметом значительной дискуссии. В результате существуют разные варианты методик исследования в разных клинических лабораториях. Эти варианты касаются выбора ферментного субстрата, буферной системы и температуры, при котором проводится проба. Единого соглашения о нормальных границах для этого фермента нет. Каждая лаборатория устанавливает свои рекомендуемые границы и сообщает о них, представляя результаты исследований. Рекомендуемые границы обычно выбираются таким образом, что варианты нормального уровня включают в себя 95% значений активности щелочной фосфатазы у здоровых взрослых, полученных в специфических условиях методики, применяемой в данной лаборатории. Следует соблюдать осторожность и не пытаться сравнивать значения щелочной фосфатазы, полученные в различных лабораториях, если не известны их рекомендуемые границы.

Обычно для определения уровня щелочной фосфатазы используют сыворотку крови. Предпочитают использовать верхний окрашенный слой сыворотки, образующейся в сепараторной пробирке. Кровь в пробирку забирают без добавления питрата, ЭДТА или оксалата. Результаты могут быть ошибочно завышенными, если забор пробы крови осуществляют из конечности, на которую был наложен жгут в течение более чем 30 с. Гемолиз в пробе крови не влияет на уровень щелочной фосфатазы.
Активность щелочной фосфатазы изменяется незначительно при хранении пробы крови в условиях комнатной температуры не более чем в течение 4 дней. При соответствующей упаковке пробы крови для определения уровня щелочной фосфатазы можно посылать из лечебного учреждения в лабораторию по почте.

Нормальный уровень щелочной фосфатазы значительно варьирует в зависимости от возраста. Нормальные уровни щелочной фосфатазы для детей составляют 2—ЗХВРП (в 2—3 раза больше верхнего предела от рекомендуемых границ для взрослых), что обусловлено быстрым ростом костей детского скелета. У подростков во время интенсивного роста уровень щелочной фосфатазы возрастает до 3—4 ХВРП. Активность щелочной фосфатазы падает до рекомендуемого для взрослых уровня в возрасте 20 лет у женщин и 30 лет у мужчин. Затем этот уровень остается неизменным до 50 лет. Единого мнения по поводу рекомендуемых границ активности щелочной фосфатазы в старческом возрасте нет. Ряд авторов обнаруживают некоторое возрастание уровня сывороточной щелочной фосфатазы у здоровых пожилых людей.

Другие придерживаются мнения, что это возрастание обусловлено включением в исследование лиц с субклиническими формами заболеваний печени и скелета.

Сывороточный уровень щелочной фосфатазы во время беременности возрастает в результате образования плацентарного изофермента к III триместру до 1.5ХВРП. Есть сообщения о значительном возрастании уровней щелочной фосфатазы во время беременности, однако это нехарактерно. Уровни щелочной фосфатазы возвращаются к исходным к концу первого послеродового месяца. Повышение уровня щелочной фосфатазы во время беременности клинического значения для оценки здоровья матери или плода не имеет.

Повышение активности изоферментов щелочной фосфатазы

В большинстве случаев повышение активности сывороточной щелочной фосфатазы обусловлено возрастанием активности костного или печеночного изоферментов. Для клинической практики важно знать, какой из них обладает повышенной активностью. В клинических лабораториях разделение этих изоферментов осуществляют методом электрофореза или исследования тепловой стабильности. По сравнению с печеночным изоферментом костный изофермент более термолабилен. В качестве альтернативы можно определять активность сывороточной глютамилтранспептидазы (ГТП), которая является чувствительным индикатором обструкции желчевыводящих путей, но не изменяется при заболеваниях костной системы. Если уровень щелочной фосфатазы повышен, а уровень ГТП нормален, вероятнее всего, что повышение активности щелочной фосфатазы произошло за счет костного изофермента.

Лекарственные препараты, вызывающие повышение активности щелочной фосфатазы

Сообщается о широком разнообразии лекарственных препаратов, приводящих к повышению сывороточной щелочной фосфатазы (табл.). Недавно был опубликован полный список препаратов, влияющих на уровни щелочной фосфатазы.

Таблица. Лекарственные препараты, вызывающие повышение уровня щелочной фосфатазы

Следует подчеркнуть, что только у небольшой части больных, принимающих какой-либо из этих препаратов, уровень щелочной фосфатазы повышается. Наиболее часто сообщают о следующих классах препаратов, приводящих к повышению активности щелочной фосфатазы: эстрогены, прогестогены, фенотиазины, антидепрессанты, и нестероидные противовоспалительные средства. Поскольку некоторые коммерческие растворы альбумина готовят из плацентарных тканей, внутривенное введение альбумина может приводить к значительному повышению уровня сывороточной щелочной фосфатазы. Большинство из перечисленных здесь препаратов приводит к повышению активности щелочной фосфатазы за счет воздействия на печень. Некоторые препараты описываются как имеющие «холестатический» или «гепатотоксический» эффект, который обнаруживается по результатам определения активности печеночных ферментов. Некоторые препараты обладают «смешанным» эффектом. В индивидуальных случаях специфическое действие определенного препарата отмечается не всегда.
Заболевания, при которых наблюдается повышение активности щелочной фосфатазы, перечислены в табл. 2.

Таблица 2. Причины повышения активности щелочной фосфатазы и их характеристика

Болезни печени и желчных путей

По традиции функциональные печеночные тесты подразделяют на указывающие либо на гепатоцеллюлярную патологию, либо на «холестатический» процесс. Первые относят также к индикаторам «необструктивного» процесса. На него указывают повышение уровней гминотрансфераз и неконъюгированного билирубина при нормальном или незначительно повышенном уровне щелочной фосфатазы. Показателями обструктивного или холестатического процесса являются нормальные уровни аминотрансфераз и повышенные уровни щелочной фосфатазы, ГТП и конъюгированного билирубина.

Полная обструкция желчевыводящих путей приводит к повышению уровня щелочной фосфатазы до 3—10 хВРП. Наиболее распространенной причиной является закупорка общего желчного протока камнем- к менее распространенным причинам относятся опухоли поджелудочной железы, желчевыводящих протоков или желчного пузыря, первичный билиарный цирроз печени, острый панкреатит и хронический рецидивирующий панкреатит. При полной обструкции обычно наблюдается повышение уровня билирубина.

Неполная обструкция желчных путей приводит к повышению уровня щелочной фосфатазы при нормальной концентрации билирубина, так как в условиях обструкции гепатоциты продуцируют повышенное количество щелочной фосфатазы, которое попадает в кровяное русло, а обмен билирубина осуществляется непораженной частью печени, поэтому его сывороточный уровень не возрастает. Неполная обструкция может быть вызвана камнем печеночного протока или поражением патологическим процессом части печеночной ткани, например, при первичной опухоли печени, метастазировании опухоли в печень или абсцессе.

Повышение уровня щелочной фосфатазы может быть обусловлено некоторыми инфекционными заболеваниями. При вирусном гепатите он обычно повышается до 2—3хВРП. Значительное повышение, равное увеличению уровня сывороточных аминотрансфераз, нехарактерно. Инфекционный мононуклеоз, если имеется поражение печени, обычно приводит к повышению уровня щелочной фосфатазы- уровень билирубина при этом заболевании остается нормальным. Кроме того, повышение уровня щелочной фосфатазы может вызывать цитомегаловирусная инфекция.

К повышению уровня щелочной фосфатазы могут приводить такие заболевания печени, как саркоидоз и амилоидоз. Если эти процессы не захватывают печень, уровень щелочной фосфатазы остается нормальным.

У большинства больных прием даже больших доз алкоголя оказывает на уровень щелочной фосфатазы незначительный эффект. В случаях острого алкогольного гепатита может наблюдаться преходящее возрастание активности фермента до ЗХВРП. У большинства больных с алкогольным циррозом печени уровень щелочной фосфатазы в норме. Даже в терминальной стадии цирроза и в состоянии печеночной комы повышение уровня щелочной фосфатазы наблюдается только до 2—ЗХ ХВРП. Помимо алкоголя повышение активности щелочной фосфатазы вызывается целым рядом лекарственных препаратов и гепатотоксичес-ких веществ (см. табл. 1).

У больных с желчнокаменной болезнью без обструкции желчных путей активность щелочной фосфатазы нормальная. Также и в случаях острого и хронического холецистита уровни щелочной фосфатазы остаются в норме до тех пор, пока не возникает билиарная обструкция.

Патология скелета

Уровень сывороточной щелочной фосфатазы повышается при патологических процессах, протекающих с повышением остеобластной активности, т. е. при образовании новой костной ткани. Прототипом, при котором повышается остеобластная активность, является болезнь Педжета- у 90% больных этим заболеванием отмечаются повышенные уровни щелочной фосфатазы. При болезни Педжета активность щелочной фосфатазы повышается параллельно с усилением экскреции с мочой гидроксипролина и рентгенологических признаков заболевания. У некоторых лиц уровень щелочной фосфатазы может быть нормальным, однако у большинства больных с активным процессом он повышается до 3—20ХВРП.

Другим заболеванием, протекающим с повышением уровня щелочной фосфатазы является остеомаляция. Заболевание обусловлено недостаточной кальцификацией костей и приводит к образованию некальцифицированного остеоида. По непонятным причинам остеомаляция сопровождается повышением остеобластной активности и, следовательно, повышением активности щелочной фосфатазы. Остеомаляция наблюдается в особых клинических ситуациях, например, при истощении запасов фосфора в результате злоупотребления обладающей антацидными свойствами гидроокиси алюминия, после гастрэктомии, длительного использования противосудорожных препаратов, при почечной недостаточности и дефиците витамина D. У некоторых больных с остеомаляцией уровень щелочной фосфатазы повышен, но этого может и не наблюдаться. Таким образом, это исследование не является достаточно информативным для оценки остеомаляции у больных с уже существующими факторами риска этого заболевания. Важно отметить, что больные с остеопорозом имеют нормальные или слегка повышенные уровни щелочной фосфатазы.

К повышению уровня щелочной фосфатазы может приводить первичный гиперпаратиреоз, однако у большинства больных он находится в пределах нормальных значений. У больных с повышением уровня щелочной фосфатазы обнаруживаются также рентгенологические признаки паратиреоидной остеопатии.

Доброкачественные опухоли костной ткани, такие как хондрома и остеома, протекают с сохранением нормальных значений активности щелочной фосфатазы. Повышение уровня щелочной фосфатазы наблюдается у некоторых больных с остеогенной саркомой, причем эта подгруппа имеет менее благоприятный прогноз, чем подгруппа с нормальной активностью щелочной фосфатазы. Злокачественные опухоли с метастазированием в кости могут приводить к некоторому повышению активности щелочной фосфатазы, однако этот тест значительно менее чувствителен, чем сканирование костей с целью обнаружения метастазов.

Переломы костей иногда приводят к минимальному и преходящему повышению уровня щелочной фосфатазы.

Другие заболевания

Застойная сердечная недостаточность. От 10 до 46% больных с застойной сердечной недостаточностью имеют повышенные уровни щелочной фосфатазы. Считается, что это повышение, редко превышающее 2ХВРП, обусловлено пассивным застоем крови в печени.

Рак молочной железы. Повышение активности щелочной фосфатазы у больных раком молочной железы вероятнее всего обусловлено метастазами в печень и кости. В редких случаях клетки раковой опухоли сами могут продуцировать изоферменты щелочной фосфатазы, которые можно отличить от обычных изоферментов щелочной фосфатазы с помощью электрофореза.

Лимфома и лейкозы. Есть сообщения о повышении уровня щелочной фосфатазы при этих заболеваниях. Причиной может быть инфильтрация опухолевыми клетками печени и костей.

Рак легкого. Большинство больных раком легкого имеют нормальные уровни щелочной фосфатазы. Повышение по всей вероятности бывает обусловлено метастазами в печень или кости.

Гипернефрома. Больные с опухолью почки могут иметь повышенную активность щелочной фосфатазы, что считают связанным с эктопической продукцией щелочной фосфатазы клетками опухоли.

Почечная недостаточность. У большинства больных в терминальной стадии почечной недостаточности уровни щелочной фосфатазы находятся в пределах нормы. Повышение обычно является признаком азотемической остеодистрофии.

Рак предстательной железы. Процент больных раком предстательной железы и метастазами в кости, имеющих повышенные уровни щелочной фосфатазы, высок. При метастазировании уровень щелочной фосфатазы может повышаться раньше, чем кислой фосфатазы.

Гипертиреоз. Активность щелочной фосфатазы повышена у 30% больных с гипертиреозом. Это повышение обусловлено костным изоферментом щелочной фосфатазы.

Сахарный диабет. В некоторых исследованиях было обнаружено небольшое повышение активности щелочной фосфатазы при сахарном диабете, которое, вероятно, обусловлено поражением печени, связанным с диабетом.