Биохимические исследования при инфекционных болезнях

Видео: Забор крови из вены на биохимические исследования

Видео: Кафедра детских инфекционных болезней КазНМУ

Определяя конкретные биохимические показатели в той или иной жидкости организма, следует помнить о том, что их сдвиги в сравнении с нормой связаны не только с патологическим процессом, затрагивающим преимущественно те или иные органы, но и с состоянием других органов и систем, предшествующим данному патологическому процессу или нарушенным в ходе болезни. Например, при вирусном гепатите одним из важных показателей является содержание уробилина в моче. Почечный клиренс уробилина в разгар вирусного гепатита даже ниже, чем при разрешении холестаза. Это обусловлено нарушением выделительной деятельности почек, которое связано как с угнетением гломерулярного диализа, так и с перестройкой транспортных процессов эпителиальных канальцев. Таким образом, оценивая уровень содержания уробилина в моче как показатель состояния печени, следует учитывать и состояние почек. Этот показатель приобретает большее значение в фазе реконвалесценции, после восстановления выделительных процессов в почках. Лекарственные препараты, в частности кортикостероиды, повышают выведение уробилина с мочой, что затрудняет трактовку результатов исследования. При кортикостероидной терапии выведение уробилина с мочой не отражает функционального состояния печени.
С мочой выделяются вещества, имеющие молекулярную массу не более 45 000. К ним относится фермент амилаза, определение которой в сыворотке крови и моче широко используется при диагностике поражения поджелудочной железы. За последние годы установлено существование множественных форм амилазы, что открыло перспективу определения с диагностической целью изоферментов амилазы в крови. Устанавливая преимущественное количественное изменение слюнной или панкреатической амилазы, можно говорить о паротите, поражении поджелудочной железы или о том и другом одновременно. Вместе с тем повышение уровня амилазы в крови
может зависеть не от поражения поджелудочной железы, а от повышения в крови уровня особой формы амилазы — макроамилазы, которая, обладая большой молекулярной массой, с мочой не выделяется, что ведет к повышению ее концентрации в сыворотке крови. При этом амилазная активность мочи остается нормальной. Важное значение в расшифровке повышения активности амилазы имеет определение макроамилазы или изоферментов амилазы подтверждающих и указывающих на повреждение поджелудочной железы, степень поражения при паротите.
Точную информацию можно получить при использовании методов, адекватных поставленным задачам, и при правильной их трактовке, что способствует и рациональному выбору соответствующей терапии. Прежде всего необходима достаточная надежность результатов исследования, что связано как с правильной подготовкой больного к исследованию, так и со взятием материала, доставкой его в лабораторию, а также с высоким качеством выполнения анализов. Исследование должно проводиться натощак, спустя 10—12 ч после последнего приема пищи, в состоянии физического и эмоционального покоя.
Кровь берут чистым и сухим шприцем и помещают в химически чистую пробирку без добавления антикоагулянтов для сыворотки крови. Нельзя долго пережимать вену жгутом и тем более массировать ее, так как это приводит к неправильным результатам таких показателей, как белковые фракции и др. Полученную кровь как можно быстрее надо доставить в лабораторию в условиях, исключающих ее нагревание и освещение прямыми солнечными лучами, так как при этом может измениться содержание билирубина.
Многие исследуемые биохимические показатели, в том числе и активность ряда ферментов, во много раз выше в эритроцитах, чем в сыворотке крови, поэтому очень важно, чтобы кровь была без следов гемолиза и сыворотка как можно быстрее отделялась от эритроцитов. При назначении биохимических анализов необходимо учитывать и суточные ритмы.
В современных условиях при применении медикаментозных средств, активно влияющих на различные звенья обмена веществ, возможны отклонения биохимических показателей, связанные не с действием их на сам патологический процесс, а с побочным действием лекарственных препаратов, в результате которого может изменяться концентрация определенных веществ в биологических жидкостях, используемых для исследования.
Действие лекарственных веществ или их трансферментов на биохимические показатели может быть прямым либо опосредованным — путем влияния на факторы регуляции обмена веществ или действия на отдельные органы и системы, структурные элементы клетки. Ко многим медикаментам чувствительны печень, почки, кишки, что приводит к биохимическим нарушениям, связанным с влиянием лекарственных веществ. В настоящее время известно около 1000 лекарств, обладающих гепатотоксическим действием, проявляющимся в широких пределах — от повышения аминотраясферазной активности до некроза печени. Одни препараты вызывают холестаз, другие — цитолиз, третьи — и то, и другое. Поражение печени вызывают многие препараты, применяемые для лечения туберкулеза. У 6—8 % больных, леченных рифамицином и изониазидом, возникает гепатит с высоким уровнем активность аминотрансфераз. Холестатический гепатит может развиваться под влиянием таких препаратов, как аминазин, контрацептивные средства, производные андрогенов, транквилизаторы (элениум, седуксен, эуноктин и др.). Для указанных медикаментозных холестатических поражений печени в сравнении с холестатической формой вирусного гепатита характерны более низкая гипербилирубинемия, более слабое и реже встречающееся изменение коллоидных проб, менее выраженная и редко наблюдаемая мезенхимально-клеточная реакция. Для холестатических поражений печени, вызванных гормональными препаратами, свойственно полное отсутствие явлений интоксикации и цитолиза. Этанол, тетрациклин могут обусловливать жировой гепатоз.
Применение химиотерапевтических препаратов, включая антибиотики, может вызвать дисбактериоз, нарушение экологической системы микроорганизмов кишечника, играющей важную роль в синтезе и превращении ряда важнейших метаболитов, которые влияют на обмен веществ в целом. С дисбактериозом связано изменение ряда биохимических показателей, например активности в кале щелочной фосфатазы, служащей одним из критериев для оценки исходов дизентерии. Все это может приводить к ложно-положительным и ложноотрицательным результатам исследования и ошибкам в трактовке результатов анализов.
Так, активность аланинаминотрансферазы в сыворотке крови может изменяться при применении салицилатов, адренокортикотропных гормонов, ПАСК, наркотиков- активность холинэстеразы — после использования кофеина, противогистаминных препаратов, витаминов группы В, К- активность щелочной фосфатазы может повышаться при применении анаболических стероидов, ПАСК, сульфаниламидных препаратов, бутадиона, активность амилазы —- под влиянием наркотиков, фуросемида, а также при применении таких препаратов, как панкреозимин, мексаза, содержащих амилазу.
С первых же часов применения кортикостероидов резко снижается активность в сыворотке крови больных вирусным гепатитом аминотрансфераз, сорбитолдегидрогеназы, оритинкарбамоилтрансферазы. Однако после отмены гормональной терапии она снова изменяется и соответствует состоянию патологического процесса.
Биохимические исследования с диагностической целью используются главным образом при вирусном гепатите, кишечных инфекциях, паротите, некоторых нейроинфекциях. При этом их оценивают в совокупности с клиническими, эпидемиологическими и иммунологическими данными.
В комплекс биохимических исследований при вирусном гепатите включаются определение уровня общего билирубина и его фракций, общего белка и его фракций, холестерина, тимоловой пробы, активности аланин- и аспартатаминотрансфераз, щелочной фосфатазы. В сложных случаях диагностики и для характеристики исходов эти данные дополняются другими показателями.
При вирусном гепатите биохимические исследования используются для следующих целей: диагностики атипичных форм болезни (определение в сыворотке крови активности аланинаминотрансферазы, аденозиндезаминазы)- дифференциальной диагностики вирусного гепатита и других желтух (в сыворотке крови определяются общий билирубин и его фракции, активность аланинаминотрансферазы — параллельно в цельной сыворотке и разведенной изотоническим раствором хлорида натрия- щелочной фосфатазы — в нативной и подвергавшейся термоинактивации сыворотке крови- 5-нуклеотидаза, холестерин, тимоловая проба, общий белок и его фракции, изоферменты лактатдегидрогеназы)- оценки тяжести процесса (общий билирубин и его фракции, изоферменты лактатдегидрогеназы, глутаматдегидрогеназа, тимоловая проба, кислотно-основное состояние, являющееся одним из важнейших показателей гомеостаза)- характеристики течения вирусного гепатита (общий билирубин и соотношение его фракций, активность аланинаминотрансферазы, тимоловая проба)- оценки исходов (в дистрофию — соотношение фракций билирубина, соотношение билирубина и аланинаминотрансферазы, общий белок и его фракции- в хроническое поражение — общий билирубин и его фракции, белковые фракции, аденозин-дезаминаза, кишечная щелочная фосфатаза в сыворотке крови, фракции щелочной фосфатазы и амилазы в кале)- диагностики холестатической формы гепатита (общий билирубин и его фракции, щелочная фосфатаза, аланин-аминотрансфераза, липиды, включая неэстерифицированные жирные, кислоты)- дифференциации циррозов печени (белок и его фракции, общий билирубин и его фракции, алкогольдегидрогеназа, щелочная фосфатаза в нативной и термоинактивированной сыворотке крови, 5-нуклеотидаза)- оценки состояния желчевыводящих путей (определение желчных кислот и холестерина в желчи с вычислением холато-холестеринового коэффициента, сиаловых кислот и белка).
При синдроме Жильбера обнаруживается снижение глюкуронилтрансферазы в гомогенатах ткани печени, что сопровождается уменьшением связанной глюкуроновой кислоты, выделяющейся с мочой за сутки (спонтанно или после приема ментола). Это может быть использовано как косвенный показатель для оценки глюкуронидизационной функции печени.
При типичных биохимических данных уже первое исследование может быть основой диагностики. Но в ряде случаев только исследование в динамике определяет диагноз. Например, у больных желтухой с умеренно повышенной активностью аминотрансфераз и невысоким содержанием билирубина (при первом обследовании) диагноз уточняется при повторном обследовании. Нарастание содержания билирубина и уменьшение активности аланинаминотрансферазы или сохранение ее на уровне, определяемом при первом исследовании, при слабовыраженной интоксикации является признаком обтурационной желтухи, так как при вирусном гепатите активность аланинаминотрансферазы и содержание билирубина в острый период болезни нарастают параллельно. В этих случаях требуется применить более широкий комплекс исследований.
При кишечных инфекциях биохимические исследования кала используются для характеристики остроты процесса — определение активности ферментов аланинаминотрансферазы, амилазы- для определения наличия дисбактериоза — щелочная фосфатаза- для определения течения болезни и ее исходов — амилаза, щелочная фосфатаза- для оценки вовлечения в процесс других органов — изоферменты щелочной фосфатазы и амилазы- для выявления дисферментозов — определение рН, молочной кислоты в кале, активности ферментов в биоптатах и характера сахарных кривых крови после нагрузки соответствующими дисахаридами.
Исследуя активность ферментов кала, можно определить состояние кишечника в данный момент, предположить характер дальнейшего течения болезни и корректировать тактику лечения, устанавливать сроки диспансерного наблюдения за реконвалесцентами. Данные об активности ферментов кишечника (амилазы, щелочной фосфатазы) можно использовать как скрининг-тест для оценки состояния пищеварительной системы при всеобщей диспансеризации.
При инфекционных поражениях нервной системы основным исследуемым объектом является спинномозговая жидкость. При дифференциальной диагностике определяются сахар, хлориды, белок, кальций. Перспективно определение активности ферментов и изоферментов. Определение показателей ферментативной активности в спинномозговой жидкости (аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, общей активности и изоферметов альдолазы) помогает в дифференциальной диагностике вирусных и бактериальных менингитов (туберкулезного, гнойного), которые протекают в ряде случаев с серозной спинномозговой жидкостью. Определение ферментов позволяет выявить обострение, рецидивы болезни, хронизацию процесса (возникновение арахноэнцефалита и др.).
Важное значение приобрели биохимические исследования при паротите. Определение изоферментов амилазы в крови позволяет установить поражение слюнных желез и поджелудочной железы. Исследуется и амилаза мочи.
При инфекционных болезнях может возникнуть изменение гемокоагуляции — синдром диссеминированного виутрисосудистого свертывания крови (ДВС). В литературе можно встретить и другие названия этого синдрома, например рассеянное внутрисосудистое свертывание крови, тромбогеморрагический феномен и др. В его развитии принимает участие как сосудисто-тромбоцитарный, так и коагуляционный факторы гемостаза. В результате возникают кровотечения и нарушение функции жизненно важных органов, вследствие блокады микроциркуляторного русла фибриновыми тромбами и агрегатами форменных элементов крови. Синдром ДВС может протекать остро, подостро, латентно или хронически. Для острого синдрома характерна стадийность течения болезни с тремя последовательно развивающимися стадиями, имеющими свои биохимические характеристики. При первой
стадии наблюдается гиперкоагуляция (тромбофилия), при второй — гипокоагуляция с признаками коагулопатии потребления, а при третьей — гипокоагуляция и вторичный фибринолиз. Клинически это проявляется геморрагиями и кровотечениями. Синдром ДВС описан при вирусном гепатите, менингите, респираторных вирусных инфекциях, но особо выражен при лептоспирозе, в патогенезе которого важное место занимает сочетание тромботических и геморрагических процессов. У больных лептоспирозом развиваются все описанные стадии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, наиболее выраженные при тяжелом течении.
Для диагностики синдрома ДВС используются следующие тесты: исследование продуктов распада фибриногена/фибрина, растворимого фибрина, количества фибриногена, толерантность плазмы к гепарину. Кроме того, важно определение тромбоцитарного звена гемостаза — количества тромбоцитов (при лептоспирозе оно понижено) и их функциональной активности — их агрегации и дезагрегации. Нарушение последней при лептоспирозе выражается в образовании плотных необратимых агрегатов.
В отличие от патологических процессов неинфекционной природы при инфекционных болезнях происходит сложное взаимодействие организма человека и микроорганизмов. Поэтому при инфекционных болезнях проводятся биохимические исследования как микроорганизмов, так и у больных. Применительно к микроорганизмам они широко используются для идентификации отдельных видов и штаммов, их свойств (патогенности, токсигенности и т. д.).
Хотя биохимические исследования у больных являются параклиническими методами, они значительно расширяют диагностические возможности и способствуют обоснованию целенаправленной терапии.