Лабораторная диагностика - вирусный гепатит у детей
Лабораторная диагностика
Изменения в печени выявляются многочисленными лабораторными тестами, которые носят принципиально различный характер. Одни позволяют выявлять поражение ткани печени, а другие отражают уже следствие этого поражения в виде нарушений функций «больной» печени.
К первой группе тестов относятся тканевые ферменты. В сыворотке крови больных вирусным гепатитом с самого начала болезни определяется повышение активности многих ферментов. Оно не является специфическим и может наблюдаться при других поражениях печени, однако имеет исключительно большое значение и для диагностики и для суждения об остроте и динамике процесса. Наиболее широко в настоящее время применяется определение активности альдолазы, аминотрансфераз в частности АлАТ.
Повышение активности АлАТ начинается с самого начала болезни, достигает максимума преимущественно в конце преджелтушного и в разгар желтушного периода- по мере стихания процесса активность АлАТ постепенно снижается, а при обострениях вновь повышается. Длительное сохранение повышенной активности фермента указывает на продолжающийся процесс в печени. При более тяжелых формах активность АлАТ выше, чем при менее тяжелых, хотя полного параллелизма нет. Они могут превышать норму в 5-10 раз. При массивном некрозе печени активность ферментов резко падает.
Активность АлАТ, определяемая по методу Reitman и Francel, в норме составляет 0,06-0,6 ммоль/л активность альдолазы - методом Товарницкого и Волуйской (в норме - 0-1,4 единицы).
Имеет значение определение и органоспецифических ферментов (ФФА, СДГ, спектра изоферментов), что помогает более точно судить об изменениях в печени. Важную информацию приносит определение активности псевдохолинэстеразы, активность которой резко повышается при массивном некрозе печени. В норме по Хестрину активность фермента составляет 92-116 ммолей расщепленного ацетилхолина/мл сыворотки крови.
Вторая группа, отражающая функциональные нарушения печени, включает сотни лабораторных тестов, однако основные изменения выявляются ограниченным набором.
При вирусном гепатите еще в преджелтушном периоде происходит нарушение пигментного обмена, что сказывается появлением уробилиногена в моче- затем он исчезает и появляются желчные пигменты. При исследовании сыворотки крови реакция Ван-ден-Берга из непрямой, свойственной здоровым, переходит в прямую ускоренную- в желтушном периоде к этому добавляется повышение уровня билирубина. Содержание билирубина в сыворотке крови определяется в настоящее время в большинстве лабораторий по методу Иендрашика (норма для детей в пределах 17 ммоль/л), который дает возможность полностью извлекать билирубин из сывороток и определять не только общий, но раздельно - непрямой и прямой.
Степень билирубинемии соответствует тяжести гепатита- при легких формах она невелика и максимальных цифр достигает при тяжелом заболевании. При легких формах общий билирубин будет меньше 85 ммоль/л, прямая фракция меньше 25,5 ммоль/л, при среднетяжелой форме соответственно 119-204 ммоль/л и меньше 51 ммоль/л, при тяжелых формах общий билирубин составляет больше 204 ммоль/л, а прямой - больше 51 ммоль/л. При гепатите наблюдается повышение уровня преимущественно связанных фракций- значительное повышение прямого билирубина свидетельствует о тяжелых изменениях и наблюдается у больных в прекоматозном и коматозном состоянии.
Осадочные пробы выявляют нарушение белкового обмена, расстройство функции печени в синтезе мелкодисперсных фракций белка.
Наибольшую ценность имеет тимоловая проба. Она меняется позже активности ферментов, достигает максимума преимущественно в разгар желтухи или несколько позже. При постановке реакции в качестве основного реактива используется тимолвероналовый буфер. Интенсивность осадка определяется в ФЭК и исчисляется в единицах экстинции (норма до 4 ед.).
Сулемовая проба производится путем осаждения белков сыворотки крови добавлением раствора сулемы. Она является упрощенной реакцией Таката-Ара, значительно менее точна, чем тимоловая проба, в норме равняется 1,8-2,2 мл.
Проба Вельтмана при гепатите - ценный диагностический и прогностический тест, но в настоящее время уступила место тимоловой пробе ввиду большой простоты и точности последней.
При безжелтушных формах отсутствует лишь повышение уровня билирубина в сыворотке крови, остальные изменения сохраняют свои значения.
Те же лабораторные тесты помогают судить и о динамике патологического процесса. При тяжелых формах гепатита необходимо определение АлАТ и протромбина ежедневно.
Используя необходимое количество тестов, нужно учитывать их соотношения, исходя из классических изменений, свойственных вирусному гепатиту, с учетом сроков болезни. Так, например, очень высокая активность АлАТ в начале заболевания при однократном ее определении и на фоне умеренных изменений других биохимических показателей не может говорить о тяжести процесса, та как кратковременные высокие подъемы АлАТ наблюдаются и при легких, и безжелтушных формах болезни. Небольшое повышение активности АлАТ няряду с высокими показателями тимоловой пробы может говорить о давности заболевания. Длительная задержка активности АлАТ на высоких цифрах указывает наряду с другими показателями на тяжесть и глубину некробиотических процессов в печени. То же самое указывает резкое повышение активности псевдохолинэстеразы.
Вновь появляющееся повышение активности АлАТ после уже начавшегося снижения сигнализирует об обострении процесса, а последующее снижение - об его ликвидации. Высокое нарастание уровня общего билирубина в крови за счет прямого билирубина в комплексе с другими проявлениями указывает на усиление некроза гепатоцитов и должно настораживать в отношении возможности развития комы. Нарастание уровня общего билирубина за счет фракции диглюкурония наблюдается при появлении холестаза и может указывать на развитие какого-то препятствия желчевыделению, например, на отек и закупорку желчных протоков воспалительного характера.
Очень большую помощь может оказать определение протромбинового индекса (норма 96-100), четко отражающего тяжесть процесса. Особенно низкие цифры могут наблюдаться у детей раннего возраста, что является плохим прогностическим признаком- с улучшением процесса в печени протромбиновый индекс увеличивается. При легких формах вирусного гепатита протромбиновый индекс не изменяется, при среднетяжелых -снижается до уровня 51%, при тяжелых - составляет 50% и ниже, в состоянии комы - падает до нуля. Может быть использована и функциональная проба с нагрузкой витамином К. При резком нарушении синтетической функции печени после парентерального введения витамина К (выкасол) содержание протромбина в сыворотке крови не меняется. Эта проба дает ценные сведения о состоянии печеночных клеток и может служить также для дифференциации гепатита от механической желтухи.
Определение в сыворотке крови уровня общего белка и его фракций дает объективную информацию о состоянии печени. Резкое снижение содержания альбуминов (в абсолютных цифрах) указывает на преобладание процессов некроза паренхиматозных клеток Увеличение абсолютного количества альфа- и гамма- глобулинов свидетельствует об интенсивности мезенхимальной воспалительной реакции, что часто подтверждается высокими показателями тимоловой пробы. При хронизации процесса определение уровня белка сыворотки крови и его фракций помогает в определении формы гепатита: при нормальном уровне общего белка и гипергаммаглобулинемии не выше 22% речь идет о хроническом персистирующем гепатите- при гиперпротеинемии (уровень общего белка больше 90 г/л) и гипергаммаглобилинемии в пределах 23-27% - можно говорить о хроническом активном гепатите- гипопротеинемия (уровень общего белка ниже 60 г/л) и гипергаммаглобулинемия в количестве 30 и выше процентов свойственны циррозу печени.
Синтетическую функцию печени характеризуют также показатели Р-липопротеидов и гликопротеидов. В остром периоде болезни они повышаются: содержание b-липопротеидов увеличивается в 2-3 раза и больше, по мере выздоровления оно постепенно снижается (норма по Burtan 34,4 ± 2,0 единицы). При гепатодистрофии указанные показатели остаются нормальными или снижаются, но обычно повышается уровень остаточного азота. При наличии комы в крови увеличивается уровень аммиака.
Для диагностики, особенно хронических форм, вирусного гепатита используется пункционная биопсия печени специальной полой иглой, УЗИ (ультразвуковое исследование) печени, лапароскония - осмотр поверхности печени при помощи лапароскопа.
