Лечение - вирусный гепатит у детей
Лечение
Госпитализация больных вирусным гепатитом обязательная. Продолжительность лечения определяется формой болезни. При легких формах, включая безжелтушные, стертые и субклинические, госпитализация производится на 3-4 недели- при среднетяжелых формах - не менее, чем на 38 дней- при тяжелых - на срок, не меньше 48 дней. Осложнения и обострения удлиняют время пребывания больных в стационаре.
В настоящее время признана вирусная этиология заболевания. Определены 7 разновидностей вирусов (A,B,C,D,E,F,G), высказывается мнение о существовании других вирусов (ВГ ни А, ни В). Однако углубление знаний об этиологии вирусного гепатита не оказало существенного влияния на характер терапии. Этиотропного лечения практически нет. В определенной степени этиотропным можно считать использование противокоревого иммуноглобулина при ВГА. Появились данные о возможном применении при лечении ВГ В, С, D, Е интерферона (Виферона) и иммуноглобулина направленного действия с антителами к HBsAg. В конце 50-х годов в лечении ВГ стали применять глюкокортикостероиды. В настоящее время применение гормонов ограничено тяжелейшими формами ВГ, тяжелыми обострениями, холестатическими вариантами, хроническим агрессивным гепатитом. Выявлен целый ряд неблагоприятных последствий лечения глюкокортикостероидами (ГКС).
Для лечения острого и хронического гепатита в последние десятилетия предлагалось много новых лекарственных средств: Л - глютамин, липоевая кислота, ЛИВ - 52, левамизол, D-пеницилламин, делагил, гистоглобин и др. Мнения об их эффективности прямо противоположные. Наша клиника отказалась от их применения, так как не нашла положительного эффекта при лечении различных форм вирусного гепатита этими препаратами.
Основное место в лечении вирусного гепатита по-прежнему занимает патогенетическая терапия. Ее применение в настоящее время аргументировано многочисленными исследованиями, углубляющими наши представления о характере поражения при вирусном гепатите. Общепризнанным при всех формах болезни считается назначение базисной терапии (базис -терапии) (режим, диета, применение витаминов per os в возрастных дозах, средства очищающие кишечник, панкреатин, достаточное количество жидкости в виде питья). До сих пор остается непреложным отказ от избыточного назначения лекарственных средств.
При всех формах с поступления назначается постельный режим. Его продолжительность определяется тяжестью процесса. Обычно постельный режим длится 2-3 недели. Критерием для перевода ребенка с постельного режима на полупостельный служит нормализация активности АлАТ в крови. Полупостельный режим назначается в периоде начинающейся реконвалесценции и заканчивается при типичной форме тогда, когда нормализуется пигментный обмен- при атипичных формах (безжелтушная, стертая, субклиническая) - после нормализации клинического анализа крови. Свободный режим, назначаемый в периоде ранней реконвалесценции, содержит ограничение физической деятельности на весь период пребывания в стационаре и на 6-12 месяцев после выписки из него. Несоблюдение этих установок режима приводит к обострению, рецидивам и хронизации болезни.
При всех формах тяжести вирусного гепатита лечение целесообразно начинать с проведения сахарно - фруктового дня. В течение 1 суток больному назначаются только углеводы. На 1 кг массы тела в сутки назначается 10 - 15 г сахара и 50 г фруктов. Суточное количество жидкости около одного литра. У детей первого года жизни он заменяется водно - чайной паузой продолжительностью от 6 до 12 часов, после окончания которой назначается грудное молоко (или смесь «Малютка», «Малыш») по схеме М. С. Маслова лечения токсической диспепсии. Количество жидкости обеспечивается из расчета 150 мл на 1 кг массы тела в сутки.
С окончанием сахарно - фруктового дня больные переводятся на лечебный стол №5, в котором уменьшено содержание жира и белков. На 50% против физиологической нагрузки при неизмененной нагрузке углеводами. Объем пищи и EQ в первые дни снижены на 50%. Стол является молочно - растительным, так как из него исключены животные белки (мясо). Через одну неделю в диету вводятся животные белки и стол становится мясо - молочно - растительным. Объем пищи в начале увеличивается до 80% возрастного обеспечения, EQ также становится 80%. В периоде реконвалесценции EQ и объем пищи соответствуют физиологическим нагрузкам. Соотношение белков, жиров и углеводов на протяжении всего периода лечения составляет 1: 1:4. Такое же соотношение в диете сохраняется в течение ближайших 6 месяцев после выписки детей из стационара.
Весь острый период болезни ограничивается прием поваренной соли. Нагрузка ее снижается в 2 раза, т. е. ребенок в сутки получает не больше 3 - 6 г соли. Жидкость дается в течение суток в объеме 1 - 1,5 л в виде чая, фруктовых соков, минеральной воды.
При легких формах режим и лечебное питание дополняются назначением базис - терапии. Под названием «базисная терапия» понимается комплексное использование 5% раствора сернокислой магнезии внутрь (для обеспечения ежедневного опорожнения кишечника и стимуляции процесса желчевыделения)- панкреатина в качестве заместительной терапии, т.к. в кишечнике отсутствует желчь, которая активирует ферменты 12-перстной кишки и поджелудочной железы- аскорбиновой кислоты в суточном количестве до 1000 мг, для обеспечения процессов обмена веществ в печени ввиду метаболического ацидоза в организме, связанного с поражением главной биохимической лаборатории организма- солей кальция не менее 2 г в сутки для уменьшения интенсивности образования серозного воспаления, вызванного вирусом гепатита. Остальные витамины (В1, В2, В6, В9, В12, В15, РР, К, А) используются в составе пищевых веществ, носителей витаминов, (например, фруктовые соки, мед и др.), в качестве медицинских препаратов они назначаются при наличии симптомов гиповитаминоза. Синтез витаминов в кишечнике нарушается по причине отсутствия желчи в просвете кишечника, изменения микробиоценоза в кишечнике. После восстановления проходимости желчных путей может назначаться витамин А. Приведенные лечебные назначения являются достаточными при легких и атипичных формах вирусного гепатита.
При наличии интоксикации (среднетяжелая и тяжелая формы) базис - терапия дополняется назначением глюкозы. С этой целью используется 5% раствор глюкозы вместе с раствором Рингера в сочетании 2 - 3: 1 с аскорбиновой кислотой, раствор Маслова №4 или №1, внyтpивенно, капельно из расчета 30 - 50-80 мл/кг массы тела ежедневно или через день курсом 2-7 вливаний.
Рекомендуется в растворы вводить кокарбоксилазу (50 - 100мг). Лечение глюкозой содействует процессу ускорения детоксикации организма. Нередко в растворы дополнительно вводятся альбумин (5 - 20% раствор), плазма, гемодез, реополиглюкин по 10 мл/кг массы тела. Назначаются внутрь энтеросюрбенты: энтеродез, смекта, полисорб. Антибиотики (аминогликозиды: канамицин, гентомицин, полимиксин М) назначаются внутрь на 5-7 дней для подавления кишечной микрофлоры и уменьшения активности гнилостных процессов в кишечнике в возрастных дозировках. Антибиотики назначаются вместе с нистатином.
При наличии осложнений или сопутствующих заболеваний назначаются антибиотики и парентерально. Чаще с этими целями применяются пенициллин, полусинтетические
пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины в возрастных дозировках.
При тяжелых формах гепатита проводится энергичная дезинтоксикационная терапия. Делаются промывания кишечника (сифонная клизма)- хорошее действие оказывает промывание желудка. Сразу же устанавливается система для внутривенного капельного вливания, которые продолжаются по 10 - 20 часов в сутки. Для вливания используют 5-10% раствор глюкозы с раствором Рингера (2:1) и аскорбиновой кислотой (до 600-800 мл), 100-300 мл плазмы или альбумина, в зависимости от возраста, неокомпенсан, гемодез, поливинол, иммуноглобулин (0,5 мл/кг массы тела и выше), внутримышечно. Внутривенные капельные вливания производятся повторно, многократно, а в особо тяжелых случаях продолжаются непрерывно до 2-3 суток. Непременно применяются кортикостероиды, антибиотики. Преднизалон применяется в суточной дозе 2-3 мг/кг массы тела в постепенно убывающей дозировке под контролем биохимических показателей в виде короткого курса (7-10 дней). Обычно он применяется энтерально. В очень тяжелых случаях первые 2-3 дня дозу увеличивают до 5 мг/кг массы тела в сутки и вводят вначале внутривенно. Назначение ГКС требует коррекции препаратами калия (панангин, оротат калия, ацетат калия, хлорид калия, отвар изюма) и кальция (глюконат кальция, творог), контроля за уровнем сахара в крови и моче, измерения АД. При ацидозе приходится прибегать к вливанию 4,5% раствора бикарбоната натрия (5-7 мл/кг массы тела), при геморрагическом синдроме - эпсилон - аминокапроновой кислоты (по 50 мл/кг массы тела у новорожденных и детей до 1 года жизни, 100 мг/кг - у детей старше 1 года, но не более 10 - 15 г в сутки)- при быстром нарастании уровня билирубина в крови, сочетающегося с усилением иктеричности кожи, склер геморрагическим синдромом, назначаются ингибиторы протеолиза: гордокс (20000 - 30000 ед/кг массы тела в сутки), трасилол (25000-50000-100000 ед/сутки) или контрикал (в дозировке в 2 раза меньше трасилола), повторные вливания альбумина.
При злокачественной форме вирусного гепатита (прекома, кома) сахарно-фруктовый день назначается на 3 суток. Осуществляется промывание желудка 1 - 2% раствором соды, внутривенное введение 5 - 10% раствора глюкозы, гемодеза, альбумина, назначается преднизалон в суточной дозе 5-10 мг/кг массы тела внутривенно или внутримышечно, а затем per os в 6-8 приемов в сутки, проводится антибиотикотерамия - внутрь для подавления кишечной флоры: неомицин, канамицин, гентамицин, сизомицин, тобрамицин, парентерально- пенициллин или его полусинтетические производные, в/м иммуноглобулин (0,5 - 1,0 мл/кг массы тела), ингибиторы протеолиза (трасилол, контрикал, гордокс) в дозе от 10000 до 50000 ед/кг массы тела в сутки внутривенно, капельно- аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, эуфиллин - внутривенно, по показаниям также сердечные гликозиды, лазикс, седуксен, пипольфен- растворы бикарбоната натрия (4,5%), калий (панангин) кальций - для коррекции водно-солевого обмена- викасол (или конакион), глюконат кальция, эпсилон - аминокапроновая кислота при геморрагическом синдроме, фуросемид, маннитол, верошпирон. По жизненным показаниям - прямое переливание крови.
Если в течение 2-3 суток отсутствует эффект от указанной терапии и прекома переходит в кому, встает вопрос о заменном переливании крови, применение гемосорбции. Больному внутривенно струйно вводится 20 - 40 мл 40% раствора глюкозы вместе с 4 - 6 ед. инсулина и раствором строфантина. Осуществляется катетеризация подключичной вены. Исключаются из пищи белки и жиры на 3 дня, затем объем кормления ограничивается 1/2 - 2/3 от нормы (при сохранении глотания и аппетита), энтеральное введение жидкости строго дозируется в зависимости от диуреза и объема инфузионной терапии- назначается преднизолон по 5-10 мг/кг массы тела в сутки вводится внутривенно по 4-6 раз в сутки, снижение дозы ГКС производится под контролем лабораторных показателей- назначаются ингибиторы протеаз: контрикал 20000-40000 ед. в сутки, гордокс 20000-30000 ед./кг массы в сутки- 5% раствор амино - капроновой кислоты 8-10 мл/кг массы тела в сутки, дицинол 0,5-1,0 мл в сутки внутримышечно или внутривенно- внутривенно капельно используются растворы глюкозы (5 или 10%) в сочетании с раствором Рингера в дозировке 50 - 80 мл/кг массы тела в сутки. Общий объем жидкости на кормление, питье, инфузионную терапию не должен превышать 150- 200 мл/кг/сутки. В растворы добавляются альбумин (5-20% раствор) по 10 мл/кг, 7,5% раствор хлористого калия (по данным определения концентрации ионов калия в крови), 4% раствор бикарбоната натрия (5-7 мл/кг) при метаболическом ацидозе. Дегидратация организма для борьбы с отеком мозга - лазикс 2-3 мг/кг/сутки, маннит 15% - 5 мл/кг массы тела на одно введение. Гемостатическая терапия при геморрагическом синдроме или его угрозе: викасол 0,3-0,5-1,6 мл внутримышечно, 10% раствор глюконата кальция 1 - 3 мл в 5 мл 0,85% раствора хлористого натрия внутривенно струйно. При возбуждении ребенка показано введение оксибутирата натрия (ГОМК) 50 мг/кг массы тела. Целесообразно применение седуксена (0,5 - 1,0 мл). Целесообразно проведение гемосорбции. По показаниям назначаются сердечно - сосудистые препараты, антибиотики, повторные заменные переливания крови, оксигенотерапия.
