Клиника - вирусный гепатит у детей
Клиника
Инкубационный период ВГА колеблется от 15 до 35 дней, ВГЕ - около 35 дней, ВГС - 45 дней, ВГВ - от 60 до 180 дней, BIT, D, G-как при ВГВ.
В типичных случаях течения вирусного гепатита различают преджелтушный период (или период общих реакций) и желтушный период с фазами нарастания, затихания и репарации.
Преджелтушный период. Его продолжительность при ВГА -5-7 дней, ВГВ - 1 день-1 неделя, ВГНАНВ - 7-8 дней. Заболевание начинается постепенно и в преджелтушном периоде можно отметить ряд жалоб: потеря аппетита, тошнота, иногда рвота, боли в животе, понос или, наоборот, запоры. Эти симптомы можно отметить у каждого второго больного, у которых в дальнейшем развивалась желтуха. Реже у больных имеются легкие катаральные явления, состояния, напоминающее гриппозное заболевание (ринит, ринофарингит, конъюнктивит, катаральная ангина, острый катар верхних дыхательных путей). Еще реже в периоде продромы имеются легкие ревматоидные боли в мышцах и суставах, невралгические боли. В моче имеется увеличенное количество желчных пигментов, отмечается чувствительность в области печени, увеличение ее размеров. Температура может не изменяться или находиться в пределах субфебрильных цифр, реже наблюдается подъем выше 38 °С (при тяжелых формах). Характер температурных кривых разнообразный, однако какой бы характер они не имели, температура литически снижается в период появления желтухи. Подъем температуры редко сопровождается ознобом.
В тяжелых случаях температура 37-38 °С может сохраняться в течение 2-3 недель. В этот период у детей наблюдается головная боль, раздражительность, иногда затемнение сознания.
Длительность преджелтушного периода составляет 3-10 дней. Чем тяжелее болезнь, тем менее продолжительный этот период.
В этой стадии болезни в сыворотке крови быстро нарастает активность АлАТ, лабораторно уже выявляются нарушения пигментного обмена: появляется уробилинурия, позднее - желчные пигменты в моче, реакция Ван-ден-Берга становится прямой ускоренной, в конце преджелтушного периода появляется темная моча, а кал обесцвечивается.
Максимальные проявления клинических симптомов вторичного токсикоза и биохимических изменений относятся к концу этой стадии и началу следующего периода, когда патологический процесс в печени достаточно выражен.
Желтушный период начинается с появления желтухи на фоне тех же симптомов токсикоза, которые свойственны концу преджелтушного периода- если преджелтушныи период выявить не удается, то первым признаком заболевания служит желтуха. К этому времени все вышеописанные симптомы сохраняются или выявляются еще резче. Особенно нарастает слабость, общее недомогание. Желтушное окрашивание кожи и склер развивается постепенно. Раньше всех появляется желтушность склер, а затем уже желтеют кожа лица, туловища, твердое небо и лишь позднее желтуха появляется на кистях, ладонях и стопах. Наиболее интенсивная желтуха отмечается на груди, спине, животе, плечах, т.е. местах, покрытых одеждой. При относительно слабых степенях желтухи кожа принимает лимонно-желтый колорит, при более сильных - оливковый или шафрановый.
Одновременно с появлением желтухи отмечается изменение цвета мочи. Она приобретает вначале насыщенно желтый цвет, затем кирпично-красный или цвета черного пива. При взбалтывании мочи образуется желтая пена.
Интенсивность желтухи не всегда соответствует тяжести процесса. Но если она нарастает очень быстро, или ее нарастание идет параллельно с нарушением функции и разрушением печеночных клеток, то это является уже неблагоприятным признаком. Следует помнить о возможности тяжелых, быстро протекающих случаев при небольшой желтухе. Желтуха зависит от накопления в крови билирубина. Количество его колеблется у 1/3 больных в пределах физиологических значений, у 1/3 больных - повышено в три раза, у 1/3 больных - повышено в 10-12 раз. У части больных отмечается кожный зуд. Желтуха держится в типичных случаях 2-4 недели, при легких формах - 5-10 дней и постепенно уменьшается. Иногда в периоде улучшения общего состояния наблюдается усиление желтушности кожи, что связано с окислением билирубина в коже и переходом его в биливердин. В 10-15% случаев одновременно с желтухой появляются на коже геморрагические явления в виде розеол, петехий, уртикарий. По видимому, их возникновение связано с изменением проницаемости капилляров под влиянием вегетативно - эндокринных расстройств и нарушения витаминного обмена. При затянувшихся формах гепатита появляются различного рода ангиоэктазии или, так называемые «сосудистые жучки». Они появляются в связи с развитием цирроза печени Обычно кровотечений и кровоизлияний не наблюдается, но носовые кровотечения возможны. На третьей неделе заболевания положительными становятся симптомы щипка, Румпель-Леде, повышенная проницаемость сосудистой стенки.
Патогенез желтухи. В клетках РЭС у молекулы гемоглобина отщепляется ион Fe и глобин, образуется биливердин, который переходит в непрямой билирубин и поступает в плазму. В плазме он связывается, в основном, с альбумином и в небольшом количестве с альфа-1 и альфа-2-глобулином. Образуется коллоидный раствор, который не в состоянии пройти через почечный фильтр. В таком виде непрямой билирубин попадает в печень, где в печеночной клетке к молекуле непрямого билирубина, после отщепления белковой части, присоединяются 2 молекулы глюкуроновой кислоты и в части - одна молекула глюкуроновой кислоты. Билирубин-диглюкуронид (прямой билирубин) - хорошо растворимое в воде соединение, дающее прямую реакцию Ван-ден-Берга. Он хорошо выводится из организма. Билирубин-моноглюкуронид плохо растворяется в воде и дает прямую и непрямую реакцию Ван-ден-Берга. Чем больше снижена энзимная система печеночных клеток, тем больше его в крови. Кроме связывания с глюкуроновой кислотой, билирубин связывается с сульфатами (аденозин-3-фосфат-5фосфосульфан) и выделяется с желчью в кишечник, где путем дальнейших окислений превращается в стеркобилин и уробилиноген. Уробилиноген всасывается в кровь и целиком поглощается купферовскими клетками печени. В норме в крови содержится до 17 ммоль/л непрямого билирубина по Ван-ден-Бергу. 1 г альбумина может связать 255 ммоль билирубина, и если его поступает больше, то тогда билирубин покидает сосудистое русло и уходит в ткани. Желтуха появляется тогда, когда билирубина в крови будет больше 34 ммоль/л.
Со стороны ЦНС развивается общее угнетение функций организма, понижение обычной для ребенка активности и жизнерадостности, некоторая степень адинамии. Иногда развивается повышенная раздражительность, двигательное беспокойство (от присутствия в крови составных частей желчи), белый дермографизм, а с 3 недели болезни - красный- усиленная потливость, повышенная ломкость ногтей, ломкий сухой волос (т.е. расстройство трофики кожи), отражающих собой фазу ваготонии.
Происходит увеличение печени: в 20% - до 2 см, ниже возрастной нормы, в 40% - на 4 см, в 30% - на 8 см, в 10% -печень не увеличивается. Печень плотная, края ее острые, закругленные- выражена чувствительность печени при пальпации. Иногда правая доля дает по сосковой линии местное выпячивание. Поверхность печени гладкая. Увеличение печени держится довольно долго, не исчезает с уменьшением желтухи и потом самостоятельно проходит.
Селезенка увеличена часто и долго, даже после исчезновения желтухи.
Из других общих явлений отмечается наличие небольших повышений температуры на протяжении всего болезненного процесса. Обычно начальная температура длится 2-4 дня в пределах 37,8- 38,5 °С, дальше - субфебрильная и подъем на 1-3 дня. Реже наблюдается длительная высокая температура- с развитием желтухи температура обычно падает до нормальной.
У 60% больных отмечается брадикардия (50-80 ударов в 1 минуту), границы сердца не изменяются или расширяются. Тоны сердца приглушены, нечисты, аритмичны, в единичных случаях выявляются экстрасистолы, на ЭКГ снижен вольтаж зубцов, аритмия. АД снижено, с уменьшением желтухи оно выравнивается.
Снижен аппетит к жирной пище, боли в подложечной области, тошноты, рвоты, у 25% больных - поносы. Кал обесцвечен, жирный, затем окрашивается в светло - желтый цвет, в кале под микроскопом находят большое количество жира, кристаллы жирных кислот, мыла.
В разгаре болезни отмечается повышение желудочной секреции, общей кислотности, главным образом за счет свободной соляной кислоты, но возможна нормоцидная и гипоцидная секреция. Предполагается, что повышение кислотности отмечается в связи с задержкой хлоридов в крови и тканях и раздражением желчными кислотами п. vagus, являющегося для желудка секреторным нервом. Дуоденальный сок неизменен.
У больных отмечается умеренная олигурия, высокая удельная плотность мочи, определяются в ней желчные кислоты, пигменты, уробилин. Все эти элементы часто обнаруживаются и после исчезновения желтухи- в 10-15 % случаев - альбуминурия, микрогематурия. В периоде реконвалесценции - кратковременная полиурия, уменьшение желчных пигментов, но увеличение уробилина.
В крови наблюдается гипохромная анемия, лейкоцитоз, или лейкопения. При наличии лейкоцитоза отмечается нейтрофилез без сдвига влево, при лейкопении - лимфоцитоз и моноцитопения, умеренная эозинофилия СОЭ меньше, или равна норме. Осмотическая стойкость эритроцитов изменяется: минимальная - 0,5, максимальная - 0,2% раствор NaCl, т.е. имеется удлинение амплитуды между минимальной и максимальной стойкостью (до 0,44 вместо 0,12%). Билирубин в крови повышен. В 60% он дает прямую реакцию, в 40% - непрямую замедленную.
В организме развивается ацидоз с уменьшением резервной щелочности крови. Уровень общего белка снижается до 52 г/л, преимущественно за счет альбуминов, фибриногена, увеличиваются в крови глобулины и реакция Таката-Ара становится положительной, т.е. нарушается протеинсинтетическая функция печени- повышается остаточный азот, в крови накапливаются азотистые шлаки, повышено содержание аминокислот, что говорит о нарушении мочевинообразовательной и дезаминирующей функций печени;
сахар крови натощак снижен, сахарная кривая патологическая, уровень сахара не приходит к норме в конце исследования, печень теряет способность образовывать и фиксировать гликоген, в крови повышен уровень гликогена.
В крови увеличено количество липидов, фосфатидов, свободного холестерина, нейтрального жира, а эфиры холестерина резко снижены, т.е. имеется гиперхолестеринемия. Отличается гиповитаминоз витаминов Bl, B2, А, К, РР, снижение протромбина. Имеется задержка воды, стойкая в остром периоде и нестойкая - в периоде улучшения состояния больных. Задержка жидкости проявляется одутловатостью лица, редко - общим отеком, при тяжелых формах - асцитом. Язык сухой, обложен белым налетом.
Нарастание желтухи в типичных случаях продолжается 7 дней, а если дольше, то это указывает на тяжелую форму. Вторая стадия - стояние желтухи - длится 7 дней, третья стадия - стадия спада желтухи - длится 2 недели. Критерием для суждения об окончании желтушного периода может служить объективный и достоверный признак в виде снижения уровня билирубина в сыворотке крови до нормы. Согласно этому, продолжительность желтушного периода в большинстве случаев не превышает 2 недель, но может затягиваться до месяца и более.
Послежелтушный период болезни выявляется очень отчетливо рядом клинических и биохимических изменений, Его продолжительность весьма различна, от 2-3 недель до нескольких месяцев. Суждение об окончании этого периода и начале периода реконвалесценции затруднено и весьма условно. В клинической практике при острых формах болезни об его окончании можно говорить при нормализации размеров печени, реакции Ван-ден-Берга и активности ферментов. Средняя продолжительность типичной болезни - около 25 дней, в единичных случаях - до 3 месяцев.
Период реконвалесценции продолжается несколько недель, месяцев, иногда может затягиваться на длительные сроки. В большинстве случаев наступает выздоровление, но болезнь может принять и хроническое течение.
Кроме типичной, желтушной формы вирусный гепатит может проявляться в безжелтушной, стертой и субклинической формах.
Безжелтушные формы отличаются от желтушных как бы выпадением желтушного периода, так как при систематическом наблюдении за больными с первых дней заболевания на всем протяжении болезни не выявляется иктеричности склер, слизистой полости рта, кожи, а уровень билирубина в крови остается нормальным. Безжелтушные формы количественно в 3-4 раза преобладают над желтушными формами. Болезнь также начинается остро, часто с повышения температуры, общего недомогания, снижения аппетита и т. д. Характерно частое и обычно значительное увеличение размеров печени, а нередко и селезенки. Иногда наблюдается потемнение мочи и даже тенденция к осветлению кала, но эти нарушения пигментного обмена кратковременны и уровень билирубина в крови остается нормальным. Остальные биохимические изменения те же, что и при желтушных формах (повышение активности ферментов, тимоловой пробы и др.). Остро начавшиеся формы болезни обычно быстро в течение 3-4 недель заканчиваются. Наряду с этим безжелтушные формы могут начинаться незаметно, протекать монотонно, без особой динамики. Выросшая до умеренных цифр активность АлАТ, так же как и увеличенные размеры печени, обнаруживаются в течение нескольких недель и месяцев. Нарушения функции печени при безжелтушных формах выражены слабее, чем при желтушных вариантах. Это легкие формы, но в развитии хронических форм и цирроза печени они занимают не последнее место.
Стертая форма называется такая, при которой у больного отмечается кратковременная (2-3 дня) субиктеричность склер без всякой иктеричности кожи и билирубин в крови повышен не более, чем в 2 раза. Эта форма переходная к типичной форме. Она отличается наличием иктеричности склер от безжелтушной формы, а так все симптомы безжелтушной формы более подчеркнуты. В крови преобладающей фракцией билирубина является прямая по Ван-ден-Бергу.
Видео: Гепатит В и беременность
Субклиническая форма (инаппарантная). При этих формах клинические симптомы болезни отсутствуют, а биохимические показатели выявляются патологическими. Наблюдается преимущественно повышение активности ферментов- иногда бывает измененная реакция Ван-ден-Берга. Больные этой формой выявляются случайно при обследовании детей из очага вирусного гепатита.
Холестатический вариант вирусного гепатита. Это особый тип течения вирусного гепатита, который встречается преимущественно у детей подросткового возраста. Особенностью клинического проявления является выраженность и стойкость желтухи при слабом проявлении интоксикации, упорный зуд кожи, расчесы, высокий уровень в крови билирубина с абсолютным преобладанием прямого, гиперхолестеринемия на фоне повышения активности трансаминаз и нормальных показателях протромбина.
Для гепатита А и гепатита В характерны определенные клинические особенности (помимо указанных различий в продолжительности инкубационного периода). Преджелтушный период при ВГА в основном хорошо выражен. Он часто начинается как острая инфекция с повышения температуры, иногда насморка, нередко рвоты. Общее состояние нарушено, аппетит снижен, язык обложен, часты жалобы на головную боль, боли в животе- печень увеличена. Обычно эти симптомы кратковременны (2-3 дня), и, когда появляется желтуха, почти у всех больных интоксикация выражена незначительно.
ВГВ начинается постепенно, инфекционный токсикоз незначительный, очень часто преджелтушный период не выявляется совсем, болезнь начинается как бы с желтухи и при этом отчетливо нарастает интоксикация, что обусловлено обменным токсикозом.
В желтушном периоде при ВГА быстро, в течение нескольких дней нарастает желтуха до максимального уровня, затем ее интенсивность уменьшается и постепенно, в течение 1,5-2-4 недель, она исчезает. Одновременно нарастают, а затем и исчезают другие симптомы. Тяжелые формы редки.
В противоположность этому, при гепатите В отмечается более постепенное нарастание желтухи. Часто она достигает максимума на 2-3 неделе, затем может стабилизироваться. Обратная динамика замедлена, в результате длительность желтушного периода возрастает. Нормализация биохимических показателей (содержание билирубина, активность ферментов) наступает в более поздние сроки. Частота выраженного обменного токсикоза резко возрастает, соответственно увеличивается частота тяжелых форм. Нередко наблюдаются явления холестаза, обострения, в том числе и мало выраженные, определяемые только с помощью биохимических показателей и, как следствие, формирование затяжных форм, хронического течения болезни. Частота гепатита В колеблется в широких пределах.
Гепатит Е, вызванный вирусами ни-А, ни-В, характеризуется большой легкостью. Преджелтушный период - 7-9 дней, желтуха средней интенсивности с быстрым обратным развитием. Тяжелые формы редки.
Гепатиты С, D, F, G, вызванные вирусами ни-А, ни-В с парентеральным механизмом заражения по своей клинической картине практически неразличимы от ВГВ.
Разные формы гепатита (А, В, С, D E, F, G, ни-А, ни-В) устанавливаются на основе эпидемиологических данных, клинических различий, а кроме того, и выделения HBsAg и маркеров других вирусов (см. таблицу 1).
Гепатит у грудных детей возникает реже, чем у детей других возрастных групп- в большинстве случаев устанавливается ВГВ. У многих детей, заболевающих в первом полугодии жизни, выявляются трансплацентарное заражение и внутриутробные заболевания. Характерен гигантоклеточный гепатит. У детей первого года жизни вирусный гепатит протекает тяжело, нередко с развитием печеночной недостаточности, иногда с летальным исходом, возможны также переходы в затяжное и хроническое течение. Частота тяжелых форм у детей первого года жизни колеблется от 31% до 48,2%. Причины тяжелого течения у этой категории детей не совсем ясны и объясняются тем, что дети грудного возраста чаще болеют ВГВ, который, как правило, протекает тяжело, наличием отягощенного преморбидного фона - недоношенность, родовые травмы, раннее искусственное вскармливание, сопутствующими заболеваниями- придается большое значение также анатомо-физиологическим особенностям детей этого возраста и быстрому росту тканей печени и тела ребенка, интенсивности метаболических процессов. В этом возрасте различают врожденный гепатит и постнатальный. Наиболее вероятно трансплацентарное заражение и внутриутробное заболевание вирусным гепатитом у детей первых трех месяцев жизни. Возможно, внутриутробная патология способствует появлению недоношенности и врожденных пороков, которые обычно служат причиной, способствующей заболеванию гепатитом. Наряду с этим закономерно предположение, что они могут быть не причиной, а уже следствием вирусной инфекции внутриутробного происхождения.
При заражении плода гепатит может возникать в разные сроки внутриутробного развития, и ребенок может рождаться с гепатитом в различные периоды его развития. Вполне допустимо наличие врожденного гепатита в виде безжелтушных и стертых форм. При врожденном (внутриутробном) гепатите дети могут рождаться уже с подострым или даже с хроническим процессом вплоть до сформировавшегося цирроза печени. В результате такого процесса происходит запустевание, дискомплексация, полное исчезновение внутрипеченочных протоков и развивается картина атрезии желчных путей.
Первая особенность гепатита у детей грудного возраста состоит в том, что заболевание чрезвычайно часто протекает как смешанная вирусно-микробная инфекция, которая диагностируется при бактериологическом, иммунологическом и клиническом обследовании.
Вторая особенность заключается в том, что у детей грудного возраста при госпитализации, в ряде случаев, выявляется не начало гепатита, а обострение латентно протекавшего процесса, в том числе и врожденного - внутриутробного.
Наиболее постоянными симптомами врожденного гепатита являются: желтуха, изменение цвета мочи и кала, которые выявляются уже при рождении ребенка- геморрагический синдром в виде кровоизлияний в коже, небольших кровотечений из пупочных сосудов, кишечника- спленомегалия, при этом селезенка увеличена значительно и уплотнена. У всех детей увеличена печень, размеры увеличения колеблются до 5-6 см ниже реберной дуги и больше, печень уплотнена. Постоянно наблюдается срыгивание, снижение массы тела, иногда - асцит.
Симптомы интоксикации характеризуются монотонностью нарушений, отмечается вялость, сонливость, беспокойство, снижение аппетита, отсутствие нарастания массы тела. Часто рано присоединяются осложнения в виде пневмонии, ОРВИ и др. Эти дополнительные инфекции отрицательно влияют на репарацию печени.
У детей с циррозом печени желтушная окраска склер и кожи является очень яркой, с зеленоватым оттенком. В динамике заболевания нарастает интоксикация и
геморрагический синдром. Печень очень плотная, резко выступает из-под края реберной дуги, имеется спленомегалия. Возникают симптомы портальной гипертензии в виде телеангиэктазии - сосудистых «паучков», асцита, расширенных вен на передней брюшной стенке. Определяется пастозность кожных покровов, дистрофия, выраженная (высокая) гипербилирубинемия, активность АлАТ умеренно повышена, тимоловая проба и содержание протромбина значительно снижены. Это дает основание характеризовать врожденный гепатит, как тяжелое заболевание, с затяжным течением, частым переходом в хронические формы и развитием цирроза.
Приобретенный гепатит у детей грудного возраста протекает наиболее тяжело. Преджелтушный период обычно короткий (3-5 дней и менее), а его клинические проявления неотчетливы, а кроме того, часто как бы отсутствует, и болезнь начинается с желтухи. Наиболее частыми симптомами преджелтушного периода являются: ухудшение аппетита, срыгивания, рвота, нарастающая вялость, нередко диарея стафилококковой этиологии, коли - инфекция. Нередко гепатит начинается остро, температура повышается до 38-39 °С и больше, иногда с не резко выраженными симптомами со стороны верхних дыхательных путей. Очень часто имеются изменения цвета мочи и кала, наступающие за 1-2 дня до желтухи, которые иногда бывают единственными симптомами преджелтушного периода.
Желтушный период у грудных детей продолжается 30-40 дней, характеризуется выраженной гипербилирубинемией с холестазом. Длительно наблюдается значительное увеличение размеров и плотности печени. Почти у всех детей увеличена селезенка, у многих из них изменения селезенки держатся значительно дольше, чем печени, что вызвано, по-видимому, продолжительным течением гепатита. Темная моча держится до 10 дней, обесцвеченный кал - 10-14 дней, кожа и склеры окрашиваются интенсивно, интенсивность окрашивания не соответствует увеличению размеров печени и тяжести общего состояния больного. Характерной особенностью желтушного периода при тяжелых формах ВГВ является наличие геморрагического диатеза в виде точечных кровоизлияний, кровоподтеков на месте инъекций и даже небольших кровотечений.
У детей ВГВ часто в процессе течения возникает печеночная кома. Токсическая дистрофия печени отмечается у 17% детей, преимущественно в первом полугодии жизни. Летальность при этом составляет 25-35%, что во много раз больше, чем у детей старше одного года. За редким исключением, отмечается негладкое течение гепатита, как за счет гепатита, так и сопутствующих воспалительных процессов, Наиболее часто возникают обострения болезни в виде повышения либо уровня билирубина, либо активности ферментов и др. У многих грудных детей наблюдается поражение желчных путей. Часто выявляется микробная, преимущественно стафилококковая инфекция в разных клинических проявлениях. Нередко при этом обнаруживается только субфебрилитет и изменения крови. Циррозы, возникшие у грудных детей, в этом возрасте обратимы.
