Дифференциальная диагностика - заболевания печени у беременных
Видео: Дифференциальная диагностика розацеа
IV. Дифференциальная диагностика между острым жировым гепатозом беременных (ОЖГБ) холестатическим гепатозом беременных (ХГБ) И вирусными гепатитами при беременности
Дифференциальный диагноз следует проводить по следующим показателям. По частоте возникновения заболевания: ОЖГБ встречается в 1,9%, ХГБ — в 21,1%, вирусные гепатиты — в 66,7% от всех желтух при беременности.
По сроку беременности, при котором возникло заболевание: ОЖГБ, в основном отмечается в III триместре беременности- ХГБ — только при беременности, характеризуется отсутствием цикличности заболевания- вирусные гепатиты возникают при любом сроке беременности с цикличностью течения заболевания.
Данные эпидемиологического анамнеза
При вирусном гепатите А у беременных имеется указание на контакт с больным вирусным гепатитом, ВГВ — наличие инъекций, переливаний крови, гинекологических осмотров, малых хирургических вмешательств, ВГ ни А — ни В встречается в регионе Средней Азии и носит вспышечный характер.
В тоже время при ОЖГБ и ХГБ реже встречаются указания на наличие в течение последних месяцев инъекций, переливаний крови и других хирургических вмешательств, но могут иметься сведения о перенесенных заболеваниях печени и желчевыводящих путей до беременности.
ОЖГБ чаще возникает на фоне клинических признаков позднего гестоза- ХГБ — в прямой связи с поздним гестозом и полностью исчезает после родоразрешения- при вирусных гепатитах нет данных за гестоз беременных.
Большое значение в диагностике вирусного гепатита В придают обнаружению HBsAg — поверхностного (антигена ВГВ). Однако следует знать, что HBsAg в 0,1 —10% обнаруживается у практически здоровых людей («здоровое носительство»), а также при таких заболеваниях как синдром Дауна, лейкозы и др. В связи с этим важное значение приобретает исследование динамики HBsAg в сыворотке крови и других маркеров ВГВ: анти-НВе-антител, анти-HBs-антител и т. д.
Клинические данные
Клинику ОЖГБ характеризует выраженная интоксикация при нормальной температуре тела. Ранними диагностическими признаками являются диспепсические расстройства, усиливающиеся с развитием желтухи. К моменту проявления желтухи состояние больных становится весьма тяжелым. Особенностью клинического течения является ДВС синдром, который развивается после внутриутробной гибели плода, проявляясь массивными желудочно-кишечными кровотечениями с нарушением свертывающей системы.
При ХГБ отмечается длительный преджелтушный период с упорным кожным зудом, распространенным по всему телу, который предшествует задолго (до нескольких недель) появлению желтухи. Желтуха, как правило, выражена слабо, а зуд весьма интенсивный за счет накопления в крови желчных кислот.
Дифференциально-диагностическим критерием при ОЖГБ является одновременное развитие печеночной и почечной недостаточности (гепаторенальный синдром). При ХГБ редко развивается печеночная недостаточность, отсутствует почечная недостаточность. Вирусный гепатит А характеризуется сравнительно коротким преджелтушным периодом (3—5 дней), протекающим по диспепсическому, катаральному или смешанному варианту без артралгий и аллергических проявлений, умеренно выраженной желтухой, частым развитием стертых и безжелтушных форм, быстрым обратным развитием субъективных нарушений (слабость, недомогание, снижение аппетита) и объективных отклонений (желтуха, гепато-мегалия). При вирусном гепатите В характерен длительный преджелтушный период нередко по артралгическому варианту, интоксикация с появлением желтухи нарастает. Характерны темная моча, обесцвеченный кал. При холестатической форме вирусного гепатита В кожный зуд всегда имеет четкую связь с развитием желтушного периода заболевания, он становится более интенсивным в период нарастания желтухи и при этом является постоянным, а по мере обратного развития желтухи он постепенно уменьшается и затем исчезает полностью, независимо от сроков развития беременности.
Клиническое течение вирусного гепатита ни-А ни-В с фекально-оральным механизмом передачи (ВГ ни-А ни-В ФОМП) характеризуется у беременных тяжелым течением с летальностью, достигающей 15—30%. При этом основной причиной летального исхода, наряду с печеночной недостаточностью, является выраженный тромбогеморрагический синдром с массивными маточными, желудочно-кишечными, почечными, носовыми и другими кровотечениями. В случае стабилизации состояния больных, тем не менее, у значительной части их возникает хронический активный гепатит (ХАГ) с последующим исходом в цирроз печени.
Лабораторные данные
При ОЖГБ отмечается увеличение концентрации общего билирубина, повышение активности АлАТ в период максимального развития желтухи и снижение ее до нормального уровня на терминальном этапе. Диспротеинемия за счет снижения содержания в крови общего белка, гиперглобулинемия за счет увеличения содержания L2 и у-глобулинов. Повышение содержания мочевины и креатинина в сыворотке крови, протеинурия, гематурия, бактериурия. Нарушение свертывающей системы крови характеризуется тромбоцитопенией, гипофибриногенемией, снижением протромбинового индекса, гипокоагуляцией с торможением фибринолиза, дефицитом прокоагулянтов с высокой антикоагулянтной активностью. Снижение протромбинового индекса расценивается как неблагоприятный прогностический признак.
При ХГБ наблюдается умеренная гипербилирубинемия в сочетании с выраженным повышением в крови холестерина и активности щелочной фосфотазы при незначительном повышении АлАТ при нормальных показателях сулемовой пробы.
При вирусном гепатите А отмечается повышение билирубина, высокие показатели тимоловой пробы, умеренное повышение АлАТ и АсАТ при небольших изменениях сулемовой пробы. При вирусном гепатите В характерно резкое повышение уровня билирубина, АлАТ и АсАТ при мало измененной тимоловой пробе.
Патоморфологические изменения
При ОЖГБ — массивное диффузное ожирение печени без некроза гепатоцитов и воспалительной инфильтрации- при ХГБ — полная сохранность цитоархитектоники печени, отсутствие в ней воспалительных изменений- при вирусном гепатите — острая дистрофия печени никогда не сопровождается накоплением жира и всегда характеризуется некротическими изменениями в печени.
