Патанатомия - вирусный гепатит у детей
Патанатомия
В основном в печени отмечается картина разлитого или очагового серозного воспаления в виде переполнения серозной жидкостью и расширения лимфатических щелей, разъединения рядов печеночного эпителия. Всегда отмечаются деструктивные изменения, в печеночных клетках в виде набухания и плохой прокрашиваемости ядер, беспорядочного расположения клеточных рядов, наличия центральных клеточных, некрозов и в, отдельных случаях, жировой дегенерации. Гистохимически в печеночных клетках (протоплазме) резко снижается количество РНК, и она значительно увеличивается в пролиферирующих мононуклеарных элементах. В пространствах между желчными и кровяными капиллярами выявляются элементы распада клеток. Воспалительный процесс начинается главным обрядом в центральных частях долек и как - бы растекается к периферии. Всегда отмечается участие мезенхимы печени, в особенности со стороны капиллярных стенок и их эндотелия, а также стромы в виде скопления лимфоидных клеток и иногда увеличения соединительно - тканных волокон. Желчные пути проходимы: причина желтухи лежит скорее всего в том, что обнажаются желчные капилляры, и желчь может поступать непосредственно в лимфатические пространства, а оттуда и в кровеносные капилляры. Одновременно, с 3-4 дня болезни происходит регенерация печеночных клеток. Затем следует стадия обратного развития процесса, преобладает регенерация, восстанавливается структура печени. Восстановление может быть полным или сопровождаться явлениями склероза.
В первой стадии - альтеративно - пролиферативной наблюдается картина диффузного гепатита с одновременным поражением и эпителиальных и мезенхимальных элементов, т.е. печеночная долька поражается как единая функциональная система. Одновременно наблюдается пролиферация ретикулярных клеток - они набухают, размножаются, отторгаются от синусов, заполняют просвет капилляров, во многих клетках содержатся фагоцитированные элементы. Печеночные клетки подвергаются белковой дегенерации, в ядрах клеток - пикноз и кариолиз. Гибель клеток наблюдается на 3-5 день болезни с наибольшим развитием к 5-15 дню.
Следующая стадия характеризуется развитием регенеративных процессов - наблюдаются митозы, двухядерные клетки, накопление в строме плазматических клеток и лейкоцитов. Обратное развитие патологических процессов идет путем рубцевания и происходит либо полное восстановление, либо обнаруживается очаговый склероз центральных вен, нарушение расположения печеночных клеток, развитие соединительной ткани вокруг центральных вен, т.е. в основе болезни лежит диффузный гепатозо - гепатит с наличием выраженных дегенеративных изменений в паренхиме.
Безжелтушная форма гепатита характеризуется мелко-очаговым поражением печени. Вследствие ее высокой регенераторной способности мелкие участки погибшей перенхимы быстро замещаются вновь образующимися паренхиматозными клетками печени за счет сохранившихся элементов по периферии, - наступает процесс выздоровления. При медленном и длительном прогрессировании патологического процесса и безжелтушный вариант может привести к анулярному склерозированию, циррозу печени. При более быстром прогрессировании (слияние мелких очагов в более крупные) безжелтушный вариант может перейти в желтушный.
Легкая форма гепатита, протекающая с желтухой, характеризуется образованием множественных мелких очагов воспаления с быстрым возникновением их от ворот печени до капсулы и быстрой регенерацией паренхимы- так как очаги мелкие и регенерация хорошая, наступает выздоровление с полным восстановлением строения органа.
Средней тяжести и тяжелая формы гепатита отмечаются наличием крупных очагов, иногда за счет слияния мелких. При среднетяжелых формах может наступить полное выздоровление (полная регенерация печеночной ткани) и следы гепатита обнаруживаются только в виде не сплошных Рубцовых полей или очагов сетчатого склерозирования.
Злокачественная форма. При этой форме развивается более резко выраженный дегенеративно-некротический процесс с быстрым возникновением массивных субтотальных и даже тотальных некрозов, тяжелой деструкцией печени и потому резким нарушением ее функции, клинически проявляющейся тяжелой печеночной недостаточностью - комой. При острой токсической дистрофии печени процесс развивается бурно и наблюдается более менее однородная картина поражения долек, вовлеченных в процесс одновременно. Для подостро протекающей токсической дистрофии характерно более постепенное вовлечение долек печени в некротический процесс с менее тяжелыми дегенеративными и некротическими изменениями в печеночных клетках. И в этих случаях с анатомической точки зрения возможна не только стабилизация, но и обратное развитие процесса. Все же преимущественно на месте разрушения находят только остатки сосудистой системы и сильные разрастания соединительной ткани, а по периферии - свежие паренхиматозные образования.
При холестатических или холангполитических формах гепатита морфологически выявляются внутридольковые холестазы с отложением желчных пигментов в печеночных и купферовских клетках, расширение желчных капилляров, задержка в них желчи, изменения в виде перихолангитов и разрастания холангиол.
При обострениях, которые могут возникать при любой форме болезни, характер морфологических изменений, степень их выраженности и распространенность те же, что и в начале заболевания, однако регенерация в этих случаях может замедляться. Обострения патологического процесса могут способствовать переходу болезни в хроническую форму, а в дальнейшем и формированию цирроза.
При хроническом течении заболевания отмечаются свежие очаги дистрофии, некроза, картина внутрипеченочного холестаза. Хроническому персистирующему процессу присуще диффузное воспалительное поражение печени. Гистологическими маркерами этого типа ХГ служат: круглоклеточная мононуклеарная инфильтрация портальных полей при сохранении интактной границы между портальными трактами и паренхимой- фиброз умеренно выражен или вовсе отсутствует. Дольковая структура не изменена.
ХАГ гистологически проявляется нарушением целостности пограничной пластинки, распространением воспалительной инфильтрации портальных полей на прилегающую паренхиму и ступенчатыми некрозами. Портальные поля расширены, фиброзированы, содержат воспалительный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов и плазматических клеток. Так как инфильтрат и фиброзная ткань проникают в дольки, портальные поля приобретают «звездчатый» вид, нарушается архитектоника дольки за счет проникновения в нее соединительнотканных септ. Этому морфологическому типу присущи также мостовидные и мультилобулярные некрозы, полиморфизм дистрофических явлений и ряд других признаков. Из сохранившихся остатков паренхимы в процессе регенерации возникают новые узлы, а в местах полной гибели паренхиматозных элементов печени наблюдается запустение сосудистой сети и развитие соединительной ткани (возникает крупноузловой цирроз печени).
Анатомическими признаками цирроза в настоящее время признается наличие комплекса изменений печени в виде некроза, мезенхимальной реакции, регенерации и деструкции, морфологической перестройки органа. Различают постнекротический, портальный и билиарный цирроз. Иногда на фоне цирроза печени развивается первичный рак, цирроз - рак.
Воспалительные изменения отмечаются и в других органах: в легких часто обнаруживаются катаральные пневмонии, кровоизлияния и полнокровие органа- в селезенке - гиперплазия фолликулов, значительное кровенаполнение пульпы (они обусловлены вирусом), в почках - дегенерация эпителия канальцев, полнокровие и картина некроза- в поджелудочной железе - отмечаются лимфоидные инфильтраты, некрозы паренхимы (интерстициальный продуктивный панкреатит)- ткань мозга - вещество мозга и pia mater полнокровны и гиперемированы. В сером бугре, мозжечке, коре дегенеративные изменения в нервных клетках. Около сосудов, под эпендимой желудочков - свежие очаги кровоизлияний, т.е. имеются циркуляторные изменения в ЦНС- миокард - жировая дистрофия, глыбчатый распад волокон и местами кровоизлияния- в брюшной полости - асцит при злокачественной форме.
Все эти данные говорят о том, что болезнь поражает не один орган, а вовлекает весь организм.
Сущность патологического процесса и морфологические изменения определяют характер клинических и биохимических проявлений болезни. Генерализация вирусного процесса приводит к возникновению острой инфекционной стадии, свойственной многим вирусным заболеваниям.
Эта стадия (более свойственна ВГА) отражает обычную для них интоксикацию, характеризующуюся синдромами нейротоксикоза, и не имеет каких-либо специфических для гепатита проявлений. Она возникает остро, протекает кратковременно и, в той или иной степени, наблюдается у большинства детей.
Развитие в печеночной ткани, пораженной вирусом, морфологических изменений приводит к недостаточности печени, отражением которой являются ее функциональные нарушения. Возникает следующая стадия болезни - основой которой становятся уже обменные нарушения - обменный, или вторичный токсикоз. При гепатите В заболевание часто начинается с этой стадии.
Печень - большая центральная лаборатория организма, выполняющая многочисленные функции. При анатомических изменениях нарушаются все виды обмена, степень которых весьма различна. Основой для суждения о динамике патологического процесса в печени, помимо клинических симптомов, становится характер биохимических сдвигов.
Патогенез типичных форм ВГ:
Инкубационный период: Заражение и размножение
вируса в лимфатических узлах.
Преджелтушный период: Вирусемия.
Поражение РЭС.
Поражение гепатоцитов.
Развитие анатомических изменений в печени
и возникновение печеночной недостаточности.
Желтушный период: Максимальные анатомические изменения.
Максимальные проявления печеночной недостаточности.
Возможна вторичная вирусемия.
Послежелтушный период: Обратное развитие патологического
процесса в печени. Уменьшение нарушения функции печени.
Нарушения пигментного обмена схематично могут быть сведены к трем основным процессам:
1) нарушение расщепления уробилиногена, который переходит в кровь и появляется в моче еще в дожелтушном периоде болезни. Во время желтухи он может исчезать и появляется вновь при улучшении состояния;
2) задержка вьщеления, повышение уровня билирубина в крови вследствие холестаза, отека и нарушения секреции в гепатоцитах;
3) нарушение связывания свободного билирубина с глюкуроновой кислотой.
В начале желтушного периода это нарушение выражено еще не резко, билирубин в крови нарастает за счет диглюкуронида. В дальнейшем нарушение синтеза с глюкуроновой кислотой прогрессирует и в крови нарастает количество моноглюкуронида, а при еще более глубоком поражении и свободного билирубина. Этот процесс нарушения связывания свободного билирубина преобладает в более поздние сроки - в разгаре заболевания. При накоплении в крови билирубина он появляется в моче.
Уровень общего белка при острых формах гепатита обычно меняется мало, он резко снижается только при прекоматозных и коматозных состояниях, прихронических формах. Более постоянны диспротеинемия, снижение количества альбуминов, увеличение процента гаммаглабулина, увеличение процента (3-й а - глобулинов. Значительное увеличение процента гаммаглобулинов наблюдается при хронизации процесса. Снижается свертывающая способность крови, развивается дискорреляция ферментных систем. Параллельно тяжести гепатита снижается концентрация протромбина, проконвертина, чему способствует расстройство обмена витамина К- нарушается обмен других витаминов, часто наблюдается снижение содержания калия в крови.
Активность ферментов - показатель поражения печеночных клеток, меняется наиболее закономерно. Клеточные ферменты делятся на цитоплазматические (содержатся в протоплазме), митохондриальные (содержатся в ядре) и смешанные. К первым относятся аланин - аминотрансфераза глютаминопировиноградная трансаминаза (АлАТ), сорбитдегидрогеназа (СДГ), фруктозомонофосфатальдолаза (ФФА), лактатдегидрогеназа (ДЦГ), ко вторым - глутаматдегидрогеназа (ГЛДГ), псевохолинэстераза (ПХЭ) и к третьим - аспартат - аминотрансфераза (АсАТ), малатдегидрогеназа (МДГ).
Цитоплазматические ферменты легко попадают в кровь. При гепатите их содержание повышается при самых незначительных повреждениях печеночной клетки.
Митохондриальные ферменты проникают в кровь при более глубоком поражении цитоплазмы и распаде ядра гепатоцитов. Повышение активности АлАТ наблюдается постоянно в начале болезни и считается патогенетическим признаком поражения гепатоцита. Определяют АлАТ и АсАТ - отношение между ними называют коэффициентом де Ритиса. Ему придавали большое значение в выявлении хронических форм- в норме он больше единицы (1,2-1,3).
В последние годы считают, что для суждения об активности процесса достаточно определения АлАТ. По высоте ее активности, длительности повышения до известной степени можно судить о тяжести гепатита. При массивном некрозе, особенно в терминальном периоде, активность резко падает, но зато резко нарастает активность ПХЭ. Длительное сохранение повышенной активности после клинического выздоровления указывает на продолжающийся процесс.
