Профессиональные поражения тканей полости рта

Профессиональные поражения тканей полости рта.
Р. Я. ПЕККЕР. МОСКВА, «Медицина», 1977.
В монографии приведена классификация профессиональных вредных факторов, вызывающих изменения в тканях полости рта. Описаны поражения полости рта при воздействии неорганических кислот, каменноугольной смолы и пека, при воздействии фенопластов, сажи, окиси кремния и высокой температуры. Изложены лечебио-профилактические мероприятия при поражениях полости рта производственного характера и вопросы организации стоматологической помощи на промышленных предприятиях.
Монография рассчитана на стоматологов.

В настоящей работе изложены в основном материалы исследований, проводившихся в течение последних 12 лет сотрудниками кафедры терапевтической стоматологии Кемеровского медицинского института (Э. Д. Айзеиштейн, А. Н. Короленко, М. Г. Кочеткова, И. В. Мильман, И. Ф. Служаев, А. С. Солнцев, К. Т. Сомова, А. Е. Чурилов) практическими врачами (Б. С. Берштейн, А. И. Грудянов, В. П. Гузенко и Др.). Биохимические исследования проводились при помощи старшего научного сотрудника В. К. Леонтьева (ЦНИЛ Омского медицинского института).
Глава, посвященная профессиональной патологии тканей полости рта у рабочих сажевого производства, написана доцентом кафедры ортопедической стоматологии М. Я. Смоляром.
В данной работе изложены возможные профессиональные изменения тканей полости рта у рабочих, занятых в основном в химической промышленности. В ряде исследований проводилось изучение патогенеза этих изменений. Не останавливаясь на широко используемых в стоматологии современных методах лечения стоматологических заболеваний, мы даем краткое описание основных лечебно-профилактических мероприятий, которые в настоящее время используются стоматологами медико-санитарных частей промышленных предприятий Кузбасса. Последняя глава посвящена организации стоматологической службы на промышленных предприятиях.
Мы надеемся, что данная работа окажется полезной не только врачам-стоматологам, но также профпатологам, санитарным врачам и организаторам здравоохранения.

СОСТОЯНИЕ ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ НА ОРГАНИЗМ НЕОРГАНИЧЕСКИХ КИСЛОТ

Десятый пятилетний план развития народного хозяйства предусматривает дальнейшее увеличение производства неорганических кислот и в том числе соединений азота. Окислы азота входят в состав минеральных удобрений, в первую очередь аммиачной селитры. Они встречаются и в ряде других производств (анилиновых красителей, алифатических и ароматических нитросоединений, фотопленки, искусственного шелка и др.). Окислы азота широко используются при получении хромовой, мышьяковистой, щавелевой и других кислот.
В промышленном производстве используются как окись азота (No), так и закись (N2O) или двуокись азота (NO2), а также другие его соединения (N2O3, N2O5). Эти вещества обладают достаточно выраженным раздражающим и прижигающим действием и прежде всего на дыхательные пути. Не исключена возможность общего действия этих веществ.
Сообщения о профессиональных заболеваниях у рабочих, имеющих дело с минеральными кислотами, в том числе окислами азота, появились в печати после начала их широкого применения.
А. С. Лыкова (1960) в эксперименте показала, что длительное воздействие малых концентраций (3 и 7 мг/м3) двуокиси азота приводит к замедлению роста животных, изменению состава крови и обязательному появлению лейкоцитоза.
П. П. Якимчук и И. И. Миронов (1962) при хронической затравке животных минеральными кислотами отметили морфологические изменения в органах, характеризующиеся дистрофией и воспалением. Эти изменения заканчиваются, как правило, склерозированием соответствующих органов. Воздействие паров азотной кислоты и окислов азота, по данным Л. А. Остапенко (1967), вызывает развитие субатрофических и катаральных, процессов слизистой оболочки верхних дыхательных путей.
Наибольшее число исследований посвящено изучению влияния различных химических веществ, особенно кислот, на состояние твердых тканей зубов. Эти исследования показали, что у рабочих кислотных цехов повышается pH слюны и следствием этого являются патологические изменения в тканях зубов.
Обследование рабочих, имеющих контакт с серной, соляной и азотной кислотами, показало, что буферность слюны не дает слабым растворам кислот проявить свои разрушающие свойства при воздействии на эмаль, дентин зубов и слизистую оболочку полости рта.
В то же время А. С. Япеев (1967) показал, что у рабочих производства серной кислоты с увеличением времени пребывания в цехе pH слюны уменьшается от 7.66 до 4.8 на производстве соляной кислоты — от 6.95 до 5,52. Эти данные, по нашему мнению, объясняют то, что при обследование рабочих цехов неорганических кислот даже в последние годы, несмотря на высокую автоматизацию химических заводов, отмечаются поражения твердых тканей зубов, в том числе и случаи кислотного некроза эмали. Полученные данные были подтверждены при обследовании рабочих цехов соляной кислоты (Д. И. Кузьменко, 1967, 1968).
Считается, что под воздействием неорганических кислот происходит декальцинация зубов (А. Е. Чурилов, 1972, 1973). В травильных цехах, где в воздухе имеются пары соляной кислоты и сернистого ангидрида, рабочие отмечают на зубах оскомину, ощущение размягчения зубов.
Среди характерных изменений зубов у этих рабочих автор выделяет шероховатость и стертость поверхностей нижних и передних зубов, боль в зубах.
М. Г. Кочеткова (1962, 1965), изучавшая состояние полости рта у рабочих, имеющих контакт с окислами азота и хлором, не отмечает большого числа случаев кислотного некроза эмали. По ее наблюдениям некроз выявлен лишь в 2% случаев и в основном у рабочих со стажем более 15 лет, работавших в прошлом на производстве с открытыми ваннами.
А. С. Япеев (1964, 1966), обследуя рабочих, занятых в производстве минеральных кислот, отмечает патологическую стираемость и скалывание эмали, ее шероховатость. В последующем эти признаки ведут, по мнению автора, к ее эрозии. Он считает, что кислотный некроз у обследуемых рабочих локализуется не только на верхних, но и на нижних фронтальных зубах. Могут поражаться также апроксимальные поверхности боковых зубов. Вызывая экспериментальный кислотный некроз у белых крыс, А. С. Япеев (1966), А. С. Япеев и А. Н. Гилиулин (1966) обратили внимание на то, что уже через сутки после пребывания животных в условиях цеха возникает кислотный некроз эмали — теряется «живой» блеск, зубы желтеют до коричневого оттенка, появляются шероховатости и трещины эмали. Проводя в дальнейшем микроскопическое исследование зубов этих крыс, авторы отметили: 1) дефекты поверхности эмали в виде эрозии (в 100% случаев)- 2) полосы Гунтера—Шрегера достигают поверхности эмали- 3) линии Ретциуса у края эмали выражены шире и яснее, чем у эмалеводентинной границы, более чем в половине случаев (52% ± ±4,9).
Д. И Кузьменко, М. Г. Кочеткова (1965) по данным анамнеза рабочих цеха соляной кислоты обратили внимание на восстанавливающееся размягчение фронтальных зубов в период пуска кислоты. Д. И. Кузьменко (1964) описывает в таких условиях поражение связочного аппарата, атрофию альвеолярного гребня и межлуночковых перегородок. Автор выделяет три степени стираемости у 145 осмотренных им рабочих: горизонтальную, вертикальную и так называемую косую стираемость твердых тканей зуба, причем последняя наблюдается чаще других. Вид стираемости зависит от прикуса, а степень стираемости находится в прямой зависимости от стажа работы на производстве.
Д. И. Кузьменко и М. Я. Смоляр (1965), сравнивая стираемость зубов у рабочих цеха соляной кислоты и литейных цехов, нашли у обеих групп все три вида стираемости (горизонтальную, вертикальную и косую). Однако они отмечают, что у рабочих, выполняющих тяжелую физическую работу (литейщиков), происходит стирание всех зубов, а у рабочих кислотного цеха вследствие укорочения лишь фронтальных зубов может возникнуть открытый прикус.
А. Л. Дудина и Л. Ф. Шур (1966), изучая влияние фтора, фосфора и неорганических кислот на состояние полости рта в условиях химического производства, обследовали 1079 рабочих и обнаружили патологическую стираемость зубов у рабочих сернокислотного цеха в 42,3% и суперфосфатного цеха в 41% случаев. Такая стираемость наиболее выражена в области фронтальных зубов. По мнению авторов, стаж играет большую роль в развитии патологии.

Рис. 1. Хронический простой гингивит.

С. А. Хачатрян (1957), изучая воспалительные процессы слизистой оболочки полости рта у рабочих некоторых предприятий Еревана, отмечает большое число хронических катаральных и язвенных гингивитов. По данным М. Г. Кочетковой (1962, 1965), у рабочих, имеющих контакт с окислами азота и хлором, гингивиты встречаются в 24% случаев (рис. 1). А. С. Япеев (1964) у рабочих, занятых в производстве минеральных кислот, обнаружил кровоточивость и выраженную гиперемию межзубных сосочков.
Нами проведено изучение состояния полости рта у рабочих производства минеральных удобрений, которые в процессе трудовой деятельности имеют контакт с окислами азота и парами азотной кислоты. За контрольную группу были взяты рабочие одного из пусковых объектов этого же предприятия, где при аналогичных условиях труда отсутствовали профессиональные вредности (табл. 1).

Поражаемость некоторыми стоматологическими заболеваниями рабочих отдельных цехов Новокемеровского химкомбината
В процентах к общему числу обследованных

Анализ полученных материалов показал, что у рабочих производства минеральных удобрений, в котором ведущим профессионально вредным фактором являются окислы азота и пары азотной кислоты, значительна заболеваемость тканей пародонта (р<0,01). Распространенность же кариеса ниже по сравнению с контролем (р<0,05). Аналогичные данные приводят А. А. Анищенко, С. Е. Маркус (1936), М. Г. Кочеткова (1962) и др.
Данные позволяют считать, что заболевания пародонта и некариозные поражения зубов (кислотный некроз, стираемость) у рабочих подобных производств являются, по-видимому, профессиональными. Особое внимание обращают на себя некариозные поражения зубов, которые выявлены у большого числа обследованных. Так, кислотный некроз обнаружен в 10,2± 1,76%, в то время как у рабочих пускового объекта он выявлен не был. Патологическая стираемость зубов составляет 44,96±2,89%, а у рабочих пускового объекта — 6,8± ±2,08%) (табл. 2). С увеличением стажа работы на производстве минеральных удобрений растет число случаев заболеваний полости рта (табл. 3).
При возникновении кислотного некроза эмали рабочие отмечают неприятные ощущения в полости рта, отсутствие ощущения обычной твердости зубов. Это ощущение характерно и при явлениях патологической стираемости. Ранние признаки кислотного некроза могут появиться через несколько месяцев работы на подобном производстве. К ним относятся: потеря естественного блеска и изменение цвета эмали, появление определяемой с помощью стоматологического зонда шероховатости поверхности, эрозии эмали, которые характеризуются полостью глубиной до 2—3 мм с твердым гладким дном и отвесными стенками. В ряде случаев отмечается выраженная убыль эмали (рис. 2), вплоть до ее исчезновения.

Видео: Гигиена полости рта

Состояние тканей полости рта у рабочих производства минеральных удобрений и пускового объекта этого же предприятия

Таблица 3
Состояние полости рта у рабочих производства минеральных удобрений в зависимости от стажа (в процентах)

Такие зубы в первом время чувствительны к температурным и химическим раздражителям. По мере прогрессирования заболевания реакция на раздражители уменьшается, а затем и исчезает.

Рис. 2. Кислотный некроз эмали зубов.
Ощущение потери твердости зубов появляется у большинства рабочих после 4—6-часовой работы в цехе и сохраняется в течение 30 мин пребывания на свежем воздухе. Одновременно с этим могут появиться неприятный металлический привкус в полости рта, чувство оскомины. С восстановлением твердости зубов эти ощущения исчезают. Приведем пример.
Обследуемый С. работает на производстве минеральных удобрений в течение 10 лет, по специальности машинист. Жалобы на неприятные ощущения в полости рта, металлический привкус и чувство оскомины. Перенесенные заболевания не помнит. По данным ежегодных врачебных осмотров изменений со стороны внутренних органов не отмечается.
Зубная формула

Прикус ортогиатический. Отмечается незначительное отложение наддесневого зубного камня. Слизистая оболочка бледно-розового цвета, плотная, без видимых патологических изменений. На
имеется помутнение эмали, при зондировании отмечается ее шероховатость. Реакция этих зубов на холодное несколько болезненна.
Диагноз: кислотный некроз эмализубов.

Рис. 3. Патологическая стираемость зубов.
В начальной стадии патологической стираемости зубов рабочие жалоб не предъявляют. В более поздних стадиях этого процесса отмечаются изменения формы зубов (рис. 3) и нарушения прикуса. В отдельных случаях патологическая стираемость настолько выражена, что имеет место почти полное исчезновение коронок ряда зубов и это ведет к возникновению так называемого открытого прикуса- затрудняется прием пищи, нарушается фонация. Вследствие появляющегося укорочения нижнего отдела лица более резко выражены носогубные складки. Изменяется внешний вид лица. Патологическая стираемость затрагивает в первую очередь группу фронтальных зубов: нижней челюсти — в 39,11% случаев, верхней челюсти — в 32,31%), Сходное соотношение в количестве пораженных зубов на 1 обследованного на нижней (2,59) и в верхней (2,03) челюстях.
Необходимо отметить, что у рабочих производства минеральных удобрений патологическая стираемость отмечена во всех возрастных группах, начиная с первой (до 19 лет), в то время как у лиц контрольной группы она впервые выявляется в группе 30—39 лет.
Кислотный некроз эмали и патологическая стираемость зубов влияют на реактивность пульпы. Это иллюстрируется понижением электровозбудимости пульпы у рабочих производства минеральных удобрений. У рабочих со стажем свыше 20 лет электровозбудимость во фронтальной группе зубов колеблется от 12,6 до 18,8 мкА (у рабочих в возрасте старше 50 лет— 11,0— 13,6 мкА). Не исключено, что понижение электровозбудимости пульпы является следствием не только общетоксического действия окислов азота и азотной кислоты на организм, но и результатом их непосредственного воздействия на зубы. Такое предположение согласуется с исследованиями последних лет, доказавшими возможность проникновения некоторых веществ через твердые ткани зуба (К). А. Федоров, 1957- Е. А. Боровский, 1966, и др.).
Заболевания тканей пародонта представлены гингивитами (85,37%). среди которых преобладает хроническая катаральная форма. При клиническом обследовании в таких случаях отмечаются незначительная гиперемия, отечность и кровоточивость десен, небольшие отложения зубного камня. Целостность компактной пластинки межальвеолярных перегородок не нарушена. Зубной камень имеет темную окраску, иногда с металлическим оттенком. По консистенции он твердый, удаляется с трудом, не крошится. У рабочих контрольной группы цвет зубного камня светло-желтый, консистенция его более мягкая, при снятии крошится.