Флутиказон

Флутиказон (Fluticasone)
Кутивейт (Великобритания), Фликсоназе (Испания), Фликсотид (Великобритания), Фликсотид (Франция)

Ингаляционные глюкокортикоиды. Код АТС R03А K06.
Форма выпуска препарата
Аэрозоль для ингаляций доз. 0,125 мг/доза- 0,25 мг/доза- 0,05 мг/доза Крем наруж. 0,05% Мазь наруж. 0,005%
Пор. для ингаляций доз. 0,25 мг/доза- 0,5 мг/доза Спрей наз. 50 мкг/доза
Особенность химической структуры
Производное циклопентанпергидрофенантрена.
Механизм действия
См. "Беклометазон".
Основные эффекты
• В рекомендуемых дозах Флутиказон оказывает выраженное противовоспалительное, иммунодепрессивное и противоаллергическое действие, что способствует уменьшению выраженности симптомов, частоты и тяжести обострений заболеваний, сопровождающихся обструкцией дыхательных путей (бронхиальная астма, хронический бронхит, эмфизема). См. также "Беклометазон".
• В терапевтических дозах практически не оказывает системного действия, в т.ч. влияния на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему.
• Восстанавливает реакцию больного на бронходилататоры, позволяя уменьшить частоту их применения.
• Терапевтический эффект после ингаляционного применения начинается в течение 24 ч, достигает максимума в течение 1—2 нед и более после начала лечения и сохраняется в течение нескольких дней после отмены.
Фармакокинетика
После ингаляционного введения абсолютная биодоступность составляет 13,5% (порошок) 
30% (аэрозоль). Абсорбция происходит преимущественно в легких. Часть ингалированной дозы может проглатываться, но ее системное действие минимально вследствие слабой растворимости препарата в воде и интенсивного метаболизма при первом прохождении через печень (биодоступность после всасывания из ЖКТ менее 1%). Существует прямая зависимость между величиной ингалированной дозы и выраженностью системного действия. Связывается с белками плазмы на 91%. Объем распределения — около 300 л (4,2 л/кг). Общий клиренс — 1,15 л/мин (почечный клиренс — менее 0,2%).
Метаболизируется в печени при участии фермента CYP3A4 системы цитохрома Р450 с образованием мало- или неактивного метаболита. Т1/2 ~ 8 ч. Выводится через кишечник и почками (с мочой в виде метаболита выводится менее 5%).
При интраназальном введении в дозах до 1 мг концентрация в плазме очень низка и приближается к порогу чувствительности метода (0,05 нг/мл).
При наружном применении практически не подвергается системной абсорбции- всосавшийся через кожу препарат интенсивно метаболизи-руется, быстро инактивируется и выводится преимущественно с желчью в течение 48 ч. Не накапливается в тканях и не связывается с меланином.

Показания для использования.
• бронхиальная астма (базисная терапия, в т.ч. при тяжелом течении заболевания и зависимости от системных глюкокортикоидов).
•  ХОБЛ.
•  При интраназальном введении: аллергический ринит (сезонный и круглогодичный) — профилактика и лечение.
Другие показания:
• экзема, узловатая почесуха, псориаз (кроме распространенного бляшечного), нейродерматозы, красный плоский лишай, контактный дерматит, дискоидная красная волчанка, генерализованная эритродермия (в качестве дополнения к терапии ГКС для системного применения), укусы насекомых, красная потница, себорейный дерматит.
Способ применения и дозы
Ингаляционно препарат следует применять регулярно даже при отсутствии симптомов заболевания. Кратность ингаляций — 2 р/сут. Терапевтический эффект обычно наступает через 4—7 дней после начала лечения. У пациентов, которые ранее не принимали ингаляционные глюкокортикоиды, улучшение может отмечаться уже через 24 ч после начала ингаляций. В зависимости от индивидуальной реакции на лечение начальную дозу можно увеличивать до появления эффекта или уменьшать до минимальной эффективной дозы.
Начальная доза флутиказона пропионата соответствует половине суточной дозы беклометазона дипропионата. Препарат можно вводить через спейсер (например "Волюматик").
Взрослым и подросткам старше 16 лет начальная доза при легком течении бронхиальной астме составляет 100— 250 мкг 2 р/сут- средней степени тяжести — 250—500 мкг 2 р/сут, тяжелом течении — 500— 1000 мкг 2 р/сут.
Детям старше 4 лет назначают по 50—100 мкг 2 р/сут. Доза для детей 1—4 лет — 100 мкг 2 р/сут (только в форме аэрозоля дозированного для ингаляций).
Детям младшего возраста требуются более высокие дозы по сравнению с детьми старшего возраста (вследствие затрудненного поступления препарата при ингаляционном введении — меньший просвет бронхов, применение спей-сера, интенсивное носовое дыхание у детей младшего возраста). Препарат особенно показан детям младшего возраста с тяжелым течением бронхиальной астме и вводится с помощью ингалятора через спейсер с лицевой маской (например "Бэбихалер").
Для лечения хронической обструктивной болезни легких взрослым назначают 500 мкг в день.
Больным с нарушениями функции печени и/или почек, а также лицам пожилого возраста, коррекции дозы не требуется.
Интраназально. Для достижения полного терапевтического эффекта препарат следует применять регулярно. Взрослым и детям 12 лет и старше назначают по 100 мкг в каждый носовой ход 1 р/сут (предпочтительнее утром), в ряде случаев — 2 р/сут. Максимальная суточная доза не должна превышать 200 мкг в каждый носовой ход. Пациентам пожилого возраста не требуется коррекции режима дозирования.
Детям в возрасте 4—11 лет назначают по 50 мкг в каждый носовой ход 1 р/сут. Максимальная суточная доза — 100 мкг в каждый носовой ход.
Максимальное терапевтическое действие проявляется через 3—4 дня.
Противопоказания
• Гиперчувствительность.
• Острый бронхоспазм.
• Астматический статус (в качестве первоочередного средства).
• Бронхит неастматической природы.
• Туберкулез легких (для ингаляций).
• Кандидоз верхних дыхательных путей.
• Детский возраст (до 1 года — для ингаляций, до 4 лет — для интраназального применения).
• При наружном применении — розовые угри, обыкновенные угри, периоральный дерматит, перианальный и генитальный зуд, первичные поражения кожи бактериальной, вирусной и грибковой этиологии, детский возраст (для мази — до 1 года, для крема — до 6 мес).
Предостережения, контроль терапии
• Не предназначен для купирования приступов бронхиальной астме.
• Аэрозоль для ингаляций — режим дозирования для детей младше 12 лет не установлен. Порошок для ингаляций — режим дозирования для детей младше 4 лет не установлен.
•  По утвержденным FDA категориям действия на плод относится к категории С (экспериментальное изучение влияния на репродуктивную функцию не выявило неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных не проведено. Потенциальная польза, связанная с применением лекарственных средств у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск).
•  Флутиказон с осторожностью назначают одновременно с ингибиторами фермента CYP3A4.
• Больного необходимо научить правильно использовать ингалятор, а также предупредить о необходимости немедленного обращения к врачу, если отмечается снижение эффективности бронходилататоров короткого действия или требуется более частое применение ингалятора.
• Увеличение потребности в применении ингаляционных агонистов в2-адренорецепторов короткого действия свидетельствует об ухудшении течения заболевания. В таких случаях рекомендуется пересмотреть план лечения пациента. Внезапное и прогрессирующее ухудшение течения бронхиальной астме может представлять угрозу для жизни пациента, поэтому необходимо срочно решить вопрос об увеличении дозы ГКС.
• При тяжелом обострении бронхиальной астмы или недостаточной эффективности проводимой терапии, следует увеличить дозу ингаляционного флу-тиказона, а при необходимости назначить системное введение ГКС и/или при развитии инфекции — противомикробное средство.
• Для профилактики охриплости голоса и развития кандидоза следует полоскать полость рта и глотки после ингаляций. При необходимости на протяжении всего периода лечения можно назначать местную противогрибковую терапию.
• В случае развития парадоксального бронхос-пазма следует сразу же прекратить ингаляции, оценить состояние пациента, провести необходимое обследование и при необходимости назначить другие лекарственные средства. Парадоксальный брон-хоспазм следует немедленно купировать с помощью быстродействующего ингаляционного бронходилататора.
• При длительном применении любых ингаляционных ГКС, особенно в высоких дозах, могут отмечаться системные эффекты, однако вероятность их развития значительно ниже, чем при приеме ГКС внутрь. Учитывая это, при достижении терапевтического эффекта дозу флутиказона рекомендуется уменьшить до минимальной эффективной.
• При проведении реанимационных мероприятий или хирургических вмешательств требуется определение степени надпочечниковой недостаточности. В подобных стрессовых ситуациях следует всегда учитывать возможную надпочечниковую недостаточность и при необходимости дополнительно назначать ГКС. В связи с возможностью наличия скрытой надпочечниковой недостаточности следует соблюдать особую осторожность (регулярно оценивать функцию коры надпочечников) при переводе пациентов, принимавших ГКС внутрь, на лечение препаратами для ингаляций. Отмену системных глюкокортикоидов на фоне ингаляционного флутиказона нужно проводить постепенно. Пациенты должны носить с собой карточку, указывающую, что им может потребоваться дополнительный прием ГКС при стрессе (например, при развитии тяжелых сопутствующих заболеваний, хирургических операциях, травмах и т. д.).
• В редких случаях при переводе пациентов с приема системных глюкокортикоидов на ингаляционную терапию могут появляться состояния, сопровождающиеся гиперэозинофилией (например, синдром Черджа—Стросс). Как правило, это происходит во время снижения дозы или отмены системных глюкокортикоидов, однако прямая связь не установлена.
• При переводе пациентов с приема системных глюкокортикоидов на ингаляционную терапию также могут проявляться аллергические реакции (например, аллергический ринит, экзема), которые раньше подавлялись системными препаратами. В подобных ситуациях рекомендуется проводить симптоматическое лечение антигистаминными препаратами и/или препаратами местного действия, в т.ч. ГКС для местного применения.
• Следует регулярно контролировать динамику роста детей, получающих ингаляционные глюкокортикоиды в течение длительного времени.
• Как и у большинства средств для ингаляций в аэрозольных упаковках, эффект снижается при охлаждении баллончика.
• Ротадиск можно хранить в дискхалере, однако ячейку следует прокалывать только непосредственно перед проведением ингаляции.
• Перевод больных, страдающих гормонозависимой бронхиальной астмы, с системных глюкокортикоидов на ингаляции флутиказона требует особого внимания, поскольку восстановление функции надпочечников требует длительного времени. Следует регулярно контролировать функцию коры надпочечников и соблюдать осторожность при снижении дозы системных глюкокортикоидов.
• Постепенное снижение дозы системных глюкокортикоидов можно начинать приблизительно через неделю после назначения флутиказона. При поддерживающей дозе преднизолона (или других ГКС в эквивалентной дозе) менее 10 мг/сут снижение дозы не должно превышать 1 мг/сут и должно проводиться с интервалами не менее 1 нед. При поддерживающей дозе преднизолона свыше 10 мг/сут (в пересчете на сутки) — в больших дозах также с интервалами не менее 1 нед.
• Некоторые пациенты в период снижения дозы системных глюкокортикоидов жалуются на общее недомогание на фоне стабилизации или даже улучшения функции внешнего дыхания. Если при этом отсутствуют объективные признаки надпочечниковой недостаточности, больных следует убедить продолжить переход на ингаляционные глюкокортикоиды и постепенную отмену системных глюкокортикоидов.
С осторожностью назначать:
• при циррозе печени-
• при глаукоме-
• при гипотиреозе-
• при системных инфекциях (бактериальные, грибковые, паразитарные, вирусные)-
• при остеопорозе-
• при туберкулезе легких (интраназально)-
• при беременности-
• в период лактации.
Побочные эффекты
Со стороны дыхательной и пищеварительной систем:
• кандидоз слизистой оболочки полости рта и глотки-
• охриплый голос-
• заложенность носа-
• инфекции верхних дыхательных путей-
• бронхит-
• кашель-
• чихание-
• диспноэ-
• парадоксальный бронхоспазм-
• тошнота-
• рвота-
• дискомфорт или боль в области желудка-
• диарея-
• при интраназальном применении — сухость или раздражение слизистой оболочки полости носа носоглотки, жжение, неприятный привкус и запах, носовое кровотечение, фарингит, кашель, ринорея, заложенность носа, гриппоподобные симптомы- в единичных случаях — перфорация носовой перегородки, особенно при хирургических вмешательствах в полости носа в анамнезе.
Со стороны ЦНС:
• головная боль-
• головокружение-
• слабость-
• недомогание-
• бессонница. Другие эффекты:
• системные побочные эффекты: при длительном применении в высоких дозах, сопутствующем или предшествующем системном применении ГКС, в редких случаях наблюдаются снижение функции коры надпочечников, остеопороз, задержка роста у детей, катаракта, повышение ВГД-
• при интраназальном введении здоровым добровольцам 2 мг 2 р/сут в течение 7 дней не обнаружено какого-либо влияния на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему-
• при наружном применении — местные реакции: сухость, раздражение, жжение и зуд в месте аппликации, при длительном применении — атрофия кожи, стрии, расширение поверхностных кровеносных сосудов, гипертрихоз, гипопигментация. В единичных случаях или редко — аллергический контактный дерматит, развитие вторичных инфекций (особенно при использовании окклюзионных повязок и нанесении на область кожных складок), обострение симптомов дерматоза, при лечении псориаза (или при отмене ГКС) возможно развитие пустулезной формы заболевания, при длительном применении в высоких дозах (или при наличии факторов, повышающих всасывание) возможна системная абсорбция препарата с развитием системных побочных эффектов, в т.ч. симптоматического гиперкортицизма (чаще у детей грудного возраста)-
• редко — аллергические реакции.
Передозировка
Симптомы: при острой передозировке возможно временное снижение функции коры надпочечников, при хронической передозировке — стойкое подавление коры надпочечников. Симптомов острой и хронической передозировки препарата при интраназальном применении не зарегистрировано.
Лечение: при острой передозировке не требуется экстренной терапии, т.к. функция коры надпочечников восстанавливается в течение нескольких дней. При хронической передозировке рекомендуется проводить мониторинг резервной функции коры надпочечников. Лечение должно быть продолжено в дозах, достаточных для поддержания терапевтического эффекта.

Взаимодействие

Видео: Инструкция по применению ингалятора Дискус для лекарств СЕРЕТИД (SERETIDE) и СЕРЕВЕНТ (SEREVENT)

Группы и лекарственные препараты
Результат
Ингибиторы CYP3A4, (в т.ч. кетоконазол, ритонавир
Возможно усиление системного действия флутиказона, вследствие увеличения его концентрации в плазме крови
Другие лекарственные средства
Взаимодействие с другими лекарственными препаратами маловероятно, поскольку при ингаляционном, интраназальном и накожном применении концентрации флутиказона в плазме очень низкие.
Внимание, только СЕГОДНЯ!