Анафранил
Анафранил. Anafranil. Кломипрамина гидрохлорид. Clomipraminum.
Форма выпуска лекарства. Раствор для инъекций 25 мг кломипрамина гидрохлорида ампула 2 мл, 10 штук. Таблетки покрытые сахарной оболочкой 25 мг, по 30 штук.
Показания к применению. Депрессивные состояния различной этиологии — эндогенные, реактивные, невротические, органические, замаскированные, инволютивные формы депрессии- депрессия у больных с шизофренией и психопатиями- депрессивные синдромы, у больных старческого возраста- обусловленные хроническим болевым синдромом или хроническими соматическими заболеваниями- депрессивные нарушения реактивной, невротической или психопатической природы- обсессивно-компульсивный синдром- хронический болевой синдром- фобии. Для пероральной формы препарата дополнительно — панические расстройства- катаплексия, сопровождающая нарколепсию- ночной энурез (только у больных в возрасте старше 5 лет при исключении органических причин заболевания).
Действие лекарства. Кломипрамин — антидепрессант, механизм действия которого обусловлен способностью подавлять обратный нейрональный захват норадреналина и серотонина (5-НТ) в синаптической щели, причем наиболее важным является угнетение обратного захвата серотонина. Анафранил, кроме этого, обладает широким спектром фармакологических эффектов: альфа1адреноблокирующим, антихолинергическим, антигистаминным и антисеротонинергическим.
Анафранил действует на депрессивный синдром в целом, особенно на такие его типичные проявления, как психомоторная заторможенность, подавленное настроение и тревожность. Клинический эффект отмечают обычно через 2–3 недель лечения. Помимо антидепрессивного действия, Анафранил проявляет также терапевтический эффект при обсессивно-компульсивных расстройствах. Действие Анафранила при хронических болевых синдромах, обусловленных или не обусловленных соматическими заболеваниями, связано с облегчением передачи нервного импульса, опосредованной серотонином и норадреналином.
Биодоступность неизмененного кломипрамина при приеме внутрь составляет около 50%, что вызвано выраженным метаболизмом при первичном прохождении через печень с образованием N-десметилкломипрамина.
Равновесные концентрации кломипрамина в плазме крови после приема внутрь имеют значительные индивидуальные различия. При ежедневном применении препарата в дозе 75 мг/сут равновесная концентрация кломипрамина устанавливается в диапазоне 20–175 нг/мл, значение равновесной концентрации для активного метаболита N-десметилкломипрамина на 40–85% выше, чем для кломипрамина.
После внутримышечно введения кломипрамин полностью всасывается. При повторном внутримышечно или внутривенно введении Анафранила в дозе 50–150 мг/сут равновесная концентрация в крови достигается ко 2-й неделе, при этом значение равновесной концентрации кломипрамина колеблется в пределах 15–447 нг/мл, а активного метаболита (N-десметилкломипрамина) — от 15 до 669 нг/мл.
Период полувыведения кломипрамина после приема внутрь составляет в среднем 21 ч (диапазон колебаний 12–36 ч), а десметилкломипрамина — в среднем 36 ч. После внутривенно и внутримышечно введения Анафранила конечный период полувыведения кломипрамина составляет в среднем 25 ч (диапазон колебаний 20–40 ч) и 18 ч соответственно.
Связывание кломипрамина с белками плазмы крови составляет 97,6%. Приблизительный объем распределения составляет около 12–17 л/кг. Концентрация кломипрамина в СМЖ составляет 2% от его уровня в плазме крови. Кломипрамин проникает в грудное молоко, где накапливается в концентрации, близкой к концентрации в плазме крови.
Основной путь метаболизма кломипрамина — деметилирование с образованием десметилкломипрамина. Кроме того, кломипрамин и десметилкломипрамин гидроксилируются с образованием 8-гидроксикломипрамина или 8гидроксидесметилкломипрамина. Процесс гидроксилирования кломипрамина и десметилкломипрамина генетически детерминирован (аналогично метаболизму дебризохина). У больных с низкой метаболизацией дебризохина концентрация в плазме крови десметилкломипрамина может достигать высокого уровня, тогда как влияние на концентрацию кломипрамина выражено в меньшей степени.
Примерно 2/3 кломипрамина после однократного введения выводится в виде водорастворимых конъюгатов с мочой и приблизительно 1/3 — с калом. В неизмененном виде с мочой выводится около 2% дозы кломипрамина и 0,5% — десметилкломипрамина.
У пожилых больных, независимо от принятой дозы Анафранила, вследствие снижения интенсивности метаболизма кломипрамина его концентрация в плазме крови выше, чем у больных более молодого возраста. Влияние нарушения функции печени и почек на фармакокинетику кломипрамина пока не изучено.
Применение и дозы препарата. Дозу препарата и путь введения устанавливают индивидуально с учетом состояния пациента. Тактика лечения состоит в достижении оптимального эффекта на фоне применения препарата в минимальных дозах, а также в осторожном их повышении, особенно у пожилых больных и подростков, которые более чувствительны к Анафранилу, чем пациенты других возрастных групп.
Внутримышечное введение
Начинают лечение с введения препарата в дозе 25–50 мг (содержимое 1–2 ампул), потом ежедневно повышают дозу на 25 мг до достижения суточной дозы 100–150 мг (содержимое 4–6 ампул). После улучшения состояния количество инъекций постепенно уменьшают, переходя на поддерживающую терапию пероральной формой препарата.
Внутривенно инфузия
Лечение начинают с внутривенно капельного введения 50–75 мг (содержимое 2–3 ампул) 1 раз в сутки. Для приготовления инфузионного раствора используют 250–500 мл изотонического раствора натрия хлорида или раствора глюкозы- продолжительность инфузии — 1,5–3 ч. В процессе инфузии следует наблюдать за пациентом для своевременного выявления возможных побочных эффектов. Особое внимание необходимо уделять контролю АД, поскольку может развиться ортостатическая гипотензия. После достижения значительного улучшения состояния пациента лечение с помощью инфузий следует продолжать еще на протяжении 3–5 дней. Затем для поддержания эффекта переходят на прием препарата внутрь. Для постепенного перехода от инфузионной терапии к пероральному приему препарата можно также сначала перевести больного на внутримышечно введение.
Детям парентеральное введение препарата не рекомендуется.
Пероральный прием
При депрессии, обсессивно-компульсивных расстройствах и фобии лечение начинают с назначения в дозе 25 мг 2–3 раза в сутки. Затем, на протяжении первой недели лечения, дозу препарата постепенно повышают, например, на 25 мг каждые несколько дней (в зависимости от переносимости) до достижения суточной дозы, которая составляет 4–6 таблеток по 25 мг. В тяжелых случаях суточную дозу можно повысить до максимальной (250 мг). После достижения существенного улучшения устанавливают поддерживающую дозу препарата, которая составляет 2–4 таблетки по 25 мг.
При панических расстройствах, агорафобии лечение начинают с назначения кломипрамина в дозе 10 мг в сутки, возможно в комбинации с препаратом группы бензодиазепинов. Потом, в зависимости от переносимости анафранила, его дозу повышают до достижения желаемого эффекта- после этого постепенно отменяют препарат группы бензодиазепинов. Необходимая в этих случаях суточная доза Анафранила в значительной мере варьирует у разных больных и находится в диапазоне 25–100 мг. При необходимости она может быть повышена до 150 мг. Рекомендуется не прекращать лечение на протяжении 6 мес, медленно снижая при этом поддерживающую дозу препарата.
При катаплексии, сопровождающей нарколепсию, суточная доза Анафранила составляет 25–75 мг.
При хроническом болевом синдроме доза Анафранила должна подбираться индивидуально (10–150 мг/сут) с учетом одновременного приема анальгезирующих средств (а также с учетом возможности снижения их дозы).
У пожилых больных лечение начинают с назначения препарата в дозе 10 мг в сутки. Потом постепенно (приблизительно на протяжении 10 дней) суточную дозу препарата повышают до оптимальной, которая составляет 30–50 мг, и продолжают прием в этой дозе до окончания лечения.
Начальная доза для детей и подростков составляет 25 мг/сут с повышением по индивидуальному графику до 3 мг/кг массы тела или 100 мг на протяжении первых 2 недель. Доза может быть повышена на протяжении следующих нескольких недель до 3 мг/кг или 200 мг.
При ночном энурезе начальная доза Анафранила у детей в возрасте 5–8 лет составляет 20–30 мг, 9–12 лет — 1–2 таблетки по 25 мг, для детей старшего возраста — 1–3 таблетки по 25 мг. Применение в более высоких дозах показано тем пациентам, у которых отсутствует клинический эффект после 1 недель лечения. Обычно вся суточная доза препарата назначается в один прием после ужина, но в тех случаях, когда отмечают непроизвольное мочеиспускание в ранние ночные часы, часть дозы анафранила применяют раньше — в 16 ч. После достижения желаемого результата лечение следует продолжить на протяжении 1–3 мес, постепенно снижая дозу анафранила.
Опыта применения анафранила для лечения детей в возрасте до пяти лет нет.
Противопоказания. Повышенная чувствительность к кломипрамину или к другим компонентам препарата, к трициклическим антидепрессантам группы дибензазепина, одновременное применение ингибиторов моноаминоксидазы, а также период менее 14 дней до и после их применения, одновременное применение селективных ингибиторов моноаминоксидазыА обратного действия (моклобемид), недавно перенесенный инфаркт миокарда, врожденный синдром продленного интервала Q–T.
Возможные побочные явления. как правило, слабо выражены и транзиторны, исчезают при продолжении лечения или после снижения дозы Анафранила. Они не всегда обусловлены уровнем активного вещества препарата в плазме крови или его дозой. Некоторые побочные эффекты, такие как общая слабость, нарушение сна, возбуждение, ощущение тревоги, запор, сухость во рту, часто тяжело отличить от проявлений депрессии. В случае развития серьезных побочных эффектов со стороны нервной системы или психического статуса, анафранил следует отменить. Лица пожилого возраста особенно чувствительны к изменениям со стороны нервной, сердечно-сосудистой систем, психоэмоциональной сферы, а также к антихолинергическому действию Анафранила. Метаболизм и выведение препарата в этом возрасте может замедляться, что приводит к повышению его концентрации в плазме крови даже при использовании в средних терапевтических дозах. Частоту развития побочных эффектов оценивают таким образом: часто — >10%, иногда — >1–10%, редко — >0,001–1%, в отдельных случаях — <0,001%.
Со стороны психоэмоциональной сферы: часто — сонливость, общая слабость, беспокойство, повышение аппетита- иногда — растерянность, дезориентация, галлюцинации (особенно у лиц пожилого возраста и у больных с болезнью Паркинсона), ощущение тревоги, возбуждение, нарушение сна, маниакальное и гипоманиакальное состояние, агрессивность, нарушение памяти, деперсонализация, усиление депрессии, нарушение концентрации внимания, бессонница, ночные кошмары, зевота- редко — активация симптомов психоза.
Со стороны нервной системы: часто — головокружение, тремор, головная боль, миоклонус- иногда — делирий, нарушение речи, парестезии, мышечная слабость, повышение тонуса мышц- редко — судороги, атаксия- в отдельных случаях — изменения на ЭЭГ, гиперпирексия.
Антихолинергические эффекты: часто — сухость во рту, потливость, запор, нарушение аккомодации, нечеткость зрения, нарушение мочеиспускания- иногда — приливы крови, мидриаз- в отдельных случаях — глаукома.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: иногда — синусовая тахикардия, пальпитация, ортостатическая гипотензия, клинически незначимые изменения на электрокардиограмме (например, интервала S–T или зубца Т) у больных без заболеваний сердца- редко — аритмия, повышение артериального давления- в отдельных случаях — нарушение внутрисердечной проводимости (расширение комплекса QRS, увеличение интервала Q–T, изменения интервала P–Q, блокада ножек пучка Гиса, желудочковая тахикардия, особенно у больных с гипокалиемией).
Со стороны пищеварительного тракта: часто — тошнота- иногда — рвота, дискомфорт в животе, диарея, анорексия.
Со стороны печени: иногда — повышение уровня трансаминаз в крови- в отдельных случаях — гепатит с желтухой или без нее.
Дерматологические и местные реакции: иногда — кожно-аллергические реакции (сыпь, крапивница, фотосенсибилизация, зуд)- в отдельных случаях — отеки (местные или общие), выпадение волос, местные реакции при внутривенно введении (тромбофлебит, лимфангит, ощущение жжения, аллергические кожные реакции).
Со стороны эндокринной системы и обмена веществ: часто — увеличение массы тела, нарушение либидо и потенции- иногда — галакторея, увеличение молочных желез- в отдельных случаях — синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.
Реакции гиперчувствительности: в отдельных случаях — аллергический альвеолит (пневмонит) с эозинофилией или без нее, системные анафилактические/анафилактоидные реакции, включая артериальную гипотензию.
Со стороны системы кроветворения: в отдельных случаях — лейкопения, агранулоцитоз, эозинофилия, тромбоцитопения, пурпура.
Со стороны органов чувств: иногда — нарушение вкусовых ощущений, шум в ушах.
Другие: после внезапной отмены или быстрого снижения дозы анафранила иногда возникают такие симптомы, как тошнота, рвота, боль в животе, диарея, бессонница, головная боль, раздражительность, ощущение тревоги.
