Перитониты – лекция для врачей

Перитонит ( Симонян 1971 г) – воспаление париетальной и висцеральной брюшины, являющееся следствием заболевания или травмы органов брюшной полости, имеющее свою чёткую клиническую картину, нарушение органов и систем человека и дающее высокую послеоперационную летальность.

• Клиника чёткая, но это осложнение, следствие основного заболевания.
• Если есть воспаление брюшины, значит есть перитонит.

Классификация

• по распространённости
• Местный перитонит ( поражение 1 или 2-х областей)

А) Отграниченный ( полны аппендикулярный инфильтрат)

Б)  Не отграниченный ( деструктивны аппендицит)

• Распространённый перитонит

А)  Диффузны ( поражение 3-х или 4-х анатомических областей) например возникает в первые часы после перфорации язвы желудка или ДПК

Б)   Разлитой  ( поражает 2 и более этажей брюшной полости, до тотального поражения брюшины)

• по экссудату
• Серозный
• Серозно-фибринозный
• Фибринозно-гнойный
• Гнойный
• по примесям
• желчь
• кровь
• хиллёзная  жидкость
• моча
• ферментативный
• асцит-перитонит
• по этиологии ( вызывается более 70 микроорганизмами) как правило не выносят в диагноз за исключением специфических возбудителей, таких как:
• Пневмококковый
• Гонококковый
• Туберкулёзны

Ведущая роль в этиологии перитонита принадлежит кишечной палочке.

• по тяжести

По своей сути перитонит приравнивается к сепсису, синдрому органного противовоспалительного ответа.

Симонян 1971 год выделяет три стадии развития перитонита но временные показатели относительные

• Реактивная – развивается в течении 1-ых 24 часов и характеризуется выраженными местными явлениями ( разлитые боли, дефанс, реакция брюшины). Общее состояние организма страдает незначительно. Нет коллапса. Нет тахикардии. Нет задержки стула и отхождения газов. Мочеиспускаение в норме.
• Токсическая – развивается приблизительно до 72 часов

Местные явления сглаживаются, боли притупляются, мышечная атония, симптомы перитонита-перитонизм, симптомы обще интоксикации ( сухой язык, Слабы частый пульс, снижение АД, тахикардия до 120 и более), вздутый живот без перистальтики, рвота, токсические сдвиги в бело крови вплоть до юных форм.

Фаза моноорганной недостаточности. Страдают почки. Снижение темпа диуреза. Повышаются шлаки – основной показатель – креатинин.

• Терминальная – стадия полиорганной недостаточности ( печёночно-почечная, дыхательная, сердечно-сосудистая, энтральная, церебральная недостаточность ( сопор, кома, летальный исход))

Энтеральная недостаточность – обусловлена перераздутыми петлями кишечника газом и жидким кишечным содержимым. Петли кишечника без перистальтики. Ишемия стенки кишечника с фильтрацией через повреждённую стенку содержимого кишечника в брюшную полость.

• Синдром системного воспалительного ответа

1. Тахикардия более 120 в минуту
2. Темпратура тела: Более 38 градусов или менее 36 градусов
3. Лекоцитарная реакция: Более 12 тысяч или менее 4 тысяч
4. Частота дыхания более 30 в минуту

При наличии деструктивного очага в брюшной полости и имеющихся 2-х симптомов системного воспалительного ответа – абдоминальный сепсис

Если есть все 4 симптома СВО и неуправляемая гипотония менее 90 мм. Рт. Ст. – токсико-септический шок

Следовательно:

Реактивная фаза – разлитой перитонит без сепсиса

Токсическая фаза – перитонит с абдоминальным сепсисом

Терминальная фаза – перитонит с тяжёлым абдоминальным сепсисом и с токсико-септическим шоком.

Летальность: При деструктивном аппендиците- 0,2-0,3%

При аппендиците с разлитым перитонитом – 10%

При тяжёлом септическом шоке – 66%

• Брюшина состоит из 6слоёв
• Мезотелий
• Пограничная мембрана
• Коллагеновый слой
• Элластичский слой
• Решётчатый слой
• Глубокий слой – тучные клетки
• Основные зоны всасывания в брюшной полости

– Диафрагмальная брюшина

– Брюшина восходящего отдела толстой кишки

– Большой сальник

Площадь брюшины 1,8 м кв. Большой сальник – 0,8 м кв.

• При перитоните поражается мезотелий и пограничный слой ( главная преграда для всех инородных и токсических средств). Т.о. при поражении – брюшина открыта для всасывания. При разрушении последующих слоёв, функция брюшины прекращается и перитонит переходит в терминальную фазу.
• Кишечник

–     Длинна кишечника составляет 160% от роста человека.

В тонком кишечнике: – тощая кишка 40%

– подвздошная кишка 60%

*    Функции тонкого кишечника

–    Секреторная функция – около 2-х литров. Энтерокиназа, фосфотаза, нуклеаза, пептины, липаза, сахороза. Ферменты расщепляют химус до моносахаридов, жирных кислот и аминокислот.

–      Эндокринная функция – секретин, холецистокинины, гастрин.

–      Моторная функция – маятникообразная перистальтика, один из нормальных видов перистальтики. Для перимешивания химуса и нормального его продвижения.

–      Всасывательная функция. Вода – пассивная абсорбция. Электролиты – K, Na, Ca., белки, жиры, углеводы, жирорастворимые витамины.

–        Выделительная функция – в просвет тонкой кишки выделяются соли тяжёлых металлов и некоторые органические вещества, особенно ярко проявляются при ОПН.

*      Толстая кишка

–   Всасывание воды

–   Синтез кишечной микрофлоры

–   Секреция большого количества слизи, которая способствует продвижению каловых масс.

*      Внутрибрюшное давление

Измерение по Бургу ( 1996 г) – в пустой мочевой пузырь вводится 100 мл. физ. Раствора, через Фаллеевский катетер. Подсоединяется в.венная система. Делается отметка на уровне лобковой кости и открывается трубка.

В 1 мм рт. Столба – 0,13 мм водного столба

1 степень – 10-15 мм рт ст

2 ст – 15-20 мм. Рт. Ст.

3 ст – 20-35 мм.рт.ст.

4 ст – более 35 мм рт ст.

В норме до 20 мм.рт.ст. С 111 ст – патологически высокое внутрибрюшное давление, которое при перитоните с закрытым животом существенно влияет на пост.операционную летальность, повышая её в 2 раза, что является прямым показанием к открытому ведению перитонита.

Про промывание – мыть брюшную полость надо большим обьёмом 8-10 литров. Показания к промыванию с диффузного перитонита с токсической фазы.

Как закончить операцию при разлитом перитоните, после санации?

– если не нет противопоказаний – адекватно дренировать и зашить наглухо.

– если токсическая фаза и неудалось однократно санировать ( остался фибрин) – зашивать на глухо, но с плановой санацией через сутки.

– если при повторной санации остаётся фибрин- ушиваем и очередная санация через 1-2 суток.

– если терминальная фаза – то выбирают Макоху.

Технически. При терминальном перитоните – сразу Макоха. ! санация через 12-24 часа, последующие на 2 сутки. Показания к прекращению ведения лапаростомии по Макохе – Нет выпота. Нет скопления экссудата. Перистальтика. Нет фибрина. Розовая, блестящая сероза.

При открытом ведении побочные задачи: – сохранить края операционной раны

– избежать мышечной тракции

Временное закрытие брюшной полости:

– Энтрефил – просто и бесполезно

– Металлоконструкции:

1. Спицы и скобы – проводятся на 1 см выше и 2-3 см ниже краёв раны. Хорошо, но пока больной не начал шевелиться

2. Спица и 3 болта-стяжки

При полностью открытом ведении: резко увеличиваются потери белка, Калия., электролитов.

При ушивании, спицевую конструкцию оставлять на 5-7 дней, для разгрузки швов.

Когда интубировать кишечник?

– Когда перерастянуты петли кишечника. Зонды Мюллера-Эббета – с оливой, но отказались. Этот зонд только при тотальном спаечном процессе. В тощей кишке происходит расщепление, в подвздошной кишке – всасывание. Интубировать надо за связку Трейца до 50 см.

Сколько держать зонд?

– Резкое уменьшение сброса ( дебит 400 мл – 4-5 дней. ( бывает сбрасывается 1,5-2 л.)

–  Аускультативно выслушивается перистальтика.

Если совсем нельзя заинтубировать кишечник – назогастральный зонд, но гораздо хуже. Лучше завести в ДПК, так как в нижней горизонтальной ветви расположен центр перистальтики!

Как дренировать?

1). Все дренажи должны входить в брюшную полость как можно ближе к костным образованиям. Дренаж идёт строго по париетальной брюшине. Если будет иметься щель, то возможен заворот вокруг дренажной тьрубки.

Видео: Медицина сна или как лечить 89 болезней сна. Лекция для врачей общей практики и врачей-специалистов.

2). Кровотечение из прокола. Чаще кровоточит предбрюшинная клетчатка. Мокрый шарик прижать к брюшине на 3-5 мин. Если после этого шарик будет в крови – ревизия раны.

3). Сколько дренажей?. Должны быть задренированы все области брюшной полости. 4 дренажа. Если требуется задренировать правое потдиафрагмальное пространство – устанавливается 5-ый дренаж.

4). Сколько держать?

Через 2-3 суток – отшнуровывается от свободной брюшной полости. Если дренажи не работают – убирают на 3 сутки. А стоят столько, сколько пока работают, но убирать., когда не более 200 мл. отделяемого в сутки.

5). Дренаж убирает врач! Мед. Сестра может срезать дренаж. Если произошла обтюрация дренажа сгустком, то при его извлечении излилось мутное содержимое ( значит есть полость). Тогда надо завести в брюшную полость резинку на 1-2 суток.

Уход за дренажами.

– Не закрывать трубку на операционном столе – может образоваться тромб.

– Дренажи санируют либо раствором фурациллина, либо водным раствором хлоргекседина.

Послеоперационный период.

1). Начинается до операции. Предоперационная подготовка с инфузионной терапией, с целью ликвидировать гиповолемию.

2). На операционном столе – ликвидация источника и адекватная санация.

3). Интубация кишечника – основное.

4). Все больные с перитонитом после операции переводятся в ПИТ РАО. Идеально – перидуральная анестезия ( мощное обезболивание и антипаретическая терапия)

5). Прозерин. Обычная схема по 1,0 х 3 раза в сутки.

Короткая схема: в течении 2-х часов на фоне прозерина через каждые 30 мин. по 0,5 + внутривкнно капельно 100-150 мл. гипертонического раствора

6). Электростимуляция кишечника

7). Сложная клизма по Огнёву: 300 мл. гипертонического раствора + 100 мл. 3% перекиси водорода + 100 мл. Глицерина либо растительного масла.

8). Адекватное введение Калия ( 4 грамма в сутки)

• Возможности УЗИ в диагностике разлитого перитонита. При  направлении врачу УЗИ сформулировать задачи:

– Наличие жидкости в брюшной полости ( не менее 300-400 мл при опорожненном мочевом пузыре)

– Диаметр тонкой кишки ( в норме 1,5-2 см.)

– Толщина стенки кишки ( в норме 2-3 мм.)

– Содержимое кишечника – газы и жидкость ( в норме газов нет)

– Наличие или отсутствие перистальтики с уточнением – какие зоны работают, а какие нет.

– Наличие жидкости между петлями кишечника ( при асцитах – жидкость равномерно распределена по брюшной полости и не скапливается. При перитоните – можно увидеть межпетлевые абсцессы)

– Локализация – верхние, средние, нижние отделы.

– Подвижность кишечника ( не перистальтика)

Для характеристики перитонита и прогнозов

Шкалы: – Софа

– Эпедж

Видео: Гипноз обучение: Возрастная регрессивная гипнотерапия. Бесплатная лекция.

– Екатеринбург 2000

Оценка состояния по клинике.

Индекс Манхеймера.

Факторы риска		Баллы
Возраст более 50 лет		5
Женский пол		5
Недостаточность органа		7
Злокачественная опухоль		4
Продолжительность более суток		4
Причина – толстая кишка		4
Разлитой перитонит		6
Экссудат	Серозный	0
	Гнойный	6
	Калово-гнилостный	12

Группы	Баллы	Летальность
1 гр.	12-20	0%
11 гр.	21-29	41%
111 гр.	30 и более	50-100%

Третичный перитонит

Перитонит – следствие заболевания

99% – это вторичные перитониты

• Очень мало первичных – когда очаг воспаления вне брюшной полости:

– перитониты раннего детского возраста

– пневмококковые перитониты

– гонококковые перитониты

– туберкулёзные перитониты

Третичные перитониты характеризуются малыми клиническими симптомами и большими морфологическими изменениями в брюшной полости. Возникают при прорывах осумкованных гнойников в свободную брюшную полость. Послеоперационные перитониты тоже третичные.

Симптоматика:

– Болезненность по всему животу, которая продолжается более 3-х суток

– Температура ближе к 38 или 38.

– Склонность к пониженному артериальному давлению

– Высокий лейкоцитоз со сдвигом вплоть до юных.

Генерализация гнойников

Всасываемость непоражённой брюшины очень велика.

Самое раннее и первое проявление – бактериальный шок ( снижение АД, Тахикардия более 120, мокрый серый больной). Могут умереть в 1-2 сутки. При распространённом перитоните – дренировать все области.

Способы окончания операции при токсической и терминальной фазе перитонита ( с сепсисом и септическим шоком)

• В токсической фазе в начале, можно и анастамоз, но обязательно разгрузить – «бок в бок» + декомпрессия назоинтестинальным зондом.
• Если не получается дисекция:

– У-образный анастомоз – приводящая петля на переднюю брюшную стенку с формированием стомы, а ниже брюшины на 15-20 см. – «бок в бок». Свищ закрывается при хорошем пассаже через 2-3 недели.

*     Токсическая фаза в ходу или терминальная

– Анастомозов никогда не бывает. При резекции сигмы Гартмана нельзя. Обструктивная резекция типа Гартмана – нельзя. Таким образом отводящий отдел выводится на кожу и лечить перитонит. Стома накладывается без натяжения, по короткому пути.

При тонкой кишке – оба тогда выводятся рядом.

– Анастомоз магнитными плошками

– Металл с памятью – при температуре 0 градусов – вытянутая в нить протягивает оба конца петель, а при температуре 36 градусов – снова принимает форму.

Видео: М.В.Оганян.Сыроедение.Очищение.Лекция в Одинцово.Смотрим!

Способы профилактики третичных перитонитов при плановых операциях

Модель – Резекция желудка по Бильрот-2 ( плановое)

При обычных язвах ДПК, которые не пенетрируют и расположены в свободной части – как правило протекают благополучно.

Трудные язвы :- Низкие

                          – Пенетрирующие в малый сальник

                          – Пенетрирующие в головку поджелудочной железы

                          – Пенетрирующие в гепато-дуоденальную связку

Язвы задней, малой и больтшой кривизны.

Язвы передней локализации – перфорация.

От чего несостоятельность?

• Стенозирующая язва с декомпенсированным стенозом:

– компенсация белковых потерь в предоперационном периоде

– ликвидация анемии

– лечение перифокального воспаления ( Диета, Антибактериальная терапия, Физиотерапия)

В норме желчи в сутки вырабатывается 1-1.5 литра. Секрета поджелудочной железы ( панкреатический сок) – 2 литра. Секрета ДПК – 800 мл.

Почему при кровотечении боль легче?

При язве – ниша – фибрин – микроканальцы идут в глубь – желуджочное содержимое попадает и проникает в канальцы и углубляет дефект – боль и перифокальное воспаление. Когда кровотечение – эти каналы тромбируются.

На этом основывается эндоскопическая аутоаппликация – при ФГДС, через канал гастроскопа, вводят кровь из вены до 5 мл. Для стойкого эффекта обычно требуется 2-3 процедуры.

Что важно делать при операции?

1. Мобилизовать ДПК по Кохеру, чтоб небыло натяжения, мобилизация проводиться до нижней горизонтальной ветви ДПК – по переходной складке рассекается брюшина.
2. Надо стараться скелетировать ДПК ниже язвенного дефекта хотя бы по боковым и передней стенкам не пересекая правую желудочную артерию и по возможности те ветви, которые кровоснабжают ДПК.
3. Если язва пенетрирует в головку поджелудочной железы, требуется выделить заднюю стенку по краю язвы, чтоб заднюю губу культи сшить однорядным швом.
4. После наложения анастомоза, обязательная декомпрессия 2 мя зондами ( 1-ый к приводящему отделу через анастомоз для декомпрессии, 2-ой – в отводящую петлю для кормления)  Без энтерального восполнения не заживает. На 2-ые сутки капельное кормление смесями.

Ре-лапаротомии

Необходимость так как осложнения:

– при остром аппедиците – 39%

– при язвенной болезни – 21%

– при ОКН – 10%

– при ущемлённой грыже – 12%

Непосредственная причина релапаротомий

– 41% – несостоятельность кишечных швов

– 33% – генерализация процессов

– 10% – спаечная послеоперационная непроходимость

– 7% – вялотекущий перитонит

* Несостоятельность швов на тонкой кишке – повторные швы кишки и после ушивания обязательно интубировать кишечник.

* Несостоятельность швов толстой кишки – тоже самое – экономное иссечение и ушивание. Ушитую зону экстраперитонизировать. Провести девульсию ануса по Рекомье и реинтубировать толстым желудочным зондом.

* Несостоятельность ДПК. Плохое кровоснабжение ДПК и 40-60 см. подвздошной кишки ( при правосторонней гемиколонэктомии – удалять 50-60 см подвздошной кишки). В ДПК, при несостоятельности, повторно накладывать швы нельзя. Требуется сформировать дуоденостому. Если кишка не мобильная – стому накладывают на протяжении. После лечения острого периода – реконструктивная операция в плановом порядке.

Предоперационная подготовка больного с перитонитом.

В реактивной фазе предоперационная подготовка не требуется.

В токсической фазе – каждый 6ой больной, умерший от перитонита лежит на совести хирурга.

Предоперационная подготовка определяется не временем и не обьёмом. Показатель – выведение больного на стабильное плато в течении 2х-3х часов. В норме оббьем потери жидкости : мочи 1,5 литра, Дыхание 500 мл. Пот 500 мл. Кал 100-200 мл. ИТОГО восполнять не менее 2.700-2.800.

Но + при каждом повышении температуры тела на 1 градус выше 37 организм теряет ещё + 500 мл. При Частоте дыхания возрастающей с 16-18 в мин. до 22-24 + теряется ещё 1 литр, а при ЧД до 40 – 1,5 литра. При перитоните жидкость скапливается в кишечнике и + рвота – до 5-6 литров.

В терминальной фазе, для того, чтоб скомпенсировать водные потери надо 7-8 литров.

Показатель восполнения жидкости – ОЦК 70-80%

Предоперационное введение антибиотиков ( Цефалоспорины 3 поколения с Метрогилом). Если операция длится более 3-х часов, то через 3 часа введение антибиотиков повторяется. В экстренном порядке продолжается эмперическая антибиотикотерапия до того момента, пока не определиться чувствительность микроорганизмов по результатам посева.

Послеоперационный период

• Продолжение и ротация Антибактериальной терапии. 2 антибиотика широкого спектра действия.
• Адекватная инфузионная терапия для регулирования и ликвидации гиповолемии.
• Постоянная декомпрессия кишечника.
• Адекватное обезболивание ( лучше перидуральная)
• Борьба с энтеральной недостаточностью ( с парезом кишечника)
• Коррекция всей соматики, которая в состоянии декомпенсации.

Задачи хирурга

– Спасти больного

– Ликвидировать источник

Становится всё больше больных с высоким операционным риском. Следовательно всё больше проводится операций с минимальным обьёмом.

Минимальный оббьем показан лицам старше 70 лет и больным любого возраста с декомпенсацией имеющейся соматической патологии.