Физикальное обследование - боли в области таза у женщин

Видео: МРТ органов малого таза

Обследование всегда должно начинаться с осмотра. Больная может выглядеть вполне здоровой или же у нее могут наблюдаться бледность, потливость и заторможенность, характерные для прервавшейся внематочной беременности. Основные жизненно важные показатели — наиболее чувствительный метод выявления острой патологии, однако «нормальные» их значения не должны создавать у врача ложное ощущение благополучия. На ранних стадиях аппендицита или при постепенном развитии кровотечения на фоне внематочной беременности клинических проявлений болезни вначале может не быть.

При неотложных состояниях врачу поневоле приходится обращать основное внимание на поиски причины заболевания, однако это не должно делаться в ущерб полноте обследования. Исследования конъюнктивы и слизистой оболочки рта позволяет довольно верно судить об уровне гематокрита и степени гидратации. Аускультация легких помогает обнаружить плевральный выпот, как, например, при синдроме Мейгса.

Исследование живота. В начале осмотра живота нужно попросить больную указать место, в котором боль наиболее интенсивна и проследить, куда она иррадиирует. Это очень важно, так как боли гинекологического генеза, как правило, локализуются значительно ниже уровня пупка, в то время как боли над пупком чаще вызываются другими причинами. Если боль иррадиирует в реберно-позвоночный угол или исходит из него, вероятна ее урологическая этиология. Боли в области таза иногда являются основным клиническим симптомом заболеваний верхних отделов мочевыводящих путей, однако заподозрить этот диагноз можно только если боли имеют характерную иррадиацию. Иррадиацию боли в реберно-позвоночный угол следует отличать от иррадиации в нижнюю часть спины или крестец, характерной для болей гинекологического происхождения, в особенности, если они связаны с шейкой матки или нижним шеечным сегментом.

Аускультация живота должна предшествовать пальпации. Над областью печени или брюшной аорты иногда могут выслушиваться шумы, указывающие на вероятность аденомы печени или аневризмы аорты. Важным шагом для постановки правильного диагноза является также описание шумов в кишечнике- так, при кишечной непроходимости они довольно высокого тона и могут быть охарактеризованы как громкое урчание.

Видео: При беременности болит живот как при месячных: патология или норма?

Следующим этапом исследования является перкуссия, позволяющая установить место наибольшей болезненности. Перкуссией пользуются для сравнения локализованной болезненности в двух нижних квадрантах живота, в гипогастрии и области проекции придатков, в точке Мак-Бернея и в области проекции придатков. Точка Мак-Бернея расположена на несколько сантиметров выше придатков, поэтому дифференциация этих двух зон является важным моментом постановки диагноза. Важно также установить, является ли боль односторонней или двусторонней. Многие больные, обращаясь в службу неотложной помощи, жалуются на боль в обоих нижних квадрантах. Однако после тщательного исследования удается установить, что боль односторонняя и лишь иррадиирует в другую половину таза. Односторонняя боль практически исключает воспалительные процессы в полости таза и заставляет предположить другой диагноз.

Пальпацию нужно начинать по возможности дальше от болезненного места. Исследование значительно осложняется, когда уже в начале осмотра больной испытывает неприятные ощущения.
При осторожной, бережной пальпации по направлению от верхней части живота к болезненной области можно нащупать необычно твердую матку неправильной формы, характерную для острой дегенерации фибромиомы, или гладкое округлое образование — крупную кисту яичников. Однако при крайней болезненности, в случае острого живота, нащупать образование невозможно и в таких случаях больше информации даст определение степени болезненности исследуемого участка и зон ее иррадиации.

При выраженных воспалительных процессах в области таза отмечается раздражение поясничных мышц, что приводит к появлению псоас-симптома. Такие больные стараются лежать, согнув ногу в соответствующем бедренном суставе, чтобы уменьшить напряжение подвздошно-поясничной мышцы. В случае острых воспалительных процессов этот признак помогает поставить правильный диагноз, но при подострых состояниях он менее достоверен.

Исследование тазовых органов. Многие больные боятся исследования тазовых органов из-за стеснительности и испытывают неудобства. Это чувство усиливается, если ранее подобное исследование оказалось болезненным и, в особенности, если в настоящее время у больной есть боли. В таких случаях, чтобы получить более полную информацию, следует успокоить больную и затем проводить исследование очень медленно и осторожно. Уже на первой стадии исследования промежности удается нащупать паховые лимфатические узлы и большую железу преддверия (бартолинова железа). Лимфоаденопатия или кисты протоков бартолиновой железы указывают на ранее перенесенные инфекции мочеполовых органов.

Затем следует провести осмотр с помощью зеркала. При осмотре молодых или нерожавших женщин рекомендуется пользоваться зеркалом с удлиненным узким клинком. Однако в случаях расширенного влагалища удобнее пользоваться более крупным зеркалом. Перед введением зеркало нужно нагреть и смочить водой. Прежде чем дотронуться до половых губ, врачу следует тыльной стороной кисти коснуться внутренней поверхности бедра больной. Это легкое движение подготавливает больную к следующему этапу исследования — раздвиганию пальцами малых половых губ. Теперь можно на минуту положить зеркало в лоток и попросить больную медленно и глубоко дышать ртом. Зеркало легко вводится во влагалище, при этом нужно стараться как можно меньше надавливать на прямую кишку. Когда шейка полностью становится видна, следует посмотреть:

1) нет ли гнойных выделений из шеечного канала, указывающих на гонококковую или хламидиальную инфекции-
2) не кровоточит ли зев шеечного канала-
3) не наблюдается ли цианоз, характерный для беременности (симптом Chadwick). В это же время берется мазок шеечной слизи для окраски по Граму и на посев культуры гонококков (см. раздел «Лабораторные исследования»).

Затем зеркало извлекают и проводят пальцевое исследование влагалища. Осторожным введением лишь одного пальца в хорошо смазанной перчатке можно получить ценную информацию, не прибегая к надавливанию на живот. Таким образом можно определить болезненность уретры, пузырно-влагалищной складки и мочевого пузыря. После этого палец продвигают вверх и достигают шейки матки. Отмечают положение и плотность шейки. Обычно она довольно твердая на ощупь, но при беременности становится мягче. Следует ощупать зев шейки, чтобы определить, проходим ли он для пальца- это бывает нужно, если у больной имелся неполный выкидыш. Очень важно также определить, нет ли болезненных ощущений при движении шейки. Если они есть, то, по всей вероятности, присутствует заболевание органов таза, однако отсутствие болей не позволяет исключить патологию в этой области. Чтобы определить, причиняет ли боль движение шейки, нужно одним пальцем осторожно подвинуть шейку сначала в одну, а затем в другую сторону. Если при этом возникает боль, больную просят указать, в каком месте живота она ее ощущает. Если осторожно провести эту часть исследования, можно получить более или менее полное представление о наличии и выраженности заболевания половых органов.

Затем проводится бимануальное исследование с введением двух пальцев одной руки во влагалище, при этом ладонь другой руки пальпирует живот и придвигает органы к пальцам, введенным во влагалище. Пальпация живота проводится путем осторожного давления в направлении симфиза. При пальпации матки определяют ее размер, форму, консистенцию и болезненность. Затем пальцы продвигаются к боковым сводам влагалища и с помощью легкого надавливания руки на живот ощупываются придатки. Определив, таким образом, консистенцию и болезненность придатков, врач в состоянии решить, являются ли источником боли придатки или же источник боли расположен выше.

В заключение осмотра указательный палец помещается во влагалище, а хорошо смазанный средний палец — в прямую кишку. Ректовагинальный карман ощупывают на предмет выпячивания, характерного для гемоперитонеума. Таким способом легче пальпировать маточно-крестцовые связки для определения объемных образований при эндометриозе или опухоли шейки.

Для подтверждения данных влагалищного исследования еще раз ощупывают матку и придатки. И, наконец, следы кала, полученные при ректовагинальном исследовании, должны быть отправлены для анализа на скрытую кровь.

Методика кульдоцентеза.

Кульдоцентез. Кульдоцентез является ценным клиническим исследованием, осуществляемым в комплексе с влагалищным исследованием. Это довольно простая процедура, при помощи которой можно определить наличие жидкости в брюшной полости. Кульдоцентез особенно показан для выявления гемоперитонеума при подозрении на внематочную беременность или разрыв кисты желтого тела. Как видно из рис., брюшная полость отделена от заднего свода влагалища брюшиной, слоем соединительной ткани и слизистой оболочкой влагалища. Кульдоцентез следует проводить только после того, как бимануальное исследование подтвердит, что у больной нет объемных образований в ректовагинальном пространстве.

Введя зеркало во влагалище, врач захватывает шейку щипцами и поднимает вперед. В таком положении хорошо виден задний свод влагалища, который обрабатывается антисептическим раствором. Свод пунктируют по средней линии иглой для спинномозговой пункции, присоединенной к 20-миллилитровому шприцу. Чтобы убедиться в том, что игла находится в брюшной полости, вводят 5 мл воздуха и затем делают попытку аспирации из ректовагинального пространства (дугласова кармана).

Возможны 4 результата этой процедуры:
1) отсутствие содержимого (приблизительно у 30% больных)-
2) прозрачная жидкость соломенно-желтого цвета-
3) явный гной и
4) несвертывающаяся кровь.

Нормальным считается появление нескольких миллилитров прозрачной соломенно-желтой жидкости. Не представляет труда уточнить диагноз в том случае, если выделяется несвертывающаяся кровь или гной. Кульдоцентез совершенно безопасная и простая процедура при условии правильного выполнения.