Распространенность и причины зуда - зуд генерализованный

Зуд является распространенным симптомом многих дерматологических заболеваний и вторым в (след за косметическими дефектами) поводом для обращения больного к врачу. Более того, нередко больные обращаются к врачу исключительно по поводу зуда, хотя у них имеется сыпь, вызывающая этот зуд- однако наличие сыпи и других проявлений заболевания больного не столь беспокоит . Поскольку большинство заболеваний, вызывающих кожные сыпи, легко излечить или предотвратить, перед постановкой диагноза генерализованного зуда необходимо тщательно осмотреть больного для того, чтобы исключить у него кожную патологию.

В табл. перечислены системные заболевания, сопровождающиеся генерализованным зудом. Среди больных, обращающихся к врачу по поводу зуда, системные заболевания, вызывающие зуд, обнаруживаются у 10—50%, эта цифра зависит от принципа отбора больных, возможностей диагностики, сроков последующего наблюдения.

Системные заболевания, сопровождающиеся генерализованным зудом

Хроническая почечная недостаточность

В количественном отношении, вероятно, наиболее важной среди известных причин упорного генерализованного зуда является хроническая почечная недостаточность. С момента внедрения поддерживающего гемодиализа в 60-х годах прошлого века сроки жизни больных с уремией значительно удлинились. Около 50 лет назад считали, что зуд встречается у 10—30% больных с уремией. В двух исследованиях, проведенных на небольших группах больных с уремией в 70-е годы, зуд выявлен у 80—90% больных, а согласно современным сведениям, объединяющим данные опроса больных в 4 центрах диализа, клиническая картина генерализованного зуда отмечена у 37% больных, а жалобы на «длительный» зуд, причиняющий беспокойство, отмечены у 77% больных в этой популяции. Возраст, пол, длительность лечения гемодиализом существенного влияния на вероятность появления зуда не оказывают.

Высказывалось мнение о том, что причиной зуда при уремии является гиперпаратиреоз, который может вызывать повышение уровня гистамина в плазме , к тому же субтотальное удаление паращитовидных желез часто вызывает быстрое, хотя и временное, прекращение зуда у больных с уремией. Кроме того, у больных с уремией обнаружена гиперплазия тучных клеток в коже и других органах, которые также могут быть источником гистамина. Другие исследователи, учитывая неэффективность антигистаминных препаратов (включая как Н1, так и Н2-гистаминоблокаторы) при лечении уремического зуда, считают, что причиной зуда может быть накопление эндопептидаз или кининов. Гипотеза о циркулирующих медиаторах зуда частично подтверждается эффективностью фототерапии, даже в том случае, если облучению подвергается только половина тела, а также некоторой эффективностью холестирамина и активированного угля при пероральном применении. Также высказывалось предположение о том, что основным механизмом зуда при уремии является периферическая нейропатия.

Печеночный холестаз

Зуд является одним из самых неприятных для больного и самых постоянных симптомов хронического холестаза, который сопровождает все заболевания печени, указанные в табл. В среднем зуд встречается приблизительно у 20—25% больных с желтухой , причем, как правило, в сочетании с холестазом.

Зуд наблюдается практически у 100% больных с первичным билиарным циррозом и почти у 50% из них является поводом для обращения к врачу. Вероятность возникновения генерализованного зуда у беременных женщин, по данным различных авторов, колеблется от 0,21—0,33 % до 1,5—3 % в зависимости от разных критериев отбора исследуемых групп. Зуд чаще встречается при сроке более 6 мес. беременности- у женщин, однажды перенесших его, при последующих беременностях зуд может не наблюдаться. В одном исследовании, охватывающем 42 случая холестаза у беременных женщин, у 15 больных отмечался только зуд, у остальных — зуд с желтухой, причем в большинстве случаев зуд предшествовал появлению желтухи. Зуд, вызванный холестазом, также может встречаться у женщин, постоянно принимающих пероральные контрацептивы, причем зуд появляется в 50% случаев уже в первый менструальный цикл, а в 90% случаев — в течение первых 6 циклов. Опубликовано клиническое наблюдение, согласно которому женщина всегда ощущала зуд перед менструацией, а также во время двух следующих друг за другом беременностей.

Внепеченочиая закупорка желчевыводящих протоков любой этиологии часто сопровождается зудом. Например, в одном из исследований 38 больных раком дуоденального сосочка у 19 больных обнаружен зуд. Генерализованный зуд описан также у больных, у которых холестаз был вызван вирусным или сифилитическим гепатитом и язвенным колитом. К лекарственным препаратам, которые могут вызывать зуд, способствуя развитию холестаза, относятся фенотиазины, толбутамид, эритромицин, анаболические стероиды, а также, как упоминалось выше, эстрогены и прогестины.

Зуд при холестазе почти всегда связан с накоплением желчных солей. Эта гипотеза убедительно подтверждается безусловной эффективностью лечения, направленного на удаление желчных кислот из организма. В качестве такого лечения весьма эффективным оказался прием внутрь ионообменной смолы холестирамина, кроме того, зуд на почве холестаза можно устранить плазмосорбцией через активированный уголь. В первоначальных исследованиях предполагалось, что выраженность зуда в большей степени коррелирует с содержанием желчных кислот в коже, чем с концентрацией их в плазме. В последние годы в двух хорошо контролированных исследованиях больных с частичной закупоркой желчных путей, у части из которых отмечался зуд, не обнаружено корреляции между выраженностью зуда и. концентрацией желчных кислот в плазме, коже или роговом слое. При этом исследовали как общее содержание желчных, кислот, так и концентрацию отдельных желчных кислот. В поддержку своих данных обе группы авторов отметили интересный факт, что зуд часто встречается при внепеченочной закупорке желчных протоков, когда уровень желчных кислот повышается незначительно, но встречается редко при Синдроме «слепой петли», когда повышение желчных кислот гораздо более выражено. Доказана также эффективность холестирамина при зуде, вызванном истинной полицитемией и уремией, состояниями, при которых не отмечается существенного повышения уровня желчных кислот. Кроме того, андрогены, часто используемые при лечении зуда, вызванного закупоркой желчных протоков, на самом деле повышают уровень желчных кислот в плазме. Таким образом, авторы указанных исследований пришли к заключению, что зуд непосредственно не может быть связан с содержанием желчных кислот в тканях организма, но медиатором зуда могут быть протеазы, освобождаемые в коже при действии желчных кислот.

Гематологические заболевания

Многие, на первый взгляд не связанные друг с другом злокачественные заболевания системы крови, сопровождаются генерализованным зудом. Приблизительно 50% больных с истинной полицитемией страдают генерализованным зудом, который в классических случаях усиливается при принятии горячих ванн- до 30% больных с болезнью Ходжкина также страдают зудом. Частота этого признака при других лейкозах неизвестна, но он, безусловно, встречается. Описаны случаи генерализованного зуда в качестве ведущего симптома у 2 больных с множественной миеломой и у 1 больного с макроглобулинемией Вальденстрема, а также у некоторых больных с доброкачественными гаммапатиями. Системный мастоцитоз также может сопровождаться генерализованным зудом при отсутствии признаков кожных поражений, в этих случаях зуд, вероятно, вызван выделением гистамина из тучных клеток дермы. И, наконец, имеется сообщение о более чем 90 случаях зуда, вызванного железодефицитной анемией, кроме того, дефицит железа оказался наиболее вероятной причиной зуда у 6 больных с истинной полицитемией.

Предполагают, что медиатором зуда, сопровождающего лимфопролиферативные заболевания, является гистамин. Даже в норме гистамин выделяется циркулирующими базофилами, число которых возрастает при этой патологии, к тому же активность гистидиндекарбоксилазы, фермента, ответственного за секрецию гистамина, обычно повышена в патологических клетках кроветворения. Уровень циркулирующего гистамина при истинной полицитемии, например, может в 5 раз повышаться по сравнение с нормой, хотя не все больные с повышенным уровнем гистамина испытывают зуд. Вторым возможным медиатором зуда могут быть лейкопептидазы, выделяемые из патологических лимфоцитов и гранулоцитов.

Эндокринные заболевания

Генерализованный зуд, как полагают, встречается у 4—11% больных с тиреотоксикозом, особенно с болезнью Грейвса- вероятно, он более распространен у больных с длительно нелеченым заболеванием. Предполагают, что зуд в таких случаях вызван повышением активности кининов в сочетании с несколько повышенной температурой кожи (известно, что это повышение само по себе снижает порог зуда). Зуд, иногда наблюдаемый при гипотиреозе, вероятно, связан с сопутствующим ксерозом, а не с самим эндокринным заболеванием.

В качестве причины генерализованного зуда часто упоминают сахарный диабет, но описанные случаи плохо документированы. Последние клинические наблюдения были проведены в 1927 г. и охватывали 500 больных, приблизительно у 3% из них обнаружился генерализованный зуд через некоторое время после постановки диагноза диабета. Других данных по этой проблеме нет. Тем не менее зуд вульвы и ануса, вызванный кандидозной инфекцией, безусловно, часто встречается у больных диабетом.

Изредка генерализованный зуд может быть проявлением кар-циноидного синдрома. Причиной зуда у этих больных может быть выделение опухолевыми клетками гистамина или калли креина, который вызывает секрецию брадикинина. Как и при тиреотоксикозе, периферическая вазодилатация может снижать порог ощущения зуда.

Другие причины

Генерализованный зуд может сопровождать аденокарциному и плоскоклеточный рак многих внутренних органов. Запущенные опухоли мозга часто сопровождаются зудом, ограниченным только областью ноздрей. Описан клинический случай тяжелого пароксизмального зуда у больного с рассеянным склерозом- зуд в зонах, соответствующих дерматомам, иногда бывает следствием опоясывающего лишая по аналогии с возможной постгерпетической невралгией.

Прием опиатов может вызвать генерализованный зуд за счет центральных механизмов или за счет дегрануляции тучных клеток, многие наркоманы, злоупотребляющие героином, страдают хроническим зудом. Изредка и другие лекарственные препараты могут вызывать зуд без кожных элементов как проявление аллергической сенсибилизации. Фотохимиотерапия с метоксаленом вызывает интенсивный локализованный или генерализованный зуд приблизительно у 15% больных, регулярно получающих лечение, скорее за счет токсического эффекта, чем за счет иммунных механизмов.

Больные психозами иногда жалуются на выраженный генерализованный зуд, этиология которого неясна. У многих из них имеются галлюцинации в виде «ползания паразитов».

Инвазия кишечными, легочными и системными паразитам может вызывать генерализованный зуд, вероятно, как проявление аллергической сенсибилизации органов хозяина.

И, наконец, генерализованный зуд у многих лиц преклонного возраста. Иногда причиной его бывает ксероз или одно из перечисленных выше заболеваний. В Других случаях видимой причины зуда нет, поэтому приходится считать, что с возрастом- возрастает вероятность идиопатического зуда или же что существует отдельная нозологическая форма «сенильный зуд», который может сопровождать сопутствующие старческому возрасту дегенеративные изменения периферических нервных окончаний.

Значение зуда

Имеются два медицинских аспекта зуда. Во-первых, по аналогии с болью зуд нарушает качество жизни человека. Он нарушает сон, не дает сосредоточиться и занимает все мысли больного. Зуд буквально способен довести больного до самоубийства. Во-вторых, зуд может быть симптомом скрытого заболевания. При некоторых заболеваниях, например при желтухе беременных или при лимфолейкозе, зуд, по-видимому, обладает определенной прогностической и диагностической значимостью. Поэтому всегда у больного с генерализованным зудом уже при первичном обращении к врачу необходимо начать поиск причины зуда.

Анамнез

Встречающиеся в литературе утверждения о том, что характер зуда указывает в определенной степени на вызывающие его причины, необоснованны. Согласно данным одного из последних исследований, длительность зуда не может помочь дифференцировать идиопатические симптомы от проявлений, имеющих потенциально выявляемую этиологию. Выраженность зуда, которая всегда является субъективным ощущением, также не обладает дифференциально-диагностической ценностью. Часто причину генерализованного зуда помогают выяснить следующие вопросы:

1. Страдаете ли Вы каким-либо серьезным заболеванием? Чаще всего причиной генерализованного зуда бывают хроническая точечная недостаточность, хронические холестатические заболевания печени, миелопролиферативные заболевания, кроме того, возможны злокачественные опухоли внутренних органов.

2. Принимаете ли Вы систематически какие-либо лекарственные препараты или наркотические средства? Принимаемые большим лекарства могут указать на сопутствующее заболевание, кроме того, лекарственная аллергия может иногда проявляться в виде зуда без сыпи. Ацетилсалициловая кислота, морфиноподобные препараты и некоторые антибиотики могут усиливать зуд за счет стимуляции выделения гистамина из тучных клеток. Опиаты воздействуют непосредственно на центральную нервную систему. Прочие препараты могут вызывать зуд за счет создания холестаза.

3. Не совершали ли Вы в последнее время путешествий? Паразитарные инфекции могут проявляться зудом.

4. Как Вы думаете, чем вызван у Вас зуд? Больные с психозом и галлюцинациями паразитоза часто очень детально описывают свои ощущения.

5. Не замечали ли Вы непереносимости тепла, повышенной возбудимости, сердцебиения, потери массы тела? Иногда гипертиреоз сочетается с генерализованным зудом.

6. Не отмечаете ли Вы резкую сухость кожи? Ксероз сам по себе способен вызывать или усиливать зуд. Симптом «сухой кожи» может указывать на субклиническое раздражение кожи или другие дерматозы.

7. Не было ли у Вас контакта со стекловолокном? Частицы стекловолокна при проникновении в кожу могут вызывать интенсивный зуд, не вызывая серьезных местных изменений.

8. Не провоцируют ли зуд горячие ванны или душ? Полагает, что этот признак является типичным для зуда, вызванного истинной полицитемией, но он может также встречаться при зуде любой этиологии.

Женщинам следует задать еще один вопрос:
9. Связан ли зуд с Вашим менструальным циклом, использованием пероральных контрацептивов или беременностью? Умеренный печеночный холестаз, вызванный повышением уровня эстрогенов и прогестина может вызывать зуд.