Проявления, сопровождающие опухоли вилочковой железы - гистопатология вилочковой железы
Видео: CityLab. Гистология
Видео: НАДПОЧЕЧНИК. ADRENAL GLAND. В световой микроскоп.
Некоторые общие проявления, сопровождающие опухоли вилочковой железы
Опухоли вилочковой железы в ряде случаев сопровождаются развитием прогрессирующей миастении, гипопластической анемии, синдрома Иценко — Ку-шинга и некоторых других общих проявлений. Наиболее часто при опухолях вилочковой железы наблюдается прогрессирующая миастения. После того как Weigert в 1901 г. впервые описал при миастении опухоль вилочковой железы, накопилось большое количество подобных наблюдений (К. А. Горнак, 1959- К. А. Горнак и Т. Н. Копьева, 1965- Я. Л. Рапопорт, 1965- Е. В. Уранова, 1941- Л. И. Юдина и Е. В. Рус-сен, 1969- Castleman, 1955, 1960- Evans, 1966- Hale, Scowen, 1967- Heine, 1951- Grund, 1951- Iverson, 1956- Norris, 1936- Symmers, 1932- Warring, 1962- Wedell, Zaborsky, 1966, и мн. др.). При этом частота обнаружения опухолей вилочковой железы при миастении составляет в среднем 15% (Castleman, 1960- Baumann, Raue, 1966). Труднее судить о том, насколько часто развивается миастения при опухолях вилочковой железы. Приводимые в литературе данные о сочетании таких опухолей в 50—72% с прогрессирующей миастенией (Evans, 1966- Warring, 1962) едва ли отражают действительное положение вещей. Effler, McCormack (1956), Thomson, Thackray (1958) приводят значительно меньшие цифры. Среди обследованных нами 36 больных с опухолями вилочковой железы миастения отмечалась только у 5.
Зависимости развития миастении при опухолях вилочковой железы от характера их строения не отмечается (Castleman, 1955, 1960- Legg, Brady, 1965- Hale, Scowen, 1967). В то же время следует отметить, что в окружающей опухоли ткани вилочковой железы при миастении часто отмечаются явления ее гиперплазии с образованием в дольках лимфатических фолликулов с центрами размножения (см. рис. 11). Подобные изменения были обнаружены нами при обследовании опухолей вилочковой железы, удаленных у двух больных с миастенией. Такие же изменения описывались и ранее (К. А. Горнак, Т. Н. Копьева, 1965- Я. Л. Рапопорт, 1965- Harvey, Jhons, 1962- Mackay, 1966), однако до сих пор им не уделялось должного внимания. Между тем можно думать, что развитие прогрессирующей миастении при этом связано не столько с опухолью, сколько с гиперплазией окружаю-щей ее ткани вилочковой железы, подобно тому, как это наблюдается вообще при миастении. Возможно, что и развитие самих опухолей в подобных случаях находится в какой-то зависимости от гиперпластических процессов в вилочковой железе. С позиций этих представлений становится понятным тот факт, что миастения наблюдается почти исключительно только при доброкачественных опухолях вилочковой железы (Б. Ф. Дивногорский, К. П. Вдовий, 1966), так как злокачественные опухоли, обладая инфильтрирующим ростом, вызывают большее разрушение ее ткани, чем доброкачественные. Не понятные до сих пор случаи возникновения миастении после удаления опухолей вилочковой железы (Я. Л. Рапопорт, Р. С. Ко-лесникова, 1965- Harvey, Jhons, 1962- Kimura, Van Alien, 1967), что, в частности, наблюдалось и у одного из обследованных нами больных через 3 дня после операции удаления лимфоретикулярной опухоли, могут быть объяснены тем, что при удалении опухоли вилочковая железа не всегда удаляется целиком и остающаяся гиперплазированная ее часть продолжает оказывать влияние на организм. Этим же, по-видимому, следует объяснить то, что удаление опухоли вилочковой железы при лечении миастении оказывается менее эффективным, чем удаление вилочковой железы, не содержащей опухоли (Я. Л. Рапопорт, 1965- Schwab, Viets, 1960- Simpson, 1960).
В последнее время все большее внимание привлекают случаи сочетания опухолей вилочковой железы с гипопластической анемией. Впервые такое сочетание описали в 1928 г. Matras и Priesel. К настоящему времени количество подобных наблюдений уже превысило 100 (Baudouin с соавт., 1968- Field с соавт., 1968- Fisher, Beyer, 1959- Gilbert с соавт., 1968- Imamura, Ohta, Hanada, 1968: Kaung, Gech, Petersen, 1968- Murray, Webb, 1966- Rogers, Manaligod, Blazek, 1968- Talerman, Amigo, 1968- Walther, Buttner, 1965- Weinbaum, Thompson, 1955- Wichert, Thiele, 1967, и др.). В отечественной литературе описаны два случая сочетания опухоли вилочковой железы с гипопластической анемией (Э. А. Аркавина, И. М. Менделеев, 1967- А. Г. Тюрин, 1969).
Высказывается предположение, что развитие анемии при опухолях вилочковой железы связано с выработкой в них каких-то веществ (Baudouin с соавт., 1968), что в известной мере подтверждается обнаружением в крови таких больных фактора, угнетающего эритропоэз (Field и др., 1968). При этом не исключается аутоиммунное происхождение развивающейся анемии (Э. А. Аркавина, И. М. Менделеев, 1967- Baudouin и др., 1968).
Одной из особенностей анемий, развивающихся при опухолях вилочковой железы, является то, что при них в основном страдает эритропоэз, тогда как образование лейкоцитов и тромбоцитов, по крайней мере в первые периоды развития анемии, остается не нарушенным. С этой и некоторых других точек зрения значительный интерес представляет наблюдение анемии при опухоли вилочковой железы, опубликованное А. Г. Тюриным (1969).
Больной С., 74 лет, с 1956 г. страдал гипертонической болезнью, протекавшей с частыми приступами стенокардии, по поводу чего он неоднократно госпитализировался. Во время одного из пребываний в госпитале в мае 1959 г. у него рентгенологически была обнаружена небольшая опухоль средостения, которая в дальнейшем постепенно медленно увеличивалась, не вызывая каких-либо проявлений, и к 1967 г. достигла размеров 9Х9 см. 7 августа 1968 г. в связи с учащением приступов стенокардии больной был вновь госпитализирован. При поступлении опухоль средостения имела размеры 10Х8 см. В это время в крови изменений не отмечалось: количество эритроцитов составляла 4500000 в 1 мм , л, — 8000 в 1 мм3, в том числе э.—4%, с.—.62%, п.— 5%, лимф.—24%, мои.—5%- РОЭ — 30 мм/ч. Однако вскоре во время пребывания в госпитале у больного стала быстро нарастать анемия. 28/VIII 1968 г. количество эритроцитов снизилось до 3 200 000 в 1 мм , через месяц оно составляло уже 2100000, а 2/Х 1968 г. количество эритроцитов упало до 1 500 000 в 1 мм и гемоглобина до 20 ед., тогда как количество лейкоцитов, все это время остававшееся без существенных изменений, составляло 7500 в 1 мм , в том числе с.—66%, п.— 5%, лимф.—21%, мон.—8%, РОЭ 50 мм/ч. 3/Х больной впал в бессознательное состояние и 4/Х 1968 г. умер.
При вскрытии у него, наряду с явлениями гипертонической болезни и выраженного атеросклероза с поражением аорты, венечных артерий сердца, артерий мозга и конечностей, гипертрофией стенки левого желудочка сердца и атеросклеротического кардиосклероза, была обнаружена бугристая опухоль переднего средостения размерами 9х8х6 см, оказавшаяся при микроскопическом исследовании веретеноклеточной опухолью вилочковой железы. В костном мозге имелись явления умеренной общей гипоплазии с резким угнетением эритропоэза.
В приведенном наблюдении быстро прогрессировавшей и закончившейся смертью анемии у больного с опухолью вилочковой железы, кроме отсутствия заметных нарушений лейкопоэза, заслуживает внимания то обстоятельство, что опухоль существовала по крайней мере в течение 9 лет, не вызывая каких-либо клинических проявлений, и привела к развитию анемии только тогда, когда достигла достаточно больших размеров. В литературе имеются описания и других подобных наблюдений (Fisher, Beyer, 1959).
Эти факты, наряду с отсутствием зависимости возникновения анемии от характера строения опухоли (Rogers, Manaligod, Blazek, 1968), позволяют предположить, что развитие анемии в подобных случаях обусловлено не самой опухолью, а вторичными атрофическими изменениями вилочковой железы, возникающими под влиянием растущей опухоли. Такое предположение находит подтверждение и в результатах оперативного лечения опухолей вилочковой железы, сопровождающихся анемией. Так, по данным Fischer и Beyer (1959), собравших в литературе сведения о результатах лечения 16 больных с опухолями вилочковой железы, сопровождавшимися развитием анемии, из числа 9 больных, у которых была удалена опухоль, улучшение наступило у трех- у трех других заметного улучшения после операции не было отмечено, и, наконец, еще трое умерли при явлениях прогрессирующей анемии, так же как и все 7 больных, не подвергавшихся операции. При анализе этих данных заслуживает особого внимания не только сравнительно низкая эффективность оперативного удаления опухолей вилочковой железы при лечении сопутствующей им анемии, но также и то, что иногда наблюдающаяся при этом ремиссия анемии наступает не сразу, а лишь спустя более или менее продолжительный период после операции. В этом отношении очень характерно наблюдение Kaung, Gech и Petersen (1968), в котором у женщины 68 лет с веретеноклеточной опухолью вилочковой железы, протекавшей с анемией, ремиссия анемии наступила только через 9 месяцев после операции и к моменту опубликования работы длилась в течение 13 лет.
Можно предположить, что возникновение ремиссии анемии после удаления опухоли вилочковой железы возможно только при хотя бы частичном сохранении ткани вилочковой железы и что позднее наступление ремиссии связано с медленным восстановлением структуры и функции вилочковой железы после обусловленных опухолью ее атрофических изменений. Когда же вилочковая железа удаляется вместе с опухолью целиком, ожидать ремиссии, по-видимому, не следует.
Указанная выше точка зрения на происхождение гипопластических анемий при опухолях вилочковой железы находит также известное подтверждение и в фактах развития гипопластической анемии при врожденной алимфоплазии вилочковой железы (Dooren с соавт., 1968- Lamvik, Мое, 1969- Thompson, 1967). Следует, наконец, также отметить, что при гипопластических и апластических анемиях вилочковая железа обычно оказывается в состоянии резко выраженной атрофии.
Развитие опухолей вилочковой железы в ряде случаев сопровождается общей гипогаммаглобулинемией (Fisher, 1964- Hale, 1968) или парциальным снижением содержания отдельных фракций иммуноглобулинов (Braunsteiner с соавт., 1968- Thiele, Frenzel, 1967), что следует рассматривать как следствие вытеснения и замещения опухолью ткани вилочковой железы. Связанные с этим глубокие иммунологические нарушения приводят к снижению резистентности организма к различным инфекционным процессам. В этом отношении весьма показательно опубликованное Monies с соавт. (1968) наблюдение упорного генерализованного кандидоза кожи и ногтей у 53летней больной с опухолью вилочковой железы, у которой удалось добиться некоторого улучшения только после удаления опухоли тимуса с последующей стероидной терапией.
В последнее время стали появляться отдельные описания сочетания опухолей вилочковой железы с синдромом Иценко — Кушинга, количество которых к 1968 г. достигло 14 (Harris, El-Katib, 1968). При этом описаны случаи развития этого синдрома как при наличии опухолей вилочковой железы, так и после их удаления. Albeaux-Fernet с соавт. (1968) высказывают предположение, что развитие синдрома Иценко — Кушинга в подобных случаях обусловлено выработкой в опухоли гетеротропного АКТГ. Насколько верно это предположение и каковы вообще патогенетические взаимоотношения между опухолями вилочковой железы и синдромом Иценко — Кушинга, судить пока трудно. Можно лишь отметить, что зависимости развития этого синдрома от характера строения опухоли не отмечается, так же как при миастении и гипопластической анемии. Сведений о наблюдающихся при этом изменениях вилочковой железы вне опухоли не имеется.
Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что в развитии при опухолях вилочковой железы прогрессирующей анемии, гипопластической анемии, а возможно, также синдрома Иценко — Кушинга и других общих проявлений может иметь значение не только сама опухоль, но и изменения, наблюдающиеся в окружающей опухоль ткани вилочковой железы. Поэтому при проведении морфологических исследований нельзя ограничиваться изучением только самой опухоли, но необходимо также подробно исследовать и окружающую их ткань вилочковой железы. Значение изменений последней должно учитываться и при проведении соответствующих оперативных вмешательств.
