Тератомы - гистопатология вилочковой железы
Видео: ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА. THYROID GLAND. В световой микроскоп.
Глава V
Тератомы
Тератомы относятся к числу наиболее часто встречающихся новообразований вилочковой железы. Их происхождение, так же как и происхождение других экстрагенитальных тератом, во многом остается не ясным. Наиболее вероятным источником их возникновения следует считать остатки полипотентной эмбриональной ткани, отщепляющейся в результате каких-то нарушений формирования тела зародыша в раннем периоде эмбриогенеза (см.: М. Ф. Глазунов, 1961-
Willis, 1967). В этом отношении вилочковая железа, в образовании которой принимают участие все три зародышевых листка и которая формируется из 3— 4 пар жаберных карманов, обнаруживаемых уже у 3недельных эмбрионов, представляется одним из наиболее вероятных мест локализации подобных тканевых отщеплений.
По-видимому, следует согласиться с мнением Schlumberger (1946, 1951) о том, что возникновение, если не всех, то большинства тератом средостения связано с вилочковой железой. Доказательством этой точки зрения, поддерживаемой в настоящее время многими (Pugsley, Carleton, 1953- Inada, Nakano, 1958), кроме почти постоянного обнаружения в тератомах средостения ткани вилочковой железы, может служить то обстоятельство, что из всех жаберных образований, являющихся основным источником возникновения тератом этой области, в средостение опускается только тимус.
Предположение о возникновении экстрагенитальных тератом, в том числе и тератом средостения, из заблудших первичных половых клеток (Politzer, 1932-
Л. И. Фалин, 1946) представляется менее убедительным, так как с этих позиций нельзя объяснить почти исключительную локализацию таких тератом в тканях, располагающихся в эмбриональном периоде по средней линии в непосредственной близости от продольной оси тела. Тератомы средостения в этом отношении не представляют исключения, потому что все жаберные образования, включая и закладку вилочковой железы, являющейся основным местом локализации тератом переднего средостения, в раннем периоде эмбрионального развития находятся у самой продольной оси тела и только в дальнейшем отделяются от нее развивающимся сердцем и другими органами грудной клетки (Willis, 1967).
Тератомы вилочковой железы, так же как и тератомы других локализаций, характеризуются большим разнообразием тканевого состава. В них могут быть представлены производные всех трех зародышевых листков. В зависимости от степени дифференцировки тканей различают зрелые тератомы, образованные вполне дифференцированными тканями, и незрелые.
Между этими двумя основными группами существуют переходные формы, в которых наряду с вполне зрелыми тканями обнаруживаются малодифференцированные.
Зрелые тератомы
Большинство тератом вилочковой железы относится к числу зрелых. Так, среди обследованных нами 44 тератом вилочковой железы 40 оказались зрелыми. Они могут обнаруживаться в любом возрасте, вплоть до глубокой старости. При этом, однако, следует учитывать, что развивающиеся и растущие вместе с организмом зрелые тератомы могут длительно существовать клинически, ничем не проявляясь. Поэтому возрастные показатели их обнаружения, так же как и тератом других локализаций, ни в коей мере не отражают времени их возникновения.
Клинические проявления зрелых тератом вилочковой железы обычно бывают связаны со сдавлением соседних органов, что наблюдается лишь по достижении ими достаточно больших размеров.
Макроскопически зрелые тератомы вилочковой железы имеют вид хорошо инкапсулированных одно- или многокамерных кистозных образований, величина которых может значительно колебаться, достигая в отдельных случаях размеров головы ребенка и даже более. Содержимое кист имеет вид то мутной жидкости, то желеобразной массы или сала, нередко с волосами.
Гистологически наиболее частыми их компонентами являются кожная эктодерма и многорядный цилиндрический мерцательный эпителий респираторного типа. При этом производные кожной эктодермы, обнаруживаемые практически во всех зрелых тератомах вилочковой железы, могут быть представлены либо только одним многослойным плоским эпителием, выстилающим кисты, либо кожей с придатками в виде волос, сальных и потовых желез, количество и характер которых в различных тератомах значительно варьируют. В случае гибели выстилающего эпителия в стенках таких кист, в результате резорбции их содержимого, нередко отмечаются холестериновые гранулемы. Наряду с разрастаниями многослойного плоского эпителия в тератомах часто обнаруживаются щели и полости, выстланные многорядным цилиндрическим эпителием (рис. 20,а, б). Их стенки обычно образованы волокнистой соединительной тканью и нередко содержат пластинки гиалинового хряща, группы слизистых желез и лимфатические фолликулы, весьма напоминая различные отделы дыхательных путей.
Реже в тератомах вилочковой железы наблюдаются структуры, относящиеся к органам пищеварения. Это могут быть зубы (3. В. Гольберт, Г. А. Лавникова, 1965- Prym, 1914- Schlumberger, 1946), образования, напоминающие в большей или меньшей степени кишечную трубку или желудок с соогветствующей эпителиальной выстилкой и иногда двуслойной мышечной стенкой (3. В. Гольберт и Г. А. Лавпикова, 19A5), а также ткань слюнной и поджелудочной желез (3. В. Гольберт и Г. А. Лавникова, 1965- Inada, Nakano, 1958). В обследованных нами тератомах вилочковой железы зубы были обнаружены один раз. В двух других тератомах наблюдались полости, выстланные эпителием кишечного типа (рис. 20, а). Однако их стенки не имели какой-либо специальной дифференцировки и были образованы волокнистой соединительной тканью. В стенках одной из обследованных тератом была обнаружена ткань поджелудочной железы (рис. 20, г).
Нервная ткань в тератомах вилочковой железы чаще всего бывает представлена глией (рис. 20, д), пучками нервных волокон и иногда нервными ганглиями (рис. 20, е). Однако имеются описания обнаружения в тератомах вилочковой железы и средостения и более сложных нервных образований, напоминающих различные отделы головного мозга с эпендимой и сосудистыми сплетениями (З.В. Гольберт и Г.А. Лавникова, 1965- Schlumberger, 1946), а также зачатков глаза в виде полостей, выстланных пигментным эпителием (З.В. Гольберт и Г.А. Лавникова, 1965).
Из мезенхимальных производных в тератомах вилочковой железы, кроме гиалинового хряща и волокнистой соединительной ткани, нередко отмечаются жировая клетчатка, костная ткань и гладкие мышцы.
К числу казуистически редких находок в тератомах вилочковой железы и средостения следует отнести описания обнаружения в них поперечнополосатых мышц (И. А. Фафиус-Гордон, 1929- 3. В. Гольберт и Г. А. Лавникова, 1965- Inada, Nakano, 1958), ткани печени (Л. Н. Леонова и В. А. Одинокова, 1959) и яичника (И. А. Фафиус-Гордон, 1929).
Зрелые тератомы являются доброкачественными новообразованиями. После их радикального удаления наступает полное выздоровление (С. М. Демков, 1949- Б. Г. Стучинский, 1950). Все обследованные нами больные со зрелыми тератомами вилочковой железы, у которых О. А. Ленцнеру удалось проследить отдаленные результаты операции, через 1—9 лет после операции были здоровы. Однако, если операция не производится или производится нерадикально, растущая тератома, вызывая сдавление соседних органов, может привести к смертельным нарушениям дыхания и кровообращения. Тяжелым осложнением является нагноение тератомы.
Ткани зрелых тератом могут становиться источником возникновения других, в том числе и злокачественных, опухолей. Имеются отдельные описания развития в тератомах переднего средостения рака (Р. Б. Бурименко, 1956- Dangschat, 1903) и сарком (И. А. Эдельман, 1904). Нам пришлось наблюдать развитие рака в зрелой тератоме только один раз у женщины 41 года, у которой в 1965 г. была удалена опухоль переднего средостения, оказавшаяся дермоидной кистой вилочковой железы. В одном участке стенки этой кисты имелись разрастания малодифференцированного железистого рака (рис. 21). Первые годы после операции больная чувствовала себя хорошо. Однако с начала 1970 г. у нее появились и стали быстро прогрессировать явления сердечной недостаточности, развился тромбоз глубоких вен голеней, и 26/V 1970 г. она скончалась от тромбэмболии легочной артерии. При вскрытии (прозектор А. Я. Полоцкая) у нее был обнаружен рецидив рака с прорастанием в полость перикарда и карциноматозом перикарда и плевры, что и обусловило развитие сердечной недостаточности.
Развитие злокачественных опухолей из зрелых тератом является, по- видимому, большой редкостью. Чаще озлокачествление наступает в недозрелых тератомах, отличающихся от зрелых наличием тканевых компонентов, находящихся на более низких ступенях дифференцировки.
Незрелые тератомы
Незрелые тератомы или тератобластомы вилочковой железы наблюдаются преимущественно у мужчин молодого возраста. В отношении источников их развития до сих пор остается много спорного и неясного. Клинически они характеризуются быстрым ростом.
Макроскопически незрелые тератомы большей частью имеют вид солидных образований. Реже в них обнаруживается пористость или кисты. Часто опухолевая ткань подвергается некрозу и содержит кровоизлияния, что придает им на разрезе пестрый вид. Величина незрелых тератом колеблется в широких пределах, достигая в отдельных случаях 25—30 см в диаметре.
Микроскопически эти новообразования характеризуются разрастаниями малодифференцированных тканей, природу которых не всегда удается точно установить. Однако наряду с недифференцированными тканями в таких новообразованиях могут обнаруживаться и вполне зрелые ткани. К опухолям такого происхождения, по-видимому, можно отнести изредка описываемые семиномы и хорионэпителиомы переднего средостения.
Семиномы. Семиномы вилочковой железы относятся к числу сравнительно редких ее новообразований. Впервые их описал в этой области Friedman (1951), после чего подобные наблюдения были опубликованы рядом других авторов (Pugsley, Carleton, 1953- Effler, McCormack, 1956- Iverson, 1956- Inado, Nakano, 1958- O`Gara с соавт, 1958- Kountz, Cohnoly, Cohn, 1963- Gazal, 1967- Ediand с соавт., 1968- Galy, Loire, 1968). В отечественной литературе семиномы переднего средостения были описаны И. Д. Кузнецовым, Г. А. Лавниковой и О. Ф. Королевой (1961), а также М. А. Седгаряном (1961). Среди обследованных нами оперативно удаленных новообразований вилочковой железы семинома встретилась только один раз у мужчины 34 лет.
По своему строению семиномы вилочковой железы не отличаются от семином или, как их теперь чаще называют, дисгермином яичек и яичников. Они состоят из крупных округлых клеток с более или менее светлой, содержащей гликоген цитоплазмой и крупными ядрами с нежносетчатой структурой хроматина. Эти клетки, среди которых иногда обнаруживаются гигантские многоядерные, образуют комплексы в виде тяжей или альвеол, разделенных прослойками волокнистой соединительной ткани. Последние, что весьма характерно для семином, обычно бывают обильно инфильтрированы мелкими лимфоцитоподобными клетками. В опухолевых клетках нередко обнаруживаются фигуры митотического деления, а в самой опухоли—очаги некроза.
В семиномах вилочковой железы могут наблюдаться также компоненты зрелой тератомы. В этом отношении определенный интерес представляет наблюдение М. А. Седгаряна (1961), в котором семинома развилась, по- видимому, из зрелой тератомы переднего средостения, существовавшей по крайней мере в течение 11 лет. К сожалению, во время операции удалить новообразование не представилось возможным, и была обследована только биопсия.
Связать возникновение семином вилочковой железы с нормальными половыми клетками, как это делается в отношении семином половых желез (М. Ф. Глазунов, 1961), не представляется возможным. В связи с неясностью источников их происхождения и чтобы подчеркнуть их отличие от семином яичек и яичников, некоторые авторы предпочитают их называть псевдосеминомами или ссминоподобными опухолями (Ediand с соавт., 1968- Galy, Loire, 1968-Kountz с соавт., 1963).
Семиномы вилочковой железы являются злокачественными новообразованиями и характеризуются быстрым ростом и распространенным метастазированием. Однако при своевременном удалении опухоли или лучевом ее лечении отдаленные результаты нередко оказываются вполне благоприятными. Так, например, по данным Kountz с соавт. (1963), собравших в литературе сведения об отдаленных результатах лечения семином переднего средостения, из 18 больных, подвергшихся оперативному, лучевому или комбинированному лечению, через 1—8 лет были живы 12 человек. Больной, у которого в удаленной в 1963 г. вилочковой железе нами была обнаружена семинома, спустя четыре года после операции был здоров. Отдельные наблюдения благоприятных отдаленных результатов лечения семином этой области приводят и другие авторы (3. В. Гольберт и Г. А. Лавникова, 1965- Ediand с соавт., 1968).
Хорионэпителиомы. Вилочковая железа в отдельных случаях может являться местом развития хорионэпителиом, обнаруживаемых в переднем средостении. Все описанные до сих пор хорионэпители-омы этой области наблюдались только у мужчин (Л. Л. Большаков, 1969- М. М. Ковалев, 1961- П. И. Федотов, В. Г. Петров, Ш. В. Розмарин, 1959- Ю. С. Хомяков и 3. Е. Россовская, 1959- Shiimovitz, Brown, 1950).
По своему строению они сходны с хорионэпите-лиомами матки и половых желез и состоят из пластов или тяжей светлых полигональных клеток, соответствующих клеткам лангхансова слоя ворсин хориона, и крупных неправильной причудливой формы синцитиальных элементов. Обычно преобладающими являются клетки цитотрофобласта (клетки Лангхан-са). Однако в различных опухолях соотношение между синцитиальными и цитотрофобластическими элементами может варьировать в широких пределах. Опухоль и ее синцитиальные элементы, в частности, обладают выраженными вазодеструктивными свойствами, в связи с чем между опухолевыми комплексами обычно обнаруживаются кровь и фибрин. Среди разрастании хорионэпителиомы могут наблюдаться элементы зрелой тератомы (М. М. Ковалев, 1961).
Хорионэпителиомы средостения обладают выраженной гормональной активностью, что проявляется выделением с мочой хориального гонадотропина, атрофией яичек и иногда развитием гинекомастии (Shiimovitz, Brown, 1950). Они характеризуются весьма злокачественным течением, отличаясь быстрым инфильтрирующим ростом и распространенным метастазированием.
В средостении, кроме первичных хорионэпителиом, могут наблюдаться вторичные метастатические хорионэпителиомы. Поэтому при их обнаружении для исключения метастатического характера поражения необходимо тщательное обследование других возможных источников их возникновения, которыми у мужчин являются яички.
Среди обследованных нами новообразований вилочковой железы хорионэпителиома не была обнаружена ни разу.
Среди обследованных нами оперативно удаленных новообразований вилочковой железы у 2 мужчин были обнаружены весьма своеобразные опухолевые разрастания, состоящие из сравнительно рыхло расположенных небольших, слегка удлиненных клеток, образующих вокруг сосудов характерные венчики или розетки. Местами такие сосуды, окруженные венчиками из опухолевых клеток, располагались в небольших полостях (рис. 22), образуя гломерулоподобные тельца. Во многих опухолевых клетках наблюдались митозы. Наряду с этим в опухоли обнаруживались небольшие кисты, выстланные вполне зрелым высоким однослойным цилиндрическим эпителием.
Оба этих больных погибли вскоре после операции при наличии метастазов в легких и печени. Общее строение опухоли в метастазах было принципиально таким же, как и в первичной опухоли.
Сходные с этими по своему строению опухоли ви-лочковой железы описал Symmers (1932) под названием перителиом. О перителиомах вилочковой железы упоминают также Foot (1948) и Pope, Osgood (1953). Однако более детальное ознакомление с описанием перителиом вилочковой железы показывает, что под этим названием описываются опухоли не всегда одинакового строения и, по-видимому, различного происхождения. На основании отмеченных выше характерных особенностей строения эти опухоли следует рассматривать как опухоли эндодермального синуса (Teilum, 1971), являющиеся производными энтодермы желточного мешка и аллантоиса. До сих пор такие опухоли описывались только в яичниках. Однако, как показывают приведенные наблюдения, они могут развиваться также в вилочковой железе, а возможно, и в других местах. В обоих случаях опухоли эндодермального синуса развились на фоне тератом вплочковой железы, о чем свидетельствует наличие среди опухолевых разрастании кист, выстланных вполне зрелым эпителием, и остатков долек вилоч-кгвой железы с обызвествлепныыи тельцами Гассаля.
Таким образом, вилочковая железа может являться местом развития различных тератогенных образований, не уступающих по разнообразию строения и уровню дифференцировки герминогенным опухолям яичников, включая и тератоидные образования со структурами внеэмбрионных органоидов, в частности хорионэпителиомы и опухоли эндодермального синуса.
Развитие в вилочковой железе столь разнообразных по строению новообразований следует, по-видимому, рассматривать как результат различной дифференцировки остающихся в ней с эмбрионального периода полипотентных малодифференцированных клеток.
