Опухоли - гистопатология вилочковой железы
Видео: Виды биопсии опухолей молочной железы
Глава IV
Опухоли
Опухоли вилочковой железы относятся к числу редких новообразований и потому до сих пор были изучены недостаточно. Однако в последние годы, в связи с развитием хирургии средостения и улучшением методов клинической диагностики, больные с опухолями вилочковой железы стали концентрироваться в клиниках, специализирующихся в области грудной хирургии, что позволяет изучить их более подробно.
Клинические проявления опухолей вилочковой железы мало характерны и связаны в основном со сдавлением соседних органов. Больные при этом иногда отмечают чувство давления за грудиной, жалуются на упорный кашель, иногда отмечают отечность лица и шеи. Однако все эти симптомы появляются обычно лишь по достижении опухолью достаточно больших размеров. В связи с медленным ростом опухоли вилочковой железы нередко в течение многих лет могут клинически ничем не проявляться и обнаруживаться случайно при рентгенологическом исследовании, предпринимаемом по другому поводу.
Основным методом лечения опухолей вилочковой железы является оперативное удаление их. Лучевач терапия малоэффективна (И. А. Переслегин, 1959- Т. Н. Копьева, 1968). Под влиянием облучения в опу холи происходит склероз и гиалиноз стромы, больше частью без существенных изменений ее общей структуры (Т. Н. Копьева, 1968).
Опухоли вилочковой железы нужно отличать от различных тератогенных ее новообразований, кист и уже упоминавшихся опухолевидных гиперплазии. На основании одних клинических и рентгенологических данных сделать это большей частью не удается. И не всегда можно различить даже во время операции (А. П. Колосов с соавт., 1965) или патологоанатомического вскрытия умерших, и только гистологическое исследование позволяет установить истинную природу новообразования.
Ниже разбираются лишь опухоли, происходящие из основных клеточных форм вилочковой железы. Описываемые иногда в ней фибромы, липомы, миксомы (В. Н. Виноградов, 1897- Б. Я. Лукьянченко, 1958- Warring, 1962, и др.) не представляют ничего для нее специфичного. Поэтому, не останавливаясь на них более подробно, следует лишь отметить необходимость их дифференцировки со вторичными изменениями вилочковой железы. Так, например, увеличенная гиперплазированная вилочковая железа, подвергаясь атрофии, сопровождающейся избыточным разрастанием жировой клетчатки в ее междольковых прослойках, может приобретать вид, внешне весьма напоминающий липому. К такому же выводу можно прийти и на основании гистологического исследования взятого из нее небольшого кусочка ткани. Однако, если проводится исследование различных ее участков или, еще лучше, делаются гистотопографические срезы, то обычно в ней удается обнаружить остатки долек вилочковой железы, часто представляющие собой лишь узкие клеточные тяжи (см. рис. 13). В подобных случаях иногда ставится диагноз липотимомы или тимолипомы (Г. А. Лавникова, 1963- Warring, 1962), что едва ли можно считать правильным, так как это но существу неопухолевый процесс.
Опухоли вилочковой железы следует также дифференцировать с новообразованиями других органов средостения и легких (Masson, 1956). Одной из возможных ошибок при этом является отнесение к опухолям вилочковой железы гиперплазии лимфатических узлов средостения, сопровождающейся гиалинозом центров размножения лимфатических фолликулов (рис. 14). Такие гиалинизированные участки микроскопически несколько напоминают тельца Гассаля, что послужило поводом для ошибочного диагноза опухоли вилочковой железы у одного из обследованных нами больных. Однако при более внимательном исследовании отличить эти участки гиалиноза от телец Гассаля не представляет большой трудности, и в последующем у четырех других подобных больных правильный диагноз гиперплазии лимфатических узлов был поставлен уже сразу без особых затруднений. На возможность такого рода ошибок обращают внимание Castleman (1955) и Iverson (1956).
Классификация опухолей вилочковой железы встречает большие затруднения из-за отсутствия до сих пор достаточно точных данных о происхождении составляющих ее клеточных элементов. Поэтому неоднократно предпринимавшиеся попытки их гистогенетической классификации, включая и попытку рассматривать их все как производные эпителия (Evans, 1966- Gazal, 1967- Willis, 1967), едва ли можно считать состоятельными. Единственным приемлемым принципом их морфологической классификации пока остается деление на основании особенностей гистологического строения. Так поступал Simmonds (1912), так поступают сейчас Legg, Brady (1965), Mackay (1966), Thomson, Thackray (1958) и многие другие. Однако такое деление само по себе без соответствующих клинико-анатомических сопоставлений ничего не может дать для суждения о характере их клинического течения. Между тем клинициста интересует не столько строение, сколько степень злокачественности опухоли (А. П. Колесов с соавт., 1965- Б. Я. Лукьянченко, 1958- Б, В. Петровский, 1960). До сих пор в виду большой редкости опухолей вилочковой железы провести подобные клинико-анатомические сопоставления в необходимых масштабах не представлялось возможным. Попытки же деления этих опухолей на доброкачественные и злокачественные на основании одних гистологических данных, как справедливо отмечает Tesseraux (1959), представляли лишь сугубо академический интерес. Это заставляло искать другие пути классификации опухолей вилочковой железы. Так, например, Iverson (1956) было предложено делить их на опухоли, сопровождающиеся и не сопровождающиеся миастенией. Однако такое деление, указывающее на некоторые, хотя и важные, особенности их клинических проявлений, не дает представления о течении самого опухолевого процесса, в связи с чем оно не получило значительного распространения. Большее практическое значение может иметь деление опухолей вилочковой железы по внешнему виду на инкапсулированные и неинкапсулированные опухоли (OGara, Horn, Enterline, 1958- К. Т. Овнатанян с соавт., 1968). При этом наличие капсулы является более характерным для доброкачественных опухолей, тогда как ее отсутствие и прорастание опухоли в окружающие ткани свидетельствуют обычно об ее злокачественности. Необходимо, однако, учитывать, что один этот признак не имеет абсолютного значения и что в ряде случаев инкапсулированные опухоли оказываются злокачественными, а не имеющие капсулы— в течение длительного времени не проявляют тенденций к дальнейшему быстрому росту и распространению.
Рис. 14. Гиперплазия лимфатического узла средостения с гиалииозом центра размножения в лимфатическом фолликуле, несколько напоминающим тельце Гассаля.
В настоящее время накапливается все больше данных о существовании определенной зависимости течения этих опухолей от особенностей их гистологического строения. Поэтому сейчас уже нельзя ограничиваться одной констатацией факта, что у больного имеется опухоль вилочковой железы или тимома, а необходимо отметить также ее гистологические особенности. В этом отношении сам термин &ldquo-тимома&rdquo-, уже неоднократно подвергавшийся критике как ничего не дающий, кроме указания на первичную локализацию опухолей (В. А. Гримайловская, 1957- В. Б. Зайратьянц и И. А. Переслегин, 1958- Л. Н. Леонова, Л. С. Розен-штраух и В. А. Одинокова, 1960- Symmers, 1932- Tes-seraux, 1959), если продолжать им пользоваться, требует дополнений, из которых было бы ясно, с какой разновидностью опухоли вилочковой железы мы имеем дело в каждом конкретном случае.
На основании сопоставления данных проведенных нами гистологических исследований опухолей вилочковой железы у 37 больных с данными их клинических
Проявлений и собранных О. А. Ленцнером у большинства из них отдаленных результатов лечения, а также с учетом данных литературы представляется возможным выделить по крайней мере 4 основных разновидности этих опухолей: веретен оклеточные, л и м-форетикулярные, гранулематозные и эпителиальные. Весьма вероятно, что этим не исчерпывается все многообразие опухолей вилочковой железы и что, возможно, существуют другие, более редкие их разновидности, подобно описанной недавно перстневидноклеточной тимоме (И. А. Казанцева, М. А. Гуревич, 1969). Однако здесь необходимо дальнейшее накопление и изучение фактов.
Общим для всех опухолей вилочковой железы, что отличает их от различных гиперпластических процессов, является полное нарушение ее структуры с утратой характерного дольчатого строения и исчезновением телец Гассаля. Последние если и обнаруживаются, то в незначительном количестве. Опухоли, в большинстве случаев оказываются пронизанными прослойками грубоволокнистой, часто гиалинизированной соединительной ткани, разделяющими их на отдельные неправильной формы и различной величины островки.
Веретеноклеточные опухоли
Веретеноклеточные опухоли, называемые так по виду составляющих их клеток, являются типичными для вилочковой железы. Начиная с Simmonds (1912), они неоднократно описывались многими авторами (Symmers, 1932- Thomson, Thackray, 1958- Castleman, 1960- Larsson, 1963- Legg, Brady, 1965- Evans, 1966- Mackay, 1966- Dyer, 1967- Galy, Loire, 1968, и мн. др.). Эти опухоли наблюдаются примерно с одинаковой частотой у мужчин и женщин преимущественно в возрасте 60 лет и старше. Среди обследованных нами 37 опухолей вилочковой железы 7 оказались веретено-клеточными.
Макроскопически они представляются хорошо инкапсулированными солидными образованиями плотно-эластической консистенции, нередко с бугристой поверхностью. На разрезе ткань их серо-розового цвета, обычно имеет волокнистый вид, иногда отмечается слоистость. Изредка в них обнаруживаются кисты, являющиеся результатом распада очагов некроза и кровоизлияний в опухоли (Dyer, 1967). Размеры и все опухолей колеблются в широких пределах, достигая в отдельных случаях 15—20 см в поперечнике и веса 1,5—2 кг.
Гистологически опухоли состоят из вытянутых веретенообразных клеток, складывающихся в виде пучков, идущих в различных направлениях (рис. 15) и иногда образующих завихрения. Между пучками этих клеток всегда наблюдаются большей или меньшей величины скопления лимфоидных элементов. При импрегнации серебром по Футу между веретенообразными и лимфоидными клетками обнаруживается негустая сеть аргирофильных волокон. Отходящие от капсулы прослойки грубоволокнистой, нередко гиалинизированной соединительной ткани разделяют опухоль на отдельные неравномерные по величине дольки. Вокруг опухоли обычно видна ткань вилочковой железы, тогда как среди опухолевых разрастании ее структуры, в том числе и тельца Гассаля большей частью не сохраняются.
Первоначально веретеноклеточные опухоли вилочковой железы рассматривались как саркомы (Simmonds, 1912- Schminke, 1926- Symmers, 1932). Heine (1951) отметил их сходство с неврогенными опухолями. Однако в настоящее время большинство исследователей расценивают их как производные эпителия (Thomson, Thackray, 1958- Castleman, 1960- Evans, 1966- Willis, 1967).
По клиническому течению веретеноклеточные опухоли являются вполне доброкачественными новообразованиями. Они характеризуются медленным экспансивным ростом, не метастазируют. Имеются отдельные наблюдения, когда подобные опухоли в течение многих лет после обнаружения, лишь незначительно увеличиваясь в размерах, не сопровождались сколько-нибудь выраженными клиническими проявлениями (А. Г. Тюрин, 1969). Однако, если опухоль не удалить, то в конце концов она приводит к сдавлению органов средостения и нарушению их функции. После радикального удаления опухоли большей частью наступает полное выздоровление. Из числа обследованных нами 7 больных с подобными опухолями один не подвергался операции и умер от обусловленной опухолью анемии. Остальные 6 были оперированы, из них один умер вскоре после операции от послеоперационных осложнений. Четверо других через 3—10 лет после операции были практически здоровы, и, наконец, у одного больного проследить дальнейшую судьбу не удалось.
Лимфоретикулярные опухоли
Наиболее частыми опухолями вилочковой железы являются опухоли, состоящие из лимфоцитов и более крупных светлых клеток, рассматриваемых одними авторами как эпителиальные, а другими — как ретикулярные клетки. В соответствии с этим подобные опухоли описываются под названиями то лимфоэпителиальных (Е. В. Уранова, 1941- К. А. Горнак, 1959-В. А. Гримайловская, 1957- Thomson, Thackray, 1958- Tesseraux, 1959- Mackay, 1960), то лимфоретикулярных опухолей (Toker, 1968- Wedell, Zaborsky, 1966). Иногда их называют также ретикулярными или рети-кулоклеточными (М. А. Волкова, А. Е. Подольский, 1966- К. Г. Овнатанян с соавт., 1968- Фут, 1951- Sym-mers, 1932), ретикулоэпителиальными (Charpin с соавт., 1967) и ретикулоэндотелиальными опухолями (А. М. Рабинович, 1930). Учитывая большое сходство этих клеток с ретикулярными клетками кроветворных органов, а также их способность к фагоцитозу, что эпителиальным клеткам несвойственно, нам кажется более правильным называть такие опухоли лимфо-ретикулярными. Из числа обследованных нами 37 опухолей вилочковой железы лимфоретикулярных опухолей оказалось 23.
Лимфоретикулярные опухоли наблюдаются примерно с одинаковой частотой у мужчин и женщин и встречаются в любом возрасте, несколько чаще у людей старше 40 лет.
Макроскопически они обычно имеют вид сплюснутых в передне-заднем направлении образований, не всегда отчетливо отграниченных от окружающих тканей. Размеры и вес их колеблются в значительных пределах, редко, однако, превышая 1 кг. На разрезе они представляются большей частью однородными солидными образованиями. Однако иногда могут иметь кистозный вид, что связано с распадом опухоли (Dyer, 1967- Warring, 1962). Такого рода кисты наблюдались в одной обследованной нами опухоли, удаленной у мужчины 21 года.
Микроскопически опухоли состоят из лимфоцитов и более крупных светлых ретикулярного типа клеток (рис. 16) с пузырьковидными неправильной овальной формы ядрами, содержащими 1—2 крупных ядрышка. Светлые клетки располагаются между лимфоцитами диффузно или образуют большей или меньшей величины поля. При этом в опухолях могут преобладать то ретикулярные, то лимфоидные элементы или их соотношение оказывается примерно равным. В светлых ретикулярного типа клетках нередко обнаруживаются митозы. При импрегнации серебром по Футу аргиро-фильные волокна в таких опухолях обнаруживаются в основном по ходу сосудов и лишь иногда между отдельными опухолевыми клетками. Опухолевые разрастания, нередко содержащие очаги некроза, без резкой границы переходят в ткань вилочковой железы, которая сохраняется обычно только вокруг опухоли.
Характеризуясь сравнительно медленным ростом, эти опухоли, тем не менее, без лечения рано или поздно приводят больных к гибели. При этом при вскрытии таких умерших нередко обнаруживается прорастание опухоли в легкие, перикард, сердце и крупные сосуды, а также — метастазы в различные органы не только грудной полости, но и других областей тела (А. М. Рабинович, 1930- Albeaux-Fernei с соавт., 1968- Gravanis, 1968- Margolis, 1931- Minkovitz, Solomon, Nigastry, 1968). Распространенное метастазирование лимфоретикулярной опухоли было отмечено у одного обследованного нами больного, погибшего через месяц после операции торакотомии, во время которой опухоль была признана неоперабельной. При своевременном радикальном удалении опухоли большей частью наступает полное выздоровление. Так, из 15 обследованных нами оперированных больных, дальнейшую судьбу которых удалось проследить, 10 человек оставались практически здоровыми в течение 6 месяцев — 8 лет после операции. Пять больных, у которых опухоль полностью удалить не представилось возможным, умерли в сроки от 2 месяцев до 6 лет от рецидивов и дальнейшего распространения опухоли.
Достаточно эффективной может оказаться лучевая терапия. Так, у двух больных с лимфоретикулярными опухолями, которые были признаны неоперабельными, после рентгенотерапии наблюдается стойкая ремиссия, длящаяся у одного из них уже в течение 11 лет. Последнее нельзя рассматривать как выздоровление, так как полного исчезновения опухоли в результате такого лечения не происходит.
Характер течения лимфоретикулярных опухолей находится в определенной зависимости от их клеточного состава. При этом более доброкачественным течением обладают опухоли, состоящие преимущественно из лимфоцитов.
Гранулематозные опухоли
Под этим названием описываются опухоли, несколько напоминающие по своему строению ткань при лимфогранулематозе. По-видимому, впервые такая опухоль была описана Д. Г. Александровским (1929), назвавшим ее ретикулоэндотелиомой и обратившим внимание на обилие в ней гигантских многоядерных клеток. Позднее отдельные наблюдения таких опухолей были опубликованы рядом авторов (Ю. Г. Бойко, 1969- Д. С. Саркисов, П. П. Фирсов, А. А. Никишин, 1964- Seybold, McDonald, 1950- Wilkerson, Fonkalsrud, Richards, 1968). Thomson и Thackray (1958), Galy и Loire (1968), систематически обследовавшие опухоли вилочковой железы, рассматривают Гранулематозные опухоли как особую их разновидность. Нам пришлось наблюдать лишь одну такую опухоль у женщины 29 лет.
Гранулематозные опухоли являются наиболее редкими среди прочих опухолей вилочковой железы. Они наблюдаются как у мужчин, так и у женщин, преимущественно молодого и среднего возраста.
Макроскопически они ничем не отличаются от других опухолей вилочковой железы и представляются солидными образованиями с не всегда хорошо выраженной капсулой.
Микроскопически эти опухоли характеризуются разрастаниями лимфоидных и крупных светлых ретикулярного типа клеток, среди которых то в большем, то в меньшем количестве обнаруживаются гигантские многоядерные клетки (рис. 17). В ретикулярных клетках нередко встречаются митозы, а в опухолевой ткани — очаги некроза. Светлые ретикулярные клетки местами располагаются между лимфоцитами диффузно, местами образуют сплошные поля, что наряду с гигантскими многоядерными клетками и очагами некроза может напоминать изменения, наблюдающиеся при лимфогранулематозе. Отличием гранулематозных опухолей от лимфогранулематоза является отсутствие в них характерной для лимфогранулематоза пестроты клеточного состава и, в частности, свойственных Воспалительной реакций нейтрофильных, эозинофильных лейкоцитов и плазматических клеток. Имеются известные различия и в характере гигантских многоядерных клеток, которые в опухолях значительно крупнее, чем клетки Березовского— Штернберга при лимфогранулематозе, и нередко напоминают гигантские клетки инородных тел (рис .17, б).
Гранулематозные опухоли характеризуются злокачественным течением и без лечения быстро приводят больных к гибели при явлениях распространенного метастазирования. Оперативное удаление опухоли во многих случаях оказывается неэффективным (Д. С. Саркисов с соавт., 1964).
Некоторые авторы (Katz, Lattes, 1969- Fechner, 1969) отрицают опухолевую природу подобных поражений вилочковой железы и рассматривают их как локализованную форму лимфогранулематоза.
