Первичные кисты - гистопатология вилочковой железы
Видео: Хирургическое лечение миастении и опухолей вилочковой железы 3
Видео: гистология кожи, эпидермис 1
Глава VI
Первичные, или истинные, кисты
Среди различных новообразований вилочковой железы особое место занимают ее первичные, или истинные, кисты. Последние следует отличать не только от кист других органов и образований в средостении (см.: 3. В. Гольберт и Г. А. Лавникова, 1965), но и от тератом вилочковой железы, нередко имеющих кистозный вид, а также от вторичных кист, иногда возникающих в ней в результате распада опухолей.
По сравнению с другими новообразованиями вилочковой железы истинные, или первичные, кисты наблюдаются в ней наиболее редко. Так, например, Seltzer с соавт. (1968) обнаружили подобные кисты в 12 из 200, a Galy и Loire (1968)—в 14 из 103 обследованных ими новообразований вилочковой железы. На нашем материале, охватывающем 99 опухолей и опухолеподобных образований вилочковой железы, первичные кисты встретились четыре раза. В литературе к настоящему времени нам удалось собрать в общей сложности описания всего 70 подобных кист, в том числе 15, опубликованных отечественными авторами (Б. М. Леонтьев, 1910- И. Д. Кузнецов, 1960- Г. Л. Воль-Эпшгейн, 1962- 3. В. Гольберт и Г. А. Лавникова, 1965- Я. Л. Рапопорт и Р. С. Колесникова, 1965- В, А. Жмур, 1968: К. Т. Овнатанян с соавт., 1968- Э. А. Степанов, 1968). Однако не все из этих кист можно признать первичными с абсолютной достоверностью, так как в некоторых случаях отсутствуют данные гистологических исследований, а отдельные, судя по приведенным описаниям, должны быть отнесены к кистам тератогенного происхождения.
Клинически кисты вилочковой железы ничем не проявляются и обнаруживаются лишь случайно при рентгенологическом обследовании, проводимом в порядке диспансеризации или по поводу каких-либо других заболеваний. Они могут наблюдаться у людей всех возрастов, начиная с раннего детства (Э. А. Степанов, 1968- Weller, Pearce, Rapoport, 1951) и кончая глубокой старостью (Indeglia, Shea, Grade, 1967). У женщин они, по- видимому, встречаются несколько чаще, чем у мужчин.
Локализуются кисты вилочковой железы, как правило, в переднем средостении соответственно обычному месту ее расположения. Однако в отдельных случаях, в связи с атипическим расположением вилочковой железы, они могут обнаруживаться ниже, иногда опускаясь до диафрагмы (Coulshed, Jones, Temple, 1958), или выше, например на шее (Weller, Pearce, Rapoport, 1951- Indeglia, Shea, Grade, 1967). На основании одних клиникорентгенологических данных установить точный диагноз истинной кисты вилочковой железы большей частью не представляется возможным, и такие больные проходят обычно под диагнозом опухоли средостения или опухоли вилочковой железы. Истинная природа новообразования устанавливается обычно только после его удаления, на основании гистологического исследования. В отличие от кистозных тератом и вторичных кист, возникающих в опухолях вилочковой железы, рецидивы после удаления истинных кист гимуса не наблюдаются, и наступает полное выздоровление (В. А. Жмур, 1968- Э. А. Степанов, 1968- Seltzer с соавт., 1968, и др.).
Величина кист варьирует в значительных пределах, достигая в отдельных случаях 15 см и более в диаметре (3. В. Гольберт, Г. А. Лавникова, 1965- Seltzer с соавт., 1968). Макроскопически они представляются одно- или многокамерными образованиями, имеющими нередко неправильную узловатую форму. Кисты заполнены жидким или вязким содержимым желтоватого или, в зависимости от примеси крови, буровато-красного цвета (Б. М. Леонтьев, 1910- Seltzer с соавт., 1968).
Стенки кист образованы фиброзной тканью. Характерным является наличие своеобразной эпителиальной выстилки, образованной одним или несколькими слоями недифференцированного уплощенного эпителия или однослойным кубическим эпителием (Б. М. Леонтьев, 1910- Krech, Storey, Umiker, 1954- Bieger, McAdams, 1966, и др.). При этом клетки уплощенного эпителия, иногда напоминающие ретикулярные или мезотелиальные (Schluger с соавт., 1968) клетки, нередко без резкой границы переходят в подлежащую ткань. В отдельных участках или иногда на всем протяжении кист эпителиальная выстилка может отсутствовать (Г. Л. Воль-Эпштейн, 1962-К. Т. Овнатанян с соавт., 1968, и Др.).
Обнаружение в кистах вилочковой железы дифференцированной эпителиальной выстилки в виде однослойного или многорядного мерцательного эпителия, а также многослойного плоского эпителия, по нашему мнению, свидетельствует о тератогенном происхождении кист, в связи с чем относить их к первичным, или истинным, кистам вилочковой железы не следует.
Среди фиброзной ткани, образующей стенки кист, постоянно обнаруживаются лимфоидные и плазмоклеточные инфильтраты, нередко дольки вилочковой железы и иногда холестериновые гранулемы (Bieger, McAdams, 1966). При этом обнаружение в стенках кист или непосредственной близости от них долек вилочковой железы рассматривается как главное доказательство происхождения кисты из вилочковой железы. Холестериновые гранулемы в виде скоплений игольчатых кристаллов, окруженных гигантскими многоядерными клетками инородных тел и лимфогистиоцитарными инфильтратами, по-видимому, наблюдаются чаще в кистах, полностью или частично лишенных эпителиальной выстилки.
Из числа четырех обследованных нами первичных кист вилочковой железы две были частично выстланы уплощенным эпителием, располагавшимся местами в один, местами в два и более слоев (рис. 23, а). В двух других кистах эпителиальная выстилка отсутствовала (рис. 23,6). В фиброзной ткани стенок двух кист, кроме долек вилочковой железы лимфоидных инфильтратов и холестериновых гранулем (рис. 23, в), обнаруживались своеобразные тяжи и комплексы эпителиальных клеток (рис. 23, г), являющиеся, по-видимому, результатом пролиферации эпителиальных элементов вилочковой железы. Наличие такого рода эпителиальных комплексов в стенках кист, как нам кажется, может служить таким же доказательством их происхождения из вилочковой железы, как и обнаружение типичных долек с тельцами Гассаля.
Рис. 23. Кисты вилочковой железы.
а—эпителиальная выстилка кисты (ув. 200Х)- б—фиброзная ткань стенки кисты, лишенной эпителиальной выстилки (ув. 40Х)- в— эпителиальные комплексна стенке кисты (ув. 200Х1- г—холестериновая гранулема (ув. 120Х)
Многие авторы (Krech, Storey, Umiker, 1954- Indeglia, Shea, Grade, 1967- Schluger с соавт., 1968- Seltzer с соавт., 1968, и др.) рассматривают истинные кисты вилочковой железы как врожденные образования. Возможно, что в ряде случаев, особенно у детей раннего детского возраста, это действительно так. Однако несомненно, что они могут возникать и в течение жизни.
Рис. 24. Микрокисты (а, б) в дольках вилочковой железы.. выстланные однослойным кубическим эпителием. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. 200Х.
Гистогенез истинных кист вилочковой железы нe вполне ясен и в различных случаях, по-видимому, неодинаков. Одним из возможных источников их развития могут являться тельца Гассаля. При исследованиях вилочковой железы у людей в ней нередко приходится наблюдать дистрофические изменения телец Гассаля с образованием в них микрокист, которые отличаются от разбираемых кист вилочковой железы по существу лишь своими размерами. На такое происхождение ряда кист вилочковой железы может указывать также характер их выстилки, образованной одним или несколькими слоями уплощенного эпителия, характерного для телец Гассаля.
Другим источником образования кист вилочковой железы могут являться уже упоминавшиеся желези-стоподобные ячейки, нередко наблюдающиеся в ней у людей средней и старшей возрастных групп. Микрокисты такого происхождения были обнаружены нами при исследовании внешне неизмененных вилочковых желез у трех умерших. Они характеризовались наличием выстилки, образованной однослойным кубическим эпителием (рис. 24). Весьма вероятно, что и более крупные кисты вилочковой железы, становящиеся объектом хирургического вмешательства, имеющие такого же характера эпителиальную выстилку, по крайней мере в части случаев, имеют такое же происхождение.
Наконец, нельзя исключить возможности возникновения кист из остатков эмбриональных элементов вилочковой железы, в частности остатков тимофарин-геального хода, на что, например, указывают Bieger и McAdams (1966).
Несмотря на некоторые морфологические различия первичных, или истинных, кист вилочковой железы, обусловленные их не всегда одинаковым происхождением, общим для них является доброкачественное клиническое течение, что и служит основанием для их выделения в самостоятельную группу.
