Гранулемы и гранулематозное воспаление при гельминтозах - гранулематозное воспаление и гранулематозные болезни

Гранулематозное воспаление, вызываемое гельминтами. Различают два типа гельминтов, вызывающих гранулематоз. К I типу относят классы цестод и трематод, ко II типу — класс нематод.
Наибольшее значение в качестве этиологического фактора гранулематозного воспаления представляют трематоды (сосальщики), а среди них — шистосомы, вызывающие шистомосомоз. Известны три вида шистосом (Sch.) mansonl, haematobium, japonica. Эти паразиты относятся к классу трематод, порядку Prosostomata. Sch. mansoni обитает в системе нижней брыжеечной вены и вызывает кишечный шистосомоз. Sch. haematobium живет в венозном сплетении мочевого пузыря и вызывает пузырный шистосомоз. Sch. japonica паразитирует в верхней брыжеечной вене и вызывает кишечный шистосомоз, сходный с шистосомозом, вызываемым Sch. mansoni. Наиболее детально изучены поражения, вызываемые Sch. mansoni. Согласно данным А. К. Токмолаева и А. И. Тюкова (1979), Sch. mansoni относится к раздельнополым трематодом семейства Schistosomatidae Loos, цикл развития которых сопровождается сменой хозяина. Яйца Sch. mansoni выходят во внешнюю среду с калом. В яйце формируется зародыш-мирацидий, окончательное созревание которого происходит при попадании яйца в пресную воду. Мирацидии после созревания выходят из яйца в воду и внедряются в тело промежуточного хозяина — пресноводного моллюска. В теле моллюска вначале (в течение 48 ч) из мирацидия развивается первичная (материнская) спороциста, в которой к 14-му дню формируются второчные (дочерние) спороцисты. Из последних образуются зародыши циркариев. Последние созревают и превращаются в хвостатые личинки, способные внедриться в тело кончательного хозяина. Это происходит обычно при нахождении человека или животных в воде, куда выходят из тела моллюска созревшие церкарии. Они
фиксируются на коже или слизистых оболочках человека или животных, активно внедряются в подкожную клетчатку или подслизистой слой, теряют хвост и начинают превращаться в шистосомулы. Последние внедряются в просвет вены и мигрируют с кровью. При этом самка располагается в геникоформном канале самца. Следует отметить, что миграция пары происходит против тока крови по системе воротной вены до мелких вен кишечника. Здесь самка покидает самца и начинает откладывать яйца. В первые часы после внедрения и венозную систему шистосомулы попадают в малый круг кровообращения, где задерживаются до 3 нед [Olivier L., 1966]. Это связано, как показали R. A. Wilson и соавт. (1983), с неспособностью печени и купферовских клеток удержать шистосомулы, которые проскакивают в легкие.
По нашим данным, макрофаги легких способны эффективнее, чем макрофаги печени, удерживать корпускулярные частицы биологического происхождения (бактерии, дрожжи) при их внутривенном введении. Вместе с тем созревание шистосомул происходит в основном в печеночно-портальной сосудистой системе. При этом возможна миграция паразитов из легких в печень по большому кругу кровообращения (из сердца в аорту, затем в мезентериальные, затем в воротные вены). В то же время, по данным J. Wilks (1967), в печени на ранних стадиях процесса, т. е. до откладывания яиц, отмечаются явления острого интралобулярного гепатита. В дальнейшем после созревания шистосомул гельминты могут покидать внутрипеченочные разветвления портальной системы, при этом Sch. mansoni обладает особым тропизмом к паразитированию в венах геморроидальных сплетений, толстой кишки и брыжейки. Через 4—6 нед после заражения паразит откладывает яйца, которые проникают затем и в просвет кишки и в отдаленные органы и ткани, этому благоприятствуют особые ферменты, выделяемые яйцами, а также наличие в них шипиков (рис. 22, а). По данным J. Moor, W. Sandground (1956), в просвет тонкой кишки выходит не более 22 % яиц, около 50 % яиц остается в тканях толстой и тонкой кишки [Токмалаев А. К., Тюков А. И., 1979], 25 % яиц заносится в печень, 2 % — в другие органы. При этом вокруг яиц шистосомул формируется гранулематозная реакция (рис. 22, а, б, в, г- 23). По данным P. Raso и Bogliolo (1970), в развитии шистосомных гранулем можно выделить три стадии.

Рис. 22. Шистосомные гранулемы вокруг яиц паразита в биоптате стенки прямой кишки (препараты А. А. Жаворонкова).
а--погибающие яйца с перифокальной макрофагальной реакцией. Видны характерные «шипики». Окраска гематоксилином и эозином. Х400- б — эпителивидно-клеточная гранулема

Видео: Popular Videos - Dentistry & Therapy

Рис. 22. Продолжение.
в — аргирофильный каркас гранулем в собственной пластинке кишки, импрегнация серебром по Гомори. X 120- г — фиброзная гранулема в собственной пластинке слизистой оболочки кишки. Окраска гематоксилином.

Рис. 23. Шистосомная гранулема вокруг яиц паразита в печени мыши (4-я неделя после заражения). Окраска гематоксилином и эозином. X 400 (препарат А. И. Тюкова).
Первая — экссудативно-некротическая. При этом вокруг одного или несколько яиц, но обязательно содержащих зрелые мирацидии, возникает некроз. Среди некротической ткани видна гиалиновая эозинофильная зона (феномен СплендреХопплера). Снаружи очага некроза наблюдается экссудативно-клеточная реакция, причем среди клеток экссудата преобладают нейтрофильные и эозинофильные гранулоциты, а также лимфоциты. В меньшем количестве встречаются макрофаги. Через 70—78 дней от начала заражения развивается вторая — продуктивня стадия развития гранулемы (рис. 23). Яйца уже погибают, однако оставляют иммунопатологический фон в виде ГЗТ. Центральный некроз и эозинофильный периовариальный материал исчезают, нейтрофильные гранулоциты замещаются макрофагами, которые дифференцируются в эпителиоидные клетки- появляются гигантские многоядерные клетки типа инородных тел, которые захватывают погибшие яйца, формируя псевдотуберкулезную гранулему, характерную для шистосомоза (см. рис. 22, б) [Dennert, 1979]. В третью стадию (150—250-й день после заражения) [Токмалаев А. К., Тюков А. И., 1979] происходит фиброз гранулем и образуются плотные коллагеновые узелки, которые изредка кальцинируются.
Основные изменения при Sch. mansoni развиваются в тонкой кишке, однако может поражаться и толстая. При этом, по данным P. Raso и J. Bagliolo (1979), могут преобладать два типа изменений: язвенные и язвенно-геморрагические поражения или продуктивные реакции с образованием гранулем, а также с тенденцией к формированию полипообразных структур.
В печени, по данным P. Raso и J. Bogliolo (1970), развивается цирроз, описанный W. Simmers под названием «clay-pipe-cirrhosis». При этом наблюдаются системные изменения вокруг разветвлений воротной вены по типу гранулематозного перивенулярного воспаления, связанного с заносом яиц шистосомул в разветвления воротной вены и с последующим выходом их в перивенулярную ткань. Одновременно образуется компенсаторная капиллярная сеть вокруг склерозированных венозных ветвей в портальной системе. По данным А. К. Токмалаева и А. И. Тюкова, склерозированные портальные тракты при таком циррозе выглядят как беловато-перламутровые тяжи, окруженные обильной капиллярной сетью.
Наряду с указанным циррозом изредка может встречаться форма цирроза «fine diffuse bilharcial fibrosis», описанная D. Hashem (1947). По данным P. Bouree и P. Thulliez (1983), особенно выражен фиброз в печени при инфицировании Sch. japonum, поскольку при этой , форме заболевания червь и яйца распространяются по верхней брыжеечной вене в v. portae. В результате развивается гранулематозный васкулит с полной облитерацией сосудов. Очаги фиброза имеют вид «курительной трубки» без признаков регенерации со стороны гепатоцитов.
В легких при Sch. mansoni также обнаружено развитие гранулематозного воспаления, обструктивных и деструктивных артериитов. Шистосомные гранулемы могут обнаруживаться также в ЦНС, сердце, поджелудочной и щитовидной железах [Токмалаев А. К., Тюков А. И., 1979J.
Sch. haematobium вызывают мочеполовой шистосомоз. При этом в мочевом пузыре возникают язвы, кровоизлияния, полиповидные разрастания, мелкие бугоркигранулемы, которые называются больгарзиомами. В центре транулемы при шистосомозе, вызванном Sch. mansoni, располагается очаг некроза вокруг яиц паразита. По периферии указанный очаг ограничен валом из эпите-
лиоидныхклеток с наличием гигантских многоядерных клеток. Далее к периферии, ближе к здоровым тканям располагается макрофагально-лимфоцитарный инфильтрат с примесью нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов, а затем молодая соединительная (грануляционная) ткань. Кроме того, при мочеполовом шистосомозе поражаются и половые органы. У мужчин встречаются эпидидимиты, простатиты, орхиты. У 42 % женщин, по данным патогистологической лаборатории [Gouzouv A. et aL, 1984], поражается шейка матки, у 21 % —яичники, у 21 % — влагалище, вульва, клитор и в 16 % — маточные трубы. D. Chabasse (1985) описал также гранулематозный язвенный ректосигмоидит, который проявился через 37 лет после заражения. Острая стадия воспаления характеризуется выраженной экссудативной реакцией с большим количеством эозинофилов, затем формируется гранулематозный воспалительный ответ. В то же время, по материалам J. Luttgers и К. Koransky (1985), поражение влагалища отмечено у 91 % заболевших шистосомозом. При этом наблюдаются эозинофильная инфильтрация и гранулематозное воспаление со склонностью к склерозированию. Тканевые изменения в биоптате могут напоминать таковые при болезни Крона, туберкулезе, саркоидозе, так как яйца чаще могут не окрашиваться. Согласно данным на 1981 г. J. Luttgers и К. Koransky (1985), насчитывалось более 200 млн носителей паразита. Sch. japonica вызывает кишечную форму шистосомоза, сходную с шистосомозом при Sch. mansoni, но более доброкачественную. Это, по-видимому, связано с особенностями иммунопатологических механизмов, которые при шистосомозе, вызванном Sch. japonica, имеют антительный характер.
Особенности развития гранулематозного процесса при шистосомозе были изучены как в эксперименте, так и на прижизненных биоптатах кишки, печени, легких, взятых у больных шистосомозом. Так, в работе М. D. Smith (1977) динамика гранулем в печени мышей была прослежена в сроки от 8 нед до года после подкожного заражения животных церкариями. На 8-й неделе процесса в яйцах Sch. mansoni были выявлены зрелые структурно интактные мирацидии- реакция вокруг таких яиц характеризовалась наличием эозинофильных гранулоцитов и малых лимфоцитов. На 15-й неделе яйца погибали, и в гранулемах вокруг них отмечался заметный склероз. В то же время вокруг яиц с живыми мирацидиями отмечено скопление мелких лимфоцитов, иммунобластов, плазматических клеток, нейтрофильных лейкоцитов. На 36-й неделе выявлялись остатки оболочек погибших яиц с фиброзом вокруг них. Согласно данным автора, ранние стадии гранулемообразования в данном эксперименте развивались на фоне иммунокомплексной реакции, близкой к феномену Артюса, а поздние на фоне ГЗТ. Электронно-микроскопическая характеристика мононуклеарных элементов, приводимая автором, не позволяет отличить мелкие и крупные лимфоциты от моноцитов, дифференцирующихся в макрофаги. Возможно, что на результаты морфологической картины наложила отпечаток форма эксперимента. В то же время G. Dennert (1979) приводит данные о том, что при формировании шистосомных гранулем имеется ГЗТ к антигену шистосомных яиц, которая передается лимфоцитами, а не сывороткой.
В экспериментах М. Nishimura и соавт. (1985) мышей в 6-недельном возрасте (линия BALB) заражали подкожным введением циркариев. На гистологических препаратах на 7-й неделе в венулах печени обнаружены яйца шистосомул, а вокруг них скопление моноцитов, макрофагов, эозинофилов, тучных клеток и нейтрофильных гранулоцитов. Через 11 нед вокруг яиц была видна хорошо сформированная эпителиоидная гранулема, состоящая из макрофагов с выраженной синтетической или секреторной функцией. Отмечено отложение фибронектина вокруг яиц шистосом, что может привлекать фибробласты.
А. К. Токмалаев и А. И. Тюков (1979), анализируя данные литературы, приводят большое количество сведений
о   появлении в крови больных шистосомозом антител различного типа. Одновременно авторы выражают согласие с тем, что развитие гранулем при шистосомозе связано с ГЗТ. Имеется особенность гранулемообразования при шистосомозе — наличие в гранулемах значительного количества эозинофильных гранулоцитов.
Значение клеточно обусловленных иммунных реакций в патогенезе тканевых изменений при шистосомозе было показано во многих работах. Так, по данным I. A. Nogueira-Machado и соавт. (1985), у больных шистосомозом, выделяющих яйца паразита с фекалиями, отмечалось угнетение адгезии лейкоцитов под влиянием антигена Sch. mansoni- кроме того, супернатант культуры лейкоцитов таких больных угнетал прилипание гранулоцитов к стеклу, т. е., по-видимому, содержал лимфокин, угнетающий адгезию лейкоцитов. В работе I. V. Weinstock и соавт. (1985) было показано, что если через 4 нед после заражения мышей церкариями Sch. mansoni ввести внутрикишечно яйца паразитов, то размер гранулем в печени будет достоверно меньшим, чем у контрольных животных, которых заражали церкариями паразитов. Авторы использовали антисыворотки против различных субпопуляций лимфоцитов и сделали вывод, что модуляция размеров гранулем обусловлена Lyt-l+2 Т-лимфоцитами. Было показано, что возможен адаптивный перенос эффекта с клетками селезенки, хотя I. V. Weinstock и соавт. (1985) считают, что вся реакция регулируется лимфоцитами лимфоидной ткани кишечника. Значение иммунных механизмов в формировании шистосомных гранулем печени было показано в работе P. Raso и соавт. (1983). Вокруг яиц Sch. mansoni, попавших в печень после внутривенного введения, формировались гранулемы. У сенсибилизированных мышей гранулемы были более массивными и содержали больше многоядерных клеток.
Из литературы известно, что у мышей, дефектных по Т-лимфоцитам, гранулемы в печени при шистосомозе, вызванном Sch. mansoni, не развиваются, однако возникают массивные очаги некроза, что указывает на защитную роль гранулематозного воспаления. Так, S. М. Rhillips и соавт. (1983) отметили, что у крыс с врожденным отсутствием тимуса (вилочковой железы) устойчивость к заражению церкариями Sch. mansoni отсутствовала, так же как и формирование гранулематозной реакции вокруг яиц в печени. Трансплантация тимуса безтимусным крысам приводила к повышению устойчивости животных к инфицированию церкариями Sch. mansoni. В то же время D. W. Dunne и A. J. Doenhoff установили, что сыворотка мышей с нормальной функцией системы Т-лимфоцитов, больных шистосомозом или иммунизированных антигеном Sch. mansoni, резко уменьшает гепатотоксический эффект яиц паразита.

Выявлено, что около 30 % клеток, формирующих гранулему вокруг яиц Sch. mansoni. относится к макрофагам [Sohook L. В. et al., 1983]. Эти макрофаги имеют рецепторы для Fc-фрагмента IgG и СЗ компонента комплемента- около половины их экспрессируют антиген 1а. Такие макрофаги несут ряд функций, усиливающих иммунный ответ лимфоцитов на. антиген указанных шистосомул и их яиц. Одновременно происходит активация макрофагов других отделов СФМ, а также гранулоцитов. Так, усиливается интенсивность клеточного выхода макрофагов и нейтрофильных гранулоцитов в хроническую стадию шистосомоза в ответ на имплантацию инородного тела в брюшную полость и подкожно [Borojevic R. et al., 1984], усиливается цитотоксическая активность резидентных перитонеальных макрофагов после инкубации их с антигенами шистосомул [Auriault Clande et al., 1982]. Имеются данные о генетическом контроле участия макрофагов в антишистосомозной устойчивости, однако сведения о связи шистосомулозной активности макрофагов с комплексом гистосовместимости Н-2 у мышей неоднозначны [James S. L. et al., 1983- Deelder A. M. et al., 1983].
Важным механизмом, определяющим размеры гранулем, является выработка макрофагами гранулемы ангиотензинов (I, II, III) и фермента, конвертирующего активность ангиотензина I. Соотношение этих веществ влияет на миграцию лимфоцитов, размеры гранулемы вокруг яиц шистосомул и контролируется Т-клетками, влияющими на уровень выработки конвертирующего ангиотензин I фермента [Weinstock J., Blum А., 1983- Krulewitz А. Н. et al., 1983].

Важным клеточным механизмом противопаразитарной защиты является функция эозинофильных гранулоцитов, количество которых при, шистосомозе регулируется через Т-лимфоциты и другие факторы [Veith М. С. et al., 1983]. В настоящее время доказана защитная роль эозинофильных гранулоцитов при многих паразитарных болезнях, особенно при шистосомозе [Veith М. С. et al., 1983- Dessein A. I. et al., 1983- Capron M. et al., 1984- Kay A. B., 1985], которая усиливается специфическими антителами, в частности антителами типа IgE. В то же время макрофаги способны продуцировать вещества, усиливающие киллерную активность эозинбфилов по отношению к шистосомулам [Veith М. С. et al , 1983- Lenzi Н. L. et al., 1985]. Показано также, что эозинофилы в шистосомной гранулеме способны интенсивно продуцировать эластазу, что может влиять на патогенез фиброза при шистосомозе. Установлено также, что вещества, цитотоксичные для шистосомул, могут выделяться тромбоцитами, при этом требуется связывание поверхностью тромбоцитов IgE. Как было показано авторами, тромбоциты с рецепторами для IgE составляют лишь часть тромбоцитарнои популяции, однако процентное содержание указанной части тромбоцитов, токсичной для личинок шистосом, увеличивается при увеличении концентрации в крови [Michel J. et al., 1984].

Видео: Парадонтоз Что такое парадонтоз Парадонтологические болезни Стоматология

Таким образом, гранулемы при шистосомозе, выявленном Sch mansoni, с одной стороны, отражают общие закономерности формирования эпителиоидно-клеточных гранулем, в частности важную роль ГЗТ в указанном процессе, а с другой стороны, имеют особенности, присущие паразитарным гранулемам: высокое (от 15 до 70 % в зависимости от стадии заболевания) содержание эозинофильных гранулоцитов [Kazura J. W., Mahmoud А , 1983].
Другой важной особенностью гранулематозного воспаления при S. mansoni является то, что вещества, выделяемые яйцами паразита, влияют на синтез коллагена и процессы фиброза в гранулеме.
В работе, проведенной D. L. Boros и соавт. (1983), воспроизводили ГЗТ к антигену шистосомул или к бычьему альбумину, а в дальнейшем получали гранулемообразование или вокруг яиц шистосомул в печени, или вокруг гранул сефарозы, покрытых бычьим альбумином. Получали супернант гранулем при культивировании обоих типов гранулем и добавляли его к культуре сингенных фибробластов. Оказалось, что в супернанте гранулем мышей с шистосомозной инвазией содержались вещества, стимулирующие и пролиферацию фибробластов, и синтез коллагена. Синтез коллагена усиливался и при добавлении в невысокой концентрации к культуре фиброластов живых яиц Sch. mansoni. Супернант ГЗТ-гранулем легких, вызванных сефарозными гранулами, нагруженными бычьим альбумином, способствовал только усилению пролиферации фибробластов. В контрольной серии супернант неиммунных гранулем, вызванных в легких чистыми гранулами сефарозы, не оказывал влияния на культуру фибробластов.
Среди других трематодозов выделяют описторхоз, клонорхоз, парагон и моз, мета гони моз, нонофиетоз, вызывающих хронические воспалительные реакции в различных органах. Например, при описторхозе, несмотря на развитие в определенной стадии процесса ГЗТ, воспаление протекает в основном в виде хронического холангита [Зубов Н. А. и др., 1984], При этом в далеко зашедших случаях развивается описторхозный цирроз печени с выраженной лимфоцитарной инфильтрацией портальных трактов. Описторхисы находят в просвете расширенных желчных протоков, однако гранулематозное воспаление отсутствует. При суперинвазивном описторхозе обнаруживается пролиферация купферовских клеток, а также выявляются гранулемы [Бычков В. Г. и др., 1984] (рис. 24).

Рис. 24. Гранулема в печени хомячка вокруг погибшего яйца паразита при описторхозе. Окраска гематоксилином и эозином. Х400 (препарат В. Г. Бычкова).
При парагонимозе паразит имеет сложный путь развития- промежуточными хозяевами являются пресноводные моллюски, дополнительными — пресноводные крабы и раки. В организм окончательного хозяина — человека, собаки, свиньи, кошки, тигра — паразит попадет при употреблении в пищу сырых или непроверенных пресноводных крабов и раков. При этом в верхнем отделе тонкой кишки происходит открытие цисты метациркария, а затем через несколько часов появившийся юный гельминт (маритаж) проникает из кишки в брюшную полость [Бацура Д. Ю., 1962], а затем в легкие, где развивается основной процесс. В легких паразиты могут обнаруживаться в просвете бронхов, а также в так называемых паразитарных легочных кавернах [Бацура Д. Ю., 1962]. Стенка таких каверн имеет несколько слоев. Внутренний образован некротическими массами с яйцами паразитов, кнаружи имеется зона грануляционной ткани, а еще более к периферии —
зона склероза. Каверны обычно сообщаются с бронхами, где также могут располагаться паразиты. Кроме того, в связи с таким сообщением яйца, которые откладывают паразиты, широко обсеменяют легочную паренхиму. Вокруг яиц формируются гранулемы, некоторые из них имеют эпителиоидно-клеточную структуру и содержат также гигантские многоядерные клетки (рис. 25, а, б, в). Кроме того, по данным Д. Ю. Бацуры (1962), паразиты могут проникать в печень, головной мозг, мигрировать по нервно-сосудистому пучку в область шеи, поражать поджелудочную железу, селезенку, предстательную железу, ткань мошонки, глаза и другие органы, задерживаться в брюшной полости. Наиболее опасно поражение головного мозга. При этом в веществе мозга паразит формирует паразитарные ходы сложной конфигурации. По данным Д. Ю. Бацуры, в стенке сформированного паразитарного хода можно выделить четыре зоны: 1 — некротическую с большим количеством яиц паразитов и наличием ромбовидных кристаллов- 2 — зону внутреннего скелероза- 3 — зону гранулематозного воспаления, где вокруг яиц паразитов обнаруживаются эпителиоидно-клеточные гранулемы с гигантскими многоядернымй клетками (рис. 25, а, б, в)- 4 — зону склероза.
При заболеваниях, вызванных ленточными червями (цестодозы), гранулематозное воспаление обычно развивается при внедрении в ткани промежуточного хозяина личинок паразита.
Так, при цистерциркозе головного мозга, который чаще вызывается внедрением в ЦНС личинок свиного солитёра (Taenia solium), наблюдаются менингоэнцефалиты, гранулематозные менингиты, очаговые гранулемы с гигантскими клетками типа инородных тел [Мапdon P. N., 1983].
При альвеолококкозе вокруг паразитарных узлов возникает зона хронического `продуктивного воспаления [Авцын А. П. и др., 1985]. Среди клеток этого ограничительного тканевого вала преобладают макрофаги, фибробласты с примесью лимфоидных элементов. Кутикулярная оболочка паразита вызывает выраженное гранулемо- образование с формированием большого числа гигантских многоядерных клеток инородных тел (рис. 26, а, б). Однако, как указывают А. П. Авцын и соавт. (1985), в зоне альвеолококкоза имеются выраженные циркуляторные расстройства, вызванные аллергическими изменениями сосудов и тромбоваскулитами.

Рис. 25. Парагонимиз. Окраска гематоксилином и эозином (препараты Ю. Д. Бацуры).
а, б — эпителиоидно-клеточные гранулемы в легком вокруг яиц гельминта. Х600-
в—гигантская многоядерная клетка инородных тел в эпителиоидно-клеточной гранулеме. Х600.

Рис. 26. Воспалительная реакция вокруг альвеолярного эхинококка. Окраска гематоксилином и эозином (препараты А. А. Жаворонкова), а — гранулематозное воспаление вокруг «камер» альвеолярного эхинококка в печени. Х80-
б — гигантские многоядерные клетки вокруг хитиновой оболочки альвеолярного эхинококка в головном мозге. Х250.
Как альвеолококкоз, так и гидатидоз может иметь необычную локализацию. Так, J. Mourot и соавт. (1984) описали забрюшинное расположение гидатитозной кисти в поясничной области. Е. Vinet и соавт. (1983) наблюдали поражение позвонков альвеолококком. Мы наблюдали поражение альвеолококком грудины. Для эхинококкоза характерны иммунологические реакции по типу анафилактической ГНТ [Chiodini Р., 1984].
Среди круглых червей встречаются виды, вызывающие распространенные хронические воспалительные процессы в организме. Тем не менее гранулематозное воспаление нельзя считать типичным для заболеваний, вызываемых этими червями.
Притрихинеллезеоплодотворенная самка трихинелл в течение короткого срока рождает до 2 тыс. личинок, которые проникают в кровеносные сосуды стенки кишечника и с кровью разносятся по организму. При этом они оседают преимущественно в поперечно-полосатой мышечной ткани, где наряду с дистрофией поперечно-полосатых мышечных волокон в участке внедрения личинок развивается перифокальное хроническое продуктивное воспаление (рис. 27). Важную роль в защите от личинок трихинелл играют эозинофильные и нейтрофильные гранулоциты [Grover W. Н. et al., 1983], а также антитела к антигенам паразитов- последние резко усиливают киллерную функцию гранулоцитов. Однако, по данным А. П. Авцына и соавт., это продуктивное воспаление не гранулематозное, поскольку отмечается клеточный вал из лимфоцитов и макрофагов.
Мы наблюдали абсцесс печени, связанный с проникновением аскарид в общий желчный проток и внутрипеченочные желчные ходы. При этом в капсуле абсцесса были обнаружены яйца аскарид со скоплением гигантских многоядерных клеток типа инородных тел [Зубов Н. А., Кауфман О. Я., 1965].
Е.      Kawakami и соавт. (1984) описали два случая генерализованного поражения внутренних органов, обусловленных инвазией и миграцией личинок Тохосага canis у детей 6 и 1,5 лет. В биоптатах печени наряду с перипортальными инфильтратами были видны гранулемы с гигантскими многоядерными клетками инородных тел, эпителиоидными клетками и очаговыми некрозами гепатоцитов. В опытах на обезьянах R. С. Watzke и соавт. показали, что Т. canis способны проникать в глаза, вызывая гранулемы в стекловидном теле.

Рис. 27. Гранулематозная реакция вокруг трихинелл в мышцах.
Окраска гематоксилином и эозином. Х250. (препарат А. А. Жаворонкова).
Большое значение в качестве возбудителей гранулематозного воспаления имеют филярии — возбудители филяриатозов. Развитие филярий, поданным В. Д. Подъяпольской и соавт. (1955), происходит со сменой хозяев: человек является окончательным хозяином, а промежуточными хозяевами чаще всего бывают насекомые.
Филярии имеют нитевидное удлиненное тело и паразитируют в замкнутых полостях тела человека [Подъяпольская В. Д. и др., 1955] Рожденные самкой личинки (микрофилярии) циркулируют в кровеносной системе. При укусе хозяина насекомыми они попадают в организм последних, а при достижении инвазионной стадии скапливаются в хоботке. При контакте хоботка с кожей человека микрофилярии выходят на ее поверхность, активно внедряются в толщу кожи, затем в кровеносные сосуды, заносятся во внутренние органы, где превращаются во взрослых паразитов, являясь одновременно источником воспаления [Подъяпольская В. Д. и др., у 1955]. При некоторых филяриозах, например онхоцеркозе, воспалительные изменения связаны как с воздействием взрослых особей, так и личинок.
При вушериозе, который вызывают Wuchereria bancrobti и Wuchereria malayi, взрослые паразиты обитают в лимфатических сосудах, нарушая отток лимфы. Вследствие этого возникает механическое раздражение, нарушается тканевый метаболизм, всасываются токсические продукты и развиваются иммунопатологические реакции, присоединяется вторичная инфекция [Chatterjee К D., 1969] В результате наряду с механической закупоркой лимфатических путей развивается облитерирующий эндолимфангоит с фиброзом стенок лимфатических сосудов, а также фиброз лимфатических узлов. При попадании паразита в лимфатический узел и гибели червя наблюдаются гранулематозное воспаление по типу зрелой макрофагальной гранулемы с гигантскими многоядерными клетками типа инородных тел, фиброз, возможна также кальцификация. На нижних конечностях и мошонке вследствие лимфостаза, вызванного паразитами, происходит реактивное разрастание соединительной ткани с папилломатозными образованиями эпителия. При гистологическом исследовании, по данным К. D. Chatterjee (1969), в утолщенной дерме выявляются дистрофические изменения или погибшие паразиты, ее инфильтрация эозинофильными гранулоцитами, плазматическими клетками, моноцитами и макрофагами, а также гигантски ми многоядерными клетками.
Дирофиляриозы вызывают представителя рода Dirofilaria. Окончательный хозяин паразита — собака, но может быть и человек. При этом заболевании поражаются легкие: по данным A G Hawkins и соавт. (1986), в литературе имеется 57 таких наблюдений. Авторы наблюдали дирофиляриоз у больного 62 лет. М. Scaclia и соавт. (1985) сообщали о 4 больных с подкожным дирофиляриозом (Италия), У больных различного возраста от 36 до 73 лет имелись узелковые образования на веках, в подмышечной области, на подошвах, туловище. При гистологическом исследовании биоптатов были обнаружены паразиты, воспалительная инфильтрация с большим количеством эозинофильных гранулоцитов. Авторы представили обзор литературы по дирофиляриозу: 100 наблюдений в мировой литературе, из них 70 — в Европе. Они отметили наличие гранулематозного воспаления под кожей со скоплением эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток, а также нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов и фибробластов.

Онхоцеркоз сопровождается тяжелыми воспалительными изменениями в подкожной клетчатке, источником которых могут быть и взрослые особи, и личинки.
Н.   Neumann и соавт. (1983) представили описание слу< чая онхоцеркоза у больной 39 лет, европейки, прожившей несколько лет в Нигерии. Авторы отмечали узелковые высыпания на коже живота и узелки в поперечной мышце брюшной стенки. В кожных узелках обнаружен дерматит с периваскулярной мононуклеарной инфильтрацией.
В биоптате мышцы выявлена взрослая живая самка, а вокруг паразита — гранулематозное воспаление. Гранулемы были образованы эпителиоидными клетками и гигантскими многоядерными клетками, в центре гранулем выявлен очаг фибриноидного некроза. Поражение глаз при онхоцеркозе также встречается часто, при этом воспалительный процесс может приводить к слепоте у 30 % заболевших [Donelly J. J. et al., 1984]. В эксперименте было показано, что возникающий при паразитарной инвазии кератит усугубляется при присоединении иммунопатологических механизмов [Donelle J. J. et ai., 1984].
При дранкулезе (реште), г в а т о с т о м о з е взрослые паразиты обитают в подкожной клетчатке, вызывая тяжелое перифокальное воспаление. Оно не является гранулематозным, однако возможно присоединение вторичной инфекции в момент вскрытия очага паразитирования.