Другие гранулематозные болезни неизвестной этиологии - гранулематозное воспаление и гранулематозные болезни
Рецидивирующий лихорадочный ненагнаивающийся панн и ку лит — болезнь Вебера — Крисчена. Заболевание характеризуется обильными плотными узелками в подкожной жировой ткани [Левер У. Ф., 1958]. Обычно выделяют три стадии. Первая — стадия острого воспаления, вторая — стадия появления макрофагов, когда имеется ограниченный инфильтрат из макрофагов с пенистой цитоплазмой, встречаются многоядерные клетки, третья — стадия фибропластическая. У. Ф. Левер (1958) указывает на возможность системных поражений при третьей стадии. Мы наблюдали такое поражение подкожной жировой клетчатки у одного больного [Тюков А. И.]: среди полей фиброзной ткани имелись очаги гранулематозного воспаления (рис. 32, а). Эти очаги представ. ш. ш собой небольшие эпителиоидно- клеточные гранулемы иногда с гигантскими клетками Пирогова — Лангханса и клетками переходного типа. Выявлялись также очаги лимфоцитарной инфильтрации, группы жировых клеток. 
Рис. 32. Ненагнаивающийся рецидивирующий паникулит.
Окраска гематоксилином и эозином (препараты В. А. Одиноковой и А. И. Тюкова).
а—в подкожной жировой клетчатке видны эпителноидно-клеточные грануломы с гигантскими многоядерными клетками. Х400- б—периартериальная локализация эпителиоидно-клеточиый гранулемы. X 400.
Рис. 33. Кольцевидная гранулема: гранулематозная реакция вокруг дистрофически измененного коллагена (указано стрелкой).
Окраска гематоксилином и эозином. X 80 (препарат Б. А. Одиноковой и А. И. Тюкова).
Продуктивное воспаление нередко локализовалось около мелких артерий клетчатки (рис. 32,6), стенка которых была утолщена, инфильтрирована лимфоцитами. Наличие эпителиоидных гранулем и васкулитов свидетельствует о роли гиперчувствительных механизмов в развитии заболевания.
Кольцевидная, или аннулярная, гранулема обычно локализуется на коже кистей и стоп, высыпания состоят из маленьких плотных бледнокрасных узелков [Левер У. Ф., 1958], имеющих тенденцию группироваться в круги и кольца. При гистологическом исследовании видна очаговая дегенерация коллагена с отложением муцина между дегенерировавшими коллагеновыми волокнами, в очаге полной дегенерации коллагеновых волокон — участок коагуляционного некроза, по периферии очагов дегенерации—лимфоцитарная инфильтрация, а также гигантские многоядерные клетки инородных тел, не связанные с зоной некроза [Левер У, Ф., 1958]. Такая структура гранулемы хорошо видна на микропрепарате, представленном А. И. Тюковым (рис. 33): в середине очагов поражения располагается бесструктурная зона некроза (1), к которой предлежит плотный эозинофильный материал тина кератина (2)- по периферии очага видны макрофаги и гигантские клетки Пирогова Лангханса. R. J. Fernnnder п соавт. (1989) описали больного с генерализованной кольцевидной гранулемой: на коже сгибательной поверхности рук, шеи, живота и ног имелись макулопапулезные высыпания с углублением в центре. При световой микроскопии биоптатов кожи в дерме обнаружены участки базофильной дегенерации коллагеновых волокон, окрашивающиеся альциановым синим.
Вокруг таких волокон были видны макрофаги и единичные многоядерные клетки. В наблюдении R. Н. Packer и соавт. (1984) аннулярная гранулема возникла через 8 мес после herpes zoster в области рубца. При гистологическом исследовании авторы обнаружили очаги дистрофии и некроза коллагена, окруженные по периферии палисадообразно расположенными макрофагами (гистиоцитами). Авторы указывают, что кольцевидная (аннулярная) гранулема может возникать после туберкулиновых проб, укусов насекомых, травм, иносоляций.
Иногда хроническое воспаление с появлением гигантских клеток может возникать вокруг очагов дистрофии эластических волокон, например в коже после солнечных ожогов. А. P. Ferry и соавт. (1984) описали сходное гранулематозное воспаление вокруг очагов эластоза в конъюнктиве.
Ксантогранулематозы, или липогранулематозы, — это группа патологических процессов, при которых наблюдается образование гранулемы при участии жировой ткани или в ней самой. Обычно липогранулемы построены из скоплений гистиоцитов, макрофагов, фагоцитирующих распадающихся элементов жировой клетчатки. Цитоплазма макрофагов становится как бы пенистой из-за наличия в ней капелек фагоцитированного жира. Такие макрофаги с пенистой цитоплазмой называются ксантомными клетками. Микроскопически ксантогранулемы построены из скоплений ксантомных клеток, расположенных среди прослоек волокнистой соединительной ткани. Помимо ксантомных клеток, встречаются в большом количестве лимфоциты, полинуклеары, плазматические клетки, гистиоциты и многоядерные гигантские клетки типа Тутона. Это клетки, занимающие промежуточное положение между гигантскими клетками инородных тел и клетками типа Пирогова — Лангханса. В ксантогранулемах обычно отсутствуют эпителиоидные клетки-маркеры иммунного механизма гранулемообразования- ксантогранулемы относят к группе неиммунных токсико-инфекционных гранулем. Ксантогранулематозное воспаление описывается в последние годы довольно часто. Так, помимо поражения кожи, описаны ксантогранулематозные пиелонефрит, холецистит, эндометрит, остеомиелит, простатит.
Особого внимания заслуживает среди спонтанно возникающих ксантогранулематозов жировой ткани так называемый гранулематозный лихорадочный ненагнаивающийся панникулит (воспаление жировой клетчатки). Этот генерализованный липогранулематоз протекает в виде двух синдромов: синдрома Вебера — Крисчена и синдрома Ротманна — Макай. Первый протекает с частыми рецидивами и с лихорадкой, второй протекает без лихорадки и более легко. Морфологически оба синдрома близки один к другому: у больных возникают множественные узлы на коже. Гистологическое строение узлов соответствует ксантогранулеме с той только особенностью, что наряду с ксантогранулемами в узлах обнаруживаются эпителиоидно-клеточные гранулемы, васкулиты, что указывает на участие иммунных механизмов в их формировании. Все процессы иммунообразования более отчетливо выражены при синдроме Вебера — Крисчена. При последнем обнаруживаются липогранулемы в брыжейке и забрюшинной клетчатке. Встречается и подробно описывается в литературе так называемый ювенильный ксантогранулематоз. Это заболевание может появиться у новорожденных и обычно проявляется в виде множественных ксантогранулематозных узлов в подкожной ткани шеи и головы, а также (реже) по всему туловищу и конечностям. В ряде случаев возможно исчезновение узлов без всякого следа, чего у взрослых не наблюдается. Кроме того, у взрослых узлы ксантогранулемы чаще одиночные. Гистологическое строение ксантогранулем взрослых и детей идентичное. В редких случаях и у детей, и у взрослых наблюдаются висцеральные проявления ксантогранулематоза с поражением забрюшинной клетчатки и брыжейки. Причина генерализованного ксантогранулематоза остается неясной. Описаны лекарственные ксантогранулемы, возникающие в связи с подкожным введением жировых эмульсий (подкожные ксантоили олегранулемы) или возникающие в легких при вдыхании аэрозолей при заболевании верхних дыхательных путей.
Они подробно описаны А. А. Абрикосовым, первым в нашей стране обратившим внимание на так называемые олеопневмонии — олеогранулемы в легких у больных, вдыхавших аэрозоли. В 1927 г. А. А. Абрикосов детально описал морфологию подкожной олеогранулемы, высказал мысль об ишемической природе жировых некрозов и предложил выделять четыре типа подкожных олеогранулем: искусственную, или инъекционную, травматическую, околовоспалительную, спонтанную (при сыпном тифе).
Часто встречаются ксантогранулематозные поражения почек и лоханок. Так, М. A. Parsons и соавт. (1983) изучили это заболевание у 87 больных (из них 72 — женщины). Чаще болеют лица в возрасте 45—65 лет. Гистологически наряду с явлениями хронического воспаления, имеющего очаговый характер (очаги желтоватого цвета), наблюдается скопление пенистых макрофагов, содержащих в цитоплазме липиды (ксантомные клетки).
Авторы выделяют несколько стадий процесса и считают, что в третьей стадии могут обнаруживаться типичные гранулемы с гигантскими многоядерными клетками. Описаны также случаи ксантогранулематозных холециститов (около 100 наблюдений). Они выявляются в виде узлов в стенке желчного протока, состоящих из пенистых макрофагов, гигантских многоядерных клеток с примесью лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов [Delanarre J. et al., 1985]. Авторы указывают, что ксантогранулематозу способствует хроническая инфекция, а также нарушения проходимости выводящих путей.
Наряду с ксантогранулематозными процессами описаны случаи липогранулематозных поражений печени неясного происхождения. Так, М. Е. Keen и соавт. (1985) еообцшли о 2 больных с множественным липогранулематозом печени неизвестной этиологии. Гранулемы локализовались в области центральных вен, состояли из макрофагов, гигинтских многоядерных клеток, лимфоцитов. Встречались капли жира. Такое поражение сопровождалось синдромом веноокклюзии.
В. Cruickshank (1984) и В. Cruickhank и соавт. (1984) изучали возможные механизмы липогранулематоза печени и селезенки. Авторы исследовали ткани органов, взятых во время хирургических операций на вскрытии за 1970— 1972 гг. и за 1946—1955 гг. (для сопоставления) и обнаружили учащение случаев включения минеральных масел в ткани селезенки, лимфатических узлов, ворот печени, брыжейки, средостения, а также в печени в 70-е годы.
При этом наблюдалось формирование саркоидоподобных гранулем или изменений, сходных с болезнью Уипла. Авторы считают, что минеральные масла могут попадать с пищей из упаковок продуктов и проникать во внутренние органы через кишечную стенку.
Чаще встречаются публикации об идиопатических гранулематозных поражениях внутренних органов. Так, ряд исследователей изучали гранулематозные воспалительные очаги в предстательной железе. В 1984 г. только в американской литературе описано более 30 таких наблюдений [Sohned A. R., 1984- Feinen Н. D. et al., 1984- Mies С. et al., 1984- Evans Ch. et al., 1984]. Обычно эти гранулемы выявляются через несколько месяцев после операции на предстательной железе, имеют в центре участок некроза, который окружают палисадообразно расположенные вытянутые макрофаги (гистоциты) и гигантские многоядерные клетки.
Существуют различные мнения о причине развития гранулем. В частности, С. Mies и соавт. (1984) считают, что их появление отражает реакцию ГЗТ на повреждение коллагена. В 1985 г. A. Mbakop представил обзор литературы с описанием 53 случаев так называемых неспецифических гранулематозных простатитов. Однако анализ материала свидетельствовал о том, что речь шла о хроническом воспалении с лимфоцитарной и плазмоцитарной инфильтрацией, а не о гранулематозном воспалении.
Возможно развитие идиопатического гранулематозного орхита [Algobe F. et al., 1984]. Как и при других идиопатических повреждениях органов, необходимо исключить инфекционную этиологию гранулематозного воспаления, а также другие формы, в частности малакоплакию (патогномоничны для последней тельца Михаэлиса — Гутмана). В наблюдении F. Algoba и соавт. (1984) у больного с многочисленными мелкими травмами половых органов развился воспалительный процесс в правом яичке, из-за неэффективности антибиотикотерапии яичко удалено. При световой микроскопии обнаружена очаговая инфильтрация ткани яичка лимфоцитами и моноцитами с примесью редких гигантских многоядерных клеток и отдельных нейтрофильных гранулоцитов.
По данным J. D. van der Walt и соавт. (1985), в слюнных железах также может развиться гранулематозное воспаление неясного генеза. Описан гранулематозный гастрит, а также появление гранулематозных аллергических узелков в конъюнктиве [Dhermy P. et al., 1984].
Последние встречаются у здоровых маленьких детей в виде небольшого желтоватого узелка. Центр узелка занимает очаг некроза, интенсивно окрашивающийся эозином- по его периферии располагаются эпителиоидные клетки, гигантские клетки и единичные эозинофильные гранулоциты. Мы наблюдали макрофагальную гранулему с гигантскими клетками в стенке удаленного желчного пузыря (см. рис. 4).
Большой интерес представляет синдром Мелькерссона — Розенталя [Wadlington W. В. et ah, 1984], который характеризуется рецидивирующим опуханием губ и лица, перемежающимся параличом лицевого нерва и трещинами языка. Гистологически авторы выявили расширенные лимфатические сосуды на фоне отека клетчатки, периваскулярные лимфомакрофагальные скопления с гигантскими многоядерными клетками типа туберкулоидных или саркоидных гранулем, окруженных фиброзной капсулой.
Гранулемы голосовых связок, по данным В. Benjamin и G. Crokson (1985), чаще могут быть проявлением инфекционных заболеваний — туберкулеза, гистоплазмоза, кокцидиоидоза, бластомикоза или других гранулематозных болезней — саркоидоза, болезни Крона, гранулематоза Вегенера. Однако возможны и изолированные поражения голосовых связок.
