Гранулематозные болезни неизвестной этиологии - болезнь крона - гранулематозное воспаление и гранулематозные болезни
Болезнь Крона (гранулематозно-язвенный илеоколит) также является хронической гранулематозной болезнью. Этиология и патогенез болезни выяснены недостаточно. I. О. Auer (1985) считает, что в ее развитии имеет значение повышенная реактивность Т-системы лимфоцитов к экзогенным или эндогенным антигенам. Пусковым фактором, по мнению I. О. Auer (1985), может быть неизвестный возбудитель бактериальной природы, который приводит к активации иммунной системы с развитием гиперчувствительных цитотоксических реакций. Иммунологическая картина заболевания характеризуется наличием антител к энтероцитам и ткани кишечника, наличием Т-лимфоцитов, сенсибилизированных к этим же клеткам и тканям, подавлением функции Т-супрессоров. Таким образом, болезнь Крона является типичной формой хронического иммунного воспаления. Этому соответствует и тот факт, что при болезни Крона одновременно отмечаются симптомы ревматоидного артрита, артралгии, поражения кожи [Carlos A. et al., 1984]. При кожных поражениях, которые возникают почти у половины больных болезнью Крона, в стенке сосудов кожи выявлены депозиты IgA и IgM. Наряду с саркоидоподобными гранулемами в коже могут быть изменения типа полиморфной эритемы и эритематозно-везикулярного дерматита [Barduagni О. et al., 1984].
Основным морфологическим субстратом болезни Крона являются гранулемы, возникающие в слизистой оболочке и в более глубоких слоях любого отдела желудочно-кишечного тракта, но чаще в илеоцекальной области (рис. 30), с некрозом гранулем и образованием язв.
По данным К. Geboes (1985) , для болезни Крона в первую очередь характерно повреждение собственной пластинки независимо от локализации поражения по ходу желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, подвздошная и часть тонкой кишки и ободочная толстая кишка). Кроме того, при болезни Крона найдены изменения в нервном аппарате] кишечника: гиперплазия аксонов с вазоактивным полипептидом, с одной стороны, и некроз аксонов — с другой [Dvorak Silen W., 1985].
Гранулема при болезни Крона построена по общему плану: основными ее клетками являются маркеры иммунного ответа — эпителиоидные клетки [Mishra В. et al., 1983], расположенные вокруг состоящего из аморфного материала центра. Локализуются макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки по периферии, а ближе к центру клетки Пирогова Лангханса. Ранние изменения при болезни Крона начинаются с мелких изъязвлений эпителия, покрывающего гиперплазированные пейеровы бляшки (групповые лимфатические фолликулы). С помощью иммуноцитохимических методов исследования установлено постепенное увеличение содержания в последних плазматических клеток, продуцирующих IgG, IgM, IgA. Кроме того, по краям изъязвлений отмечено быстрое накопление плазматических клеток, синтезирующих IgE.
Рис. 30. Гранулематозная реакция в дне язвы тонкой кишки при болезни Крона.
Окраска гематоксилином и эозином (препараты JI. JI.
Капуллера).
а — рыхлая эпителиоидно-клеточная гранулема с гигантской многоядерной клеткой смешанного типа. Х250- б — такая же гранулема с гигантской многоядерной клеткой Пирогова—Лангханса. Х600.
Гранулемы начинают формироваться по краю изъязвлений и в глубине пейеровых бляшек. При этом в цитоплазме макрофагов, формирующих гранулему, отмечается наличие иммунных комплексов — IgG и комплемента, а в цитоплазме гранулоцитов — антигенов кишечной палочки. По-видимому, в очаге гранулематозного воспаления происходит активация макрофагов за счет как иммунных комплексов, так и продуктов распада гранулоцитов, фагоцитировавших чужеродный материал, как и при формировании гранулем в печени в случаях кандидозной инфекции.
На участие иммунных механизмов в патогенезе гранулематозного воспаления при болезни Крона указывают следующие иммунные феномены, имеющие клинико-диагностическое значение: наличие антител (против эпителия толстой кишки)- лимфоцитов, энтеробактерий, циркулирующих иммунных комплексов в крови и антителоопосредованной цитотоксичности. Возрастает цитотоксическая активность собственных лимфоцитов, по-видимому, связанная с функцией нормальных лимфоцитов — киллеров, против эпителия толстой кишки. Тем не менее гранулемы при болезни Крона формируются на основе ГЗТ, хотя в развитии воспаления участвуют и механизмы ГНТ, но они отступают на второй план. Использование электронной микроскопии дополнило клиникоморфологическую картину болезни Крона [Dvorak A. et al., 1980- Dvorak А. М. et al., 1985]. На операционном материале было показано постоянное участие в воспалительном процессе тучных клеток. Их количество увеличивается, они усиленно дегранулируют и секретируют биологически активные вещества, накапливающиеся в тканях кишки: гистамин, медленно реагирующую субстанцию анафилаксии (лейкотриены), простагландины. Отмечено накопление в тканях и катехоламинов, выделяемых из распадающихся элементов автономной интрамуральной нервной системы. Накопление всех этих веществ ведет к повышенному напряжению гладких мышц стенки кишки, нарушению ее моторики и усилению воспаления.
В литературе продолжается дискуссия о взаимоотношении между болезнью Крона и хроническим язвенным колитом. По морфологической картине это два совершенно различных заболевания. Болезнь Крона — иммунный гранулематоз, который может локализоваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта [Baner F. et al., 1983] — от пищевода до прямой кишки [Schmitz- Moormarm P. et al., 1984- McClure J. et al., 1984- 1985- Garcia M. R. et al., 1985- Hatos Z. et al., 1985]. При этом заболевании в клеточном воспалительном инфильтрате преобладают клетки — участники иммунного воспаления, лимфоциты и макрофаги, тогда как при хроническом язвенном колите — нейтрофилы. Биохимический анализ ферментных маркеров клеток воспалительного инфильтрата при обоих нозологических формах также } показал существенные различия между ними [O’Morain С. et al., 1983]. Маркер лимфоцитов и макрофагов (5-нуклеотидаза) отсутствовал у всех обследованных больных язвенным колитом. В тканевых клеточных гомогенатах кишечной стенки у больных язвенным колитом обнаруживали в большом количестве ферменты нейтрофилов: миелопероксидазу, лизоцим, белок, связывающий витамин В12. Только при вовлечении в процесс прямой кишки у больных болезнью Крона обнаруживали вещества-маркеры нейтрофилов, да и то в небольших количествах. Во всех остальных случаях находили только 5-нуклеотидазу. Не только характер воспаления (гранулематозное при болезни Крона и гнойное при неспецифическом язвенном колите), но и ряд других признаков свидетельствуют о наличии иммунного воспаления в первом случае и невыраженности его во. -втором. Так, при болезни Крона в гомогенате ткани кишки открыт специфический иммунореактивный протеин, обнаруживаемый с помощью сыворотки людей с болезнью Крона [Bagchi S., 1984]. При язвенном колите этот белок отсутствует. Несомненно важен факт генерализации поражений при болезни Крона. Так, по данным О. Barduagni и соавт. (1984), поражения кожи в виде саркоидоподобных гранулем или васкулитов встречаются почти у половины больных. P. Dhermy и соавт. (1984) описали гранулематозный конъюнктивит с образованием эпителиоидной гранулемы с гигантскими многоядерными клетками. Чаще авторы стали описывать случаи поражения влагалища у больных в возрасте 13—35 лет [Murani D. et al., 1983- Kramer M. et al., 1984- Lavery H. A. et ah, 1985]. При этом эпителиоидно-клеточные гранулемы в очагах воспаления различных отделов кишечника сочетались с хронической неспецифической воспалительной инфильтрацией или с формированием эпителиоидных гранулем в стенке влагалища. М Kramer и соавт. (1984) отмечают, что внекишечные поражения при болезни Крона могут возникать в полости рта, коже, печени, мышцах, костях. J. McClure (1984) описал случай гранулематозного поражения желчного пузыря у больного 64 лет болезнью Крона. Гранулематозное поражение желудка выявили Z. Antos и соавт. (1985). А. Н. Т. Sumathipola (1984) наблюдали образование язвы полового члена с саркоидными гранулемами в ее краях. Таким образом, болезнь Крона — это системный гранулематозный процесс. Принципиальное отличие его от саркоидоза заключается в том, что при болезни Крона основные изменения возникают в желудочно-кишечном тракте, а для саркоидоза поражения кишечника не характерны.
