Гранулематозное воспаление при микозах - гранулематозное воспаление и гранулематозные болезни
Глава 4
ГРАНУЛЕМЫ И ГРАНУЛЕМАТОЗНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ПРИ МИКОЗАХ, ПРОТОЗООЗАХ И ГЕЛЬМИНТОЗАХ
Гранулематозное воспаление при микозах. Гранулематозное воспаление при микозах встречается часто и относится к разновидности инфекционных гранулем [Хмельницкий О. К., 1973]. Характерной особенностью гранулем при микозах является наличие в них наряду с макрофагами, эпителиоидными и гигантскими многоядерными клетками инфильтратов из нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов, иногда образование абсцессов [Hirsh В. et al., 1984). В связи с этим В. Hirsh и соавт. (1984) предлагают называть подобные гранулемы смешанными, однако правильнее называть их в соответствии с характером мононуклеарного инфильтрата с указанием на наличие некроза или абсцесса (см. Рабочую классификацию). Кроме того, для грибковых поражений (как и для паразитарных, например, для шистосомоза), характерен феномен Сплендре—Хопплера [Ravisse Р., 1984], заключающийся в образовании вокруг некротической грибковой зоны или вокруг яиц паразита эозинофильного гомогенного слоя, что связано с иммунопатологической реакцией — образованием комплекса антиген — антитело — комплемент.
О. К. Хмельницкий (1973) считает, что от некоторых морфологических особенностей грибов нередко зависит ответная реакция организма на их внедрение. Так, например, при небольших размерах грибов (гистоплазмы, споротрихум, кандиды) формируются эпителиоидно-клеточные гранулемы с гигантскими многоядерными клетками Пирогова—Лангханса. В то же время более крупные плесневые грибы и нитевидные формы хромомикоза могут вызывать гранулемы со значительным количеством гигантских многоядерных клеток типа инородных тел. О. К. Хмельницкий (1973) выделил следующие формы тканевых реакций при микотических поражениях: 1) отсутствие выраженной тканевой реакции- 2) внутриклеточное паразитирование в клетках СФМ без выраженной воспалительной реакции- 3) острое нагноение- 4) хронические формы нагноения- 5—6) хроническое воспаление с преобладанием различных форм мононуклеарных клеточных инфильтратов- 7) реакция с наличием гигантских клеток типа инородных тел, но без эпителиоидных клеток, т. е. по-видимому, формирование зрелых макрофагальных гранулем с гигантскими многоядерными клетками- 8) туберкулоидный тип гранулем, т. е. эпителиоидные гранулемы без некроза, с образованием микроабсцессов (частый тип гранулем при микозах) и с казеозным некрозом (кокцидиоидный микоз, гистоплазмоз, криптококкоз)- 9) первично-некротические изменения.
В то же время возникновение заболеваний, вызванных грибами, во многом зависит от иммунной реактивности организма (как и форма заболевания): большинство диссеминированных микозов развивается на фоне иммунного дефицита. При этом микозы делят на поверхностные дерматомикозы [Попов И. С. и др., 1955], микозы слизистых оболочек [Кашкин П. Н. и др., 1955], глубокие и системные микозы [Жданов В. М. и др., 1955]. В то же время с учетом задачи и методов патологической анатомии О. К. Хмельнипкий (1973) выделил следующие формы микозов: 1) поверхностные дерматомикозы (микроспория, трихофития, фавус, эпидермофития, онихомикозы);
- глубокие микозы, вызываемые грибами, которые обнаруживаются в тканях в виде нитчатых структур (кандидоз, плесневые микозы, аспергиллез, мукороз, пенициллез, нокардиоз — стрептотрихоз, геотрихоз): 3) глубокие микозы, вызываемые нитчатыми грибами, которые при паразитировании в тканях формируют друзы (актиномикозы, мадуромикоз — мицетома)- 4) глубокие микозы, вызываемые грибами, приобретающими в тканях форму округлых сферических телец (криптококкоз, бластомикоз, споротрихоз, хромомикоз, гистоплазмоз)- 5) глубокие микозы, вызываемые грибами, которые обнаруживаются в тканях в виде сферул и спорангий, содержащих эндоспоры (кокцидиоидоз и риноспоридиоз).
Видео: Лечение зубов. Воспаление пульпы. Методы лечения. Терапевтическая стоматология.
Эта классификация удобна для начальных этапов анализа этиологии микотических поражений, так как позволяет по морфологии грибов в очаге поражения заподозрить конкретный диагноз.
В Международной классификации болезней (1980) дана несколько иная классификация. Так, отдельно выделена рубрика 039 (Актиномикоз). В нее вошли: собственно актиномикоз, актиномикотический мадуромикоз, нокардиоз, стрептомикоз. Остальные формы грибковых заболеваний подразделены на 8 групп: дерматофитии (110)- кандидозы (112)- кокцидиоидозы (115)- гистоплазмоз (115)- бластомикозные инфекции (116)- в том числе бластомикозы и паракокцидиоидоз (117). Другие микозы: риноспоридиоз, споротрихоз, хромомикоз, аспергиллез, криптококкоз (118)- аллершероз (119)- мукороз (120)- феогифомикоз (121).
К актиномикозам, по указанной выше классификации, в настоящее время относят собственно актиномикоз, при котором грибы в очаге поражения, по данным О. К. Хмельницкого, имеют нитчатую форму, но образуют особые скопления (лучистые фигуры) — друзы.
Актиномикоз — тяжелое заболевание, при этом гриб может поражать различные органы и ткани: слизистые оболочки, кожу, легкие, желудочно-кишечный и мочеполовой тракты. В участке внедрения гриба в ткани возникает очаг деструкции, имеющий тенденцию к распространению. Вокруг такого очага формируется ограничительная капсула из грануляционной ткани, состоящей, по данным О. К. Хмельницкого (.1973) и других исследователей, из ксантомных клеток. Иногда в грануляционной ткани видны эпителиоидные и гигантские клетки инородных тел или Пирогова—Лангханса. В то же время типичное гранулематозное воспаление для актиномикоза, по-видимому, не характерно. Поражаются легкие и другие внутренние органы. J. Piens
и соавт. (1985) приводят анализ 10 наблюдений актиномикоза, в которых диагноз был поставлен на основании изучения данных операции или пункционных биопсий. Поражения локализовались на голове и шее, в аппендиксе, печени, легких, средостении, селезенке. Вокруг друз имелся некроз, выявлялись скопления нейтрофильных гранулоцитов- а далее к периферии — фиброз и небольшое количество гигантских многоядерных клеток.
Актиномицеты нередко вызывают тяжелые поражения мягких тканей конечностей (мадуромикоз) с развитием слоновости, склероза и других изменений [Хмельницкий О. К., 1973]. Так, по материалам М. Develoux и соавт. (1985), в 52 из 63 наблюдений мадуромикозов (мицетом) в Республике Нигер возбудителем были актиномицеты: Sheptomyces, somaliensis (20)- Actinomadyra pelletiere (17), Nocardia (11), Actinomadyra madurae (4), лишь в 11 наблюдениях высеяны Madurella mycetomi.
Мадуромикоз (мицетома), по данным О. К. Хмельницкого, — собирательное понятие, установленное для хронических заболеваний стопы или других частей тела, вызываемых различными грибами: актиномицетами, плесневыми и т. д. Так, мицетомы легких часто вызываются аспергиллами [Santoro A. et а!., 1983]. По данным F. Magana Mario (1984), различают две основные формы мицетом: актиномикотическую, чаще вызываемую N. brasiliensis, и мадуромикотическую. К. A. Khan и соавт. (1984) обследовали 65 больных с мицетомами, у 54 из них мицетомы локализовались на стопе и колене. При гистологическом исследовании выявлены признаки гранулематозного воспаления. При посеве обнаружены мадуреллы, аспергиллы, нокардии и другие грибы, лишь у 4 больных — актиномицетомы, у остальных — мадуромицетомы. 1ля мицетомы характерно наличие свищевых ходов, из которых выделяется мицелий грибов в виде гранул [Hay R. J., MacKenzie D. W. R., 1983]- при этом различают мицетомы с черными и белыми гранулами.
Описана так называемая черноточечная мицетома [Thianprasit М., Sivayathorn А., 1984] — болезнь эндемичная (Таиланд), неоднородная по этиологии (ее вызывают актиномицеты и другие грибы). При этом на ногах, лице, туловище развиваются язвы, пустулы, гранулемы, из которых может быть выделен возбудитель. При иммунодефицитных состояниях возможна генерализация инфекции. В случае такой генерализации высоки Fusariui Tisolani (почвенный сапрофит). У больного в плевре были гранулемы, состоящие из макрофагов, плазматических клеток, эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов, небольшого количества гигантских клеток Пирогова—Лангханса.
При нокардиозах (стрептотрихозах) в случае поражения внутренних органов (чаще легких) отмечается тенденция к формированию очага некроза или нагноения, в капсуле которого встречаются эпителиоидные и редкие гигантские многоядерные клетки. По мнению О. КХмельницкого (1973), последние для нокардиоза не характерны.
Описан случай аортита с перфорацией аорты, вызванного Nocardia asteroides [Allevato P. A. et al., 1985].
При поверхностных дерматомикозах гранулематозное воспаление — менее характерный признак, чем при глубоких. Оно отражает особенности иммунного статуса больных и уровень санитарной культуры населения. Однако при поверхностной трихо"фитии вокруг отдельных сохранившихся волосяных фолликулов в очаге поражения может развиваться гранулематозное воспаление [Некачалов В. Я., 1973]. При трихофитийной гранулеме Майокки, по данным В. Я. Некачалова, гранулематозное воспаление составляет характерную особенность поражения кожи. Наряду с инфильтратом из мононуклеаров (макрофагов, плазматических клеток, лимфоцитов) с небольшим количеством полинуклеарных лейкоцитов встречаются гранулемы туберкулоидного строения с большим количеством эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток типа инородных тел и Пирогова—Лангханса. В случае распространенной хронической трихофитии кожных покровов, описанной А. Н. Аравийским и В. Я. Некачаловым (1940), ,в гранулемах кожи имелось большое количество нейтрофильных гранулоцитов.
При тяжелых иммунных дефицитах, развивающихся, например, при приеме цитостатических препаратов, возможны и органные поражения, вызванные трихоспорами. Так, J. К. Korinek и соавт. (1983) обнаружили гранулематозное поражение печени у больной миеломоноцитарным лейкозом 33 лет, получавшей химиотерапию. В биоптатах печени наряду с гранулемами путем посева выявлен возбудитель — Т. cutaneum. Следует отметить, что наличие иммунодефицитных состояний способствует развитию тяжелых микотических поражений, которые могут вызывать сапрофиты. Одной из наиболее тяжелых форм такого поражения, которое вызывается и грибами, и малопатогенными бактериями, является септический гранулематоз [Eggers G. et al., 1985], связанный с нарушением функции фагоцитов вследствие повреждения локомоторного аппарата этих клеток [Струков А. И. и др., 1982]. При этом возникают гранулемы из макрофагов, лимфоцитов, гигантских многоядерных клеток с некрозами в центре [Eggers G. et al., 1985]. Характерные особенности клеток таких гранулем и лейкоцитов крови — наличие гигантских гранул (лизосом) и нарушение слияния лизосом с фагосомами (синдром Чедиака — Хигаси).
При фавусе В. Я. Некачалов (1973) описал также развитие гранулем в глубоких слоях кожи: последние имели эпителиоидную структуру. Кроме того, автор привел случай фавусного поражения мозга, описанный А. Н. Аравийским, при котором на основании мозга были обнаружены гнойники, а в стенке последних гранулемы с гигантскими многоядерными клетками.
В случае эпидермофитии гранулематозное воспаление выражено при узелковых и узловатых формах гранулематозного заболевания [Некачалов В. Я., 1973]. При этом в старых узлах вокруг волосяных фолликулов наблюдаются эпителиоидные гранулемы с гигантскими многоядерными клетками инородных тел и Пирогова— Лангханса, а также с абсцедированием в центре.
Среди различных форм глубоких микозов гранулематозное воспаление встречается с различной частотой. Оно менее характерно для микозов, при которых возбудитель обнаруживается в тканях в виде нитчатых структур (2-я группа, по классификаци О. К. Хмельницкого). Так, кандиды чаще поражают слизистые оболочки, чтонаблюдается у детей раннего возраста или у взрослых со сниженной иммунной реактивностью. По данным О. К. Хмельницкого (1973), в начальном периоде кандидозной инфекции преобладает некротически-экссудативная реакция, а при затяжном течении на первое место выступают продуктивные, в том числе гранулематозные реакции с формированием туберкулоидных гранулем. При кандидозе может развиваться также кандидозный сепсис с формированием вторичных гематогенных очагов воспаления во внутренних органах. В таких случаях, как указал О. К. Хмельницкий (1973), наряду с очагами нагноения, в которых обнаруживаются элементы грибов.
Рис. 14. Генерализованный кандидоз новорожденных. Гранулема в печени с наличием в центре псевдомицелия С. ШИК-реакция в комбинации с окраской гематоксилином и эозином. X 960 (препарат О. К. Хмельницкого и В. Л. Белянина).
Выявляются эпителиоидные (туберкулоидные) гранулемы, причем нити псевдомицелия грибов видны и между клеточными элементами гранулемы (рис. 14), и в цитоплазме гигантских клеток. В желудочно-кишечном тракте при кандидозе могут образовываться язвы с гранулематозной реакцией в окружающей ткани. Особенности формирования гранулем при экспериментальном кандидозном поражении печени изучены В. Л. Беляниным и соавт. (1984). Авторы показали, что при внутривенном введении убитых С. albicans последние захватываются в печени купферовскими клетками (звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами) и зернистыми лейкоцитами. В купферовских клетках убитые кандиды сохраняются длительное время (до 30 сут), а в нейтрофильных гранулоцитах происходит лишь частичная деградация кандид. Затем гранулоциты погибают, антигенный материал вместе с фрагментами погибших лейкоцитов захватывается макрофагами- в последующем формируются гранулемы.
Таким образом, неспособность звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и гранулоцитов переварить и утилизировать убитые С. albicans приводит к сенсибилизации организма и создает условия для развития гранулематозного воспаления.
Наличие гранулематозного воспаления с формированием неказеозных гранулем и глиальных узелков в головном мозге отметили S. A. Lipton и соавт. (1984) в материалах 13 из 28 патологоанатомических наблюдений системного кандидоза. Наряду с гранулематозной реакцией выявлены микроабсцессы, васкулиты и тромбозы, иногда с инвазией грибов в сосуды, поражения других органов. У большинства больных проводилась иммуносупрессивная терапия или выявлены опухоли, что свидетельствовало о состоянии иммунного дефицита. Наряду с кандидом у больных найдено инфицирование аспергиллами и криптококками. В то же время в случаях системного кандидоза у молодых наркоманов с тяжелым поражением кожи, суставов, явлениями васкулитов гранулематозная реакция была незначительной, преобладали абсцессы и хронические воспалительные инфильтраты [Ribera Р. М. et al., 1985].
Кокцидиоидоз редко встречается в нашей стране, заболевание эндемично для юго-западных районов США, особенно для долины Сан Хокип в Калифорнии, поэтому называется также «лихорадка долины Сан Хокин» [Левер У. Ф., 1958]. По данным О. К. Хмельницкого (1973), различают первичную и вторичную стадии заболевания- У. Ф. Левер (1958) выделяет три формы: 1) первичную (острая инфекция дыхательуых путей, нередко протекающая с эритемой)- 2) промежуточную в виде хронической пневмонии, напоминающей легочный туберкулез, заканчивающуюся выздоровлением и 3) прогрессивный кокцидиомикоз (кокцидиоидная гранулема), развивающийся из первичной формы через различный период времени с диссеминированием и поражением мозговмх оболочек, легких, костей, лимфатических узлов, кожи.
Поданным О. КХмельницкого (1973)- патоморфологические изменения в тканях тесно связаны с циклом развития возбудителя. При разрыве сферулы и выходе эндоспор в ткани наблюдается активная нейтрофильная реакция (рис. 15). В дальнейшем по мере перехода заболевания в хроническую стадию, когда происходит созревание уцелевших эндоспор и образование сферул вокруг них, начинают формироваться эпителиоидно-клеточные гранулемы с гигантскими клетками.
Рис. 15. Кокцидиоидозный абсцесс, в центре сферула с разорванной капсулой, в просвет которой внедряются лейкоциты. Окраска гематоксилином и эозином. Х170 (препарат О. К. Хмельницкого).
Обычно выявляются абсцессы, окруженные грануляционной тканью, эпителиоидные гранулемы с гигантскими клетками инородных тел. и Пирогова—Лангханса.
По данным J. G. Batsakis (1984), легочные поражения при кокцидиоидозе встречаются у 40 % больных, внелегочная диссеминация с поражением головного мозга, глаз, костей, слюнных желез гортани и трахеи — у 2 %. Отмечено, что наряду с гранулемами встречаются участки нагноения. Имеются сообщения о кокцидиоидозном перитоните [Chen КТ. L., 1983], кокцидиоидозном гранулематозном поражении придатка яичка [Chen К. Т. L., 1983]. При кожном кокцидиоидозе поражения могут напоминать лепроматозную лепру. Так, в наблюдении Е. R. Hobbs и соавт. (1984) у больного 50 лет в течение 10 мес развились узелковые поражения кожи головы, шеи. В биоптатах обнаружены гранулематозное воспаление и гигантские многоядерные клетки. В отличие от лепры отсутствовало нарушение кожной чувствительности, а также выявлены характерные сферические клетки. Нередко наблюдаются кокцидиоидозные поражения ЦНС. По данным R. A. Sobel и соавт. (1984), у 29 умерших от кокцидиоидоза с поражением ЦНС в возрасте от 2 до 78 лет очень часто (у 97 %) развивался менингит, кроме того, обнаруживались гидроцефалия, очаги инфаркта в веществе мозга.
Видео: Лечение корневых каналов зубов - Эндодонтия
В экссудате при менингите найдены лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги, грибы- отмечено также формирование мелких гранулем, а также ангииты, глиоз.
По данным У. Ф. Левера (1958), некоторые формы поражений напоминают бластомикозные, но отличаются меньшей тенденцией к нагноению и возможностью образования казеозного некроза. Подкожные абсцессы, по мнению У. Ф. Левера, напоминают скрофулодерму: вокруг центрального очага некроза располагается гранулематозный инфильтрат из эпителиоидных клеток, лимфоцитов, плазматических, гигантских многоядерных клеток. Важным признаком является обнаружение возбудителя как в тканях, так и в цитоплазме гигантских клеток.
Гистоплазмоз — это глубокий микоз, вызываемый Histopiasma capsulatum, характеризуется первичным поражением клеток СФМ. При этом отмечается внутриклеточное расположение клеток гриба в макрофагах различной локализации и гигантских многоядерных клеток. Поданным О. К. Хмельницкого (1973), для гистоплазмозного поражения тканей характерны три типа изменений: 1) наличие гистоплазм внутри макрофагов без тканевой реакции- 2) гиперплазия клеток СФМ, которые выглядят в виде крупных клеток, содержащих в цитоплазме возбудитель (рис. 16, а, б)- 3) формирование типичных эпителиоидных гранулем с гигантскими клетками Пирогова — Лангханса. В таких гранулемах можно обнаружить значительное количество нейтрофильных лейкоцитов.
Гистоплазмоз нередко начинается с легких, где возникает первичный аффект (пневмонический очаг) и нередко лимфоаденит [Хмельницкий О. Г., 1973]. В дальнейшем процесс может распространиться в легкие или гематогенным путем в печень и селезенку [Reynolds J. et al., 1984]. По данным Е. Fasske (1984), в США в 1978—1979 гг. была эпидемия гистоплазмоза (заболели около 100 000 человек). Болезнь чаще протекала в острой, а иногда в хронической прогрессирующей (кавернозной) форме. Наблюдалось множественное двустороннее поражение легких с очажками, состоящими из эпителиоидных клеток с гигантскими многоядерными клетками. Очажки нередко сливались друг с другом, развивался казеозный некроз. Процесс распространялся на лимфатические сосуды и лимфатические узлы. При прогрессировании процесса размеры некроза увеличивались, образовывались каверны. В случаях проведения иммупосупресеивной терапии или при иммунодефицитных состояниях, обусловленных другими причинами, наблюдались обширные поражения гистоплазмами многих органов (легких, почек, костного мозга, надпочечников, тонкой кишки, печени, селезенки, глаз) [Soholz R. et al., 1984].
Рис. 16. Гистоплазмоз.
а — большое количество гистоплазм в альвеолярных макрофагах среди воспалительного экссудата. Виден ободок- (венчик) гриба. Окраска по Шабадашу. X 600 (препарат О.. К. Хмельницкого)- б — гистоплазмы, находящиеся в купфецовских клетках печени и лежащие свободно в капиллярах в виде скоплений при импрегнации по Гомори—Грокотту. Х70 (препарат О. К. Хмельницкого).
Так, в наблюдении G. D. Taylor (1985) у больной 37 лет развилась лихорадка со сплбномегалией и артралгией. Гистоплазмы обнаружены в биоптате костного мозга. Больная умерла от кровотечения из расширенных вен пищевода- при вскрытии обнаружен узловатый цирроз печени с некротическими гранулемами, а также выявлено гранулематозное поражение толстой кишки, надпочечников, почек.
W. Н. Abildggard и соавт. (1985) описали два случая гистоплазмозного панникулита. Поражения кожи, сочетающиеся с диссеминированным гистоплазмозом, проявляются уплотненными бляшками, иногда изъязвленными узелками, представляющими собой гранулемы. Отмечаются также васкулиты. В цитоплазме макрофагов выявляются гистоплазмы, окруженные ореолом.
К бластомикозам относят несколько форм микозов: североамериканский (болезнь Джилькрайта), южноамериканский и другие формы, в том числе паракок- цидиоидоз. Выделяют кожную и висцеральную формы североамериканского бластомикоза. При первой имеются один или несколько больших очагов поражения в коже [Левер У. Ф., 1958]. В таких очагах наблюдаются папилломатоз и акантоз, а также разрастание в дерме грануляционной ткани. В ней наряду с микроабсцессами и инфильтрацией полиморфно-ядерными лейкоцитами видны группы эпителиоидных клеток и «разбросанные» гигантские клетки Пирогова — Лангханса. По мнению У. Ф. Левера (1958), истинных гранулем в коже, как и во внутренних органах, нет. Поданным О. К. Хмельницкого (1973), как в коже, так и во внутренних органах возникает некротическая реакция, формируются абсцессы с последующим разрастанием вокруг очагов воспаления грануляционной ткани, в состав которой входят эпителиоидные клетки и гигантские клетки Пирогова — Лангханса, фагоцитирующие грибы (рис. 17). При затяжном течении южноамериканской формы бластомикоза могут обнаруживаться гранулемы с некротическим (казеозным) распадом в центре и наличием по периферии эпителиоидных клеток, макрофагов, гигантских многоядерных клеток, лимфоцитов.
Рис. 17. Североамериканский бластомикоз (болезнь Джилькрайта). Видны многочисленные дрожжевые формы гриба в цитоплазме гигантских многоядерных клеток. Окраска по ХочкиссуМак-Манусу. X2W (препарат О. К. Хмельницкого).
К группе бластомикозов относят паракокцидиоидоз, вызывающий аналогичные изменения в пораженных органах и тканях. Паракокцидиоидоз вызывает Paracoccidioides brasiliensis- при этом зэболевании первично поражаются легкие [Ш увалов Е. П., Антонов М. М. В коже, легких, внутренних органах формируются очаги воспаления с образованием абсцессов и гранулем. Е. М. Tani и М. Franco (1984) исследовали мокроту, смывы, аспираты из бронхов у 45 больных паракокцидиоидозом. Наряду с нейтрофильными гранулоцитами, лимфоцитами, эозинофильными гранулоцитами у 71 % больных в мазках обнаружены многоядерные гигантские клетки типа Пирогова — Лангханса. Дрожжевые грибы диаметром 5—30 мкм с двоякопреломляющей мембраной, иногда интенсивно почкующиеся, выявлялись с мазках и срезах клеточных блоков.
R. М. Tuder и соавт. (1985) исследовали легкие 12 больных паракокцидиоидозом. Длительность заболевания составляла от 2 мес до 2 лет. При гистологическом исследовании фиброз распространялся от ворот легких по крупным разветвлениям бронхиального дерева и легочной артерии, а также захватывал лимфатические узлы и зону воспаления, в которой явления острого альвеолита сочетались с гранулематозным воспалением разной давности. В зрелых гранулемах обнаружены макрофаги с вакуолизированной цитоплазмой, гигантские клетки, гиперплазия ретикулиновых волокон по периферии гранулемы и перифокальный склероз, а также выявлено обилие грибов в очагах воспаления. У большинства больных были поражены надпочечники, костный мозг, селезенка, печень, пищевод, почки, ЦНС.
Риноспоридиоз — редкое заболевание. Чаще изменения локализуются в полости носа и носоглотке. J. F. Jimenez и соавт. (1984) сообщили о двух случаях риноспородиоза в Арканзасе. У двух мужчин 21 и 28 лет в течение 7—18 дней образовались полипообразные поражения в углах глаз размерами 8X4X4 мм и 7X4X3 мм- в строме этих образований найдены спорангии и инфильтрат из нейтрофильных гранулоцитов с единичными многоядерными клетками.
При споротрихозе, возбудителем которого является Sporotrichum soienkii, в начале заболевания имеется первичное поражение (споротрихотический шанкр) в виде язвы на коже или папилломы, а затем развиваются множественные (вторичные) подкожные узелки вдоль лимфатических сосудов, которые нагнаиваются и изъязвляются [Левер У. Ф., 1958]. Так, в наблюдении Q. Vivances и соавт. (1985) у больного 24 лет после укола шипом розы появились эритематозные бляшки диаметром 1,5—2 см на коже пальца кисти и на наружной поверхности правого предплечья. При исследовании биоптата выявлены абсцессы, гранулемы из эпителиоидных клеток с гигантскими многоядерными клетками, а также диффузная инфильтрация эпителиоидными клетками дермы. Обнаружены споры гриба, окруженные эозинофильными массами (феномен Сплендре - Хопплера). Аналогичные изменения в дерме обнаружили и другие авторы [Fimiani М. et al., 1983- Vivancos G. et a!., 1985]. По данным У. Ф. Левера (1958), вторичные подкожные узлы имеют три зоны: внутреннюю зону хронического нагноения, среднюю туберкулоидную и наружную сифилоидную. Для первой зоны характерна нейтрофильная инфильтрация, средняя туберкулоидная зона образована эпителиоидными клетками и гигантскими клетками Пирогова—Лангханса, а наружная сифилоидная состоит из густого клеточного инфильтрата, содержащего лимфоциты, плазматические клетки, фибробласты- могут встречаться характерные фигуры грибов (рис. 18). Возможны генерализованные формы споротрихоза, при которых в затяжных случаях наблюдаются гранулемы с большим количеством гигантских клеток [Хмельницкий О. К., 1973].
Рис. 18. Споротрихоз. Окраска гематоксилином и эозином (препараты О. К. Хмельницкого).
а — характерные фигуры клеток гриба, напоминающие сигары и астероиды, среди воспалительного инфильтрата. X 1200- б — астероидные фигуры грибов в центре воспалительного инфильтрата. Х1200.
- М. England (1985) сообщил о нескольких случаях первичного легочного споротрихоза. Гистологически исследованы участки легких, взятых при операциях (резекции, лобэктомии) и вскрытиях. Во всех наблюдениях обнаружены множественные крупные гранулемы с некрозом в центре. Вокруг некроза полисадообразно располагались эпителиоидные клетки и множественные гигантские многоядерные клетки типа Пирогова — Лангханса. Наблюдались также и мелкие гранулемы (в стенке бронхов и бронхиол, в интерстиции и субплеврально), а также гранулемы с микроабсцессами в центре.
Хромомикозы вызывают разные возбудители. Общим признаком является способность образовывать темный пигмент. Чаще всего при этом микозе поражается кожа, реже внутренние органы. Так, в случае G. Vivancos и соавт. (1985) у больного 54 лет в течение 14 лет имелись обширные воспалительные изменения на коже лица. В биоптатах кожи выявлен хронический воспалительный процесс с абсцедированием и образованием гранулем из эпителиоидных клеток с казеозным некрозом в центре, иногда с абсцедированием. Кроме того, в дерме обнаружен инфильтрат из лимфоцитов, моноцитов и нейтрофильных гранулоцитов. J. A. Tsohew и соавт. (1984) сообщили о случаях сочетания деревянных заноз и хромомикоза. Вокруг заноз обнаружены пигментированные артроспоры гриба. В окружающих тканях были видны плотные инфильтраты из нейтрофильных гранулоцитов, эозинофилов, макрофагов, а также гигантские многоядерные клетки. Иногдг хромомикоз приводит к образованию плотных опухолевых узлов на пораженных нижних конечностях [Ricosse J. Н. et al., 1983]. По данным У. Ф. Левера (1958), гистологическая картина при хромобластомикозе напоминает картину бластомикоза- в дерме развивается грануляционная ткань с абсцессами, а также появляются гигантские клетки типа Пирогова — Лангханса, в цитоплазме которых обнаруживаются возбудители [Ricosse J. Н. et al., 1983],
По данным Ю. А. Тимоховского (1963), в наиболее ранней фазе поверхностного хромомикоза наблюдаются нейтрофильная реакция и отек. Позднее вокруг скопления грибов формируются поля из эпителиоидных клеток с большим количеством гигантских многоядерных клеток. В длительно существующих очагах воспаления количество эпителиоидных клеток уменьшается, появляются периферическая зона склероза, скопления нейтрофильных гранулоцитов, формирующих микроабсцессы. Описаны церебральные формы хромомикозов, которые могут быть локальными и диссеминированными [Аравийский Р. А.,
1968].
По данным I. S. Banks и соавт. (1985), поражения при хромомикозе часто локализуются на нижних конечностях. Типичная картина таких поражений представляет собой нейтрофильный абсцесс в дерме, окруженный макрофагами и эпителиоидными клетками, выявляются также гигантские клетки Пирогова Лангханса, лимфоциты, плазматические клетки, эозинофилы.
Аспергиллез очень часто поражает легкие и дыхательные пути, причем число заболеваний в последние годы имеет тенденцию к возрастанию. Выделяют поверхностную и висцеральную формы аспергиллеза [Хмельницкий О. К., 1973, Леонова Л. В., 1981]. По данным Е. П. Шув алова и М. М. Антонова (1984), в легких аспергиллез проявляется бронхитом, некротическими пневмониями, формированием аспергиллом — полостей, содержащих массу гриба и открывающихся в дренирующий бронх. В стенке таких полостей имеется несколько слоев: внутренний (зона некроза с мицелием гриба), средняя, представленная эпителиоидными и гигантскими клетками, и наружная, состоящая из лимфоцитов, фибробластов и волокнистых структур.
Описаны случаи внутриутробного аспергиллеза с поражением головного мозга [Попова Н. И., 1976]. При этом в зоне поражения (перивентрикулярная зона боковых желудочков) определялись гигантские клетки инородных тел, иногда гранулемы. Аспергиллез обычно осложняет хронические заболевания, в частности заболевания легких, сопровождающиеся снижением иммунореактивности. Так, по данным С. Wollschlager и F. Khan, аспергилломы осложняют туберкулез, абсцессы, инфаркты, распадающиеся опухоли легких, кистозный фиброз. Аспергилломы возникают при саркоидозе, особенно при 111 степени процесса, когда число таких осложнений может достигать 50 % [Wollschlager С., Khan F].
Гранулематозное воспаление нехарактерно для аспергиллезов, однако, по материалам Б. С. Хоминского (1966), при метастатических абсцессах головного мозга, вызванных возбудителем, формируется гранулематозная реакция из эпителиоидных клеток и гигантских многоядерных клеток.
К. Mess и соавт. (1985) описали два случая (результаты вскрытия и изучения биоптата), когда было выявлено воспаление придаточных пазух, напоминающих опухоль и распространяющихся на клиновидную и решетчатую кости. В обоих наблюдениях обнаружена эпителиоидно-клеточная гранулема с нагноением и некрозами, вызванная аспергиллами.
Отражая тяжелые нарушения иммунной защиты, аспергиллез сопровождается распространенными некротическими поражениями головного мозга [Bedossa P., Martin Е-, 1985] и легких [Reyes F. G. et al., 1985]. Возможны некроз и деструкция грудных позвонков в случае прилежания аспергилломы к поверхности последних [Wagner D. К. et al., 1985]. Аспергиллезная инфекция нередко сочетается с синегнойной [Reyes Е. G. et al., 1985], иногда с другими микозами. В литературе описан случай сочетанного аспергиллеза и нокардиоза легких у мальчика 15 лет [Casele Th. В. et al., 1984]. При рентгенологическом исследовании найден инфильтрат в левом легком, а при исследовании биоптата обнаружены эпителиоидные гранулемы с гигантскими многоядерными клетками и нейтрофильными гранулоцитами.
Важно также отметить, что аспергиллы наряду с воспалительным процессом могут вызывать и сенсибилизацию, что в последующем проявляется в форме бронхиальной астмы и эозинофильных легочных инфильтратов [Тернер-Уорвик М., 1980]. В этой связи следует отметить, что способностью вызывать тяжелые иммунопатологические, процессы обладают и другие грибы, например термофильные актиномицеты. Эти грибы вызывают так называемый экзогенный аллергический альвеолит (см. главу 5).
Криптококкоз (болезнь Буссе — Б у шке, торулоз) вызывает Cryptococcus neoformans (Torula histolytica). Клетки зрелых форм криптококка окружены широкой желатинообразной капсулой, имеют диаметр 5.—12 мкм. Микоз поражает как кожу и подкожную клетчатку, так и легкие, ЦНС (рис. 19), в меньшей степени другие органы. По данным О. К. Хмельницкого (1973), гранулематозные формы криптококкоза более характерны для хронических форм поражения легких, кожи, слизистых оболочек. При этом развиваются эпителиоидные гранулемы с различным количеством гигантских многоядерных клеток инородных тел Пирогова-Лангханса (рис. 20).
Рис. 19. Криптококкоз. Окраска гематоксилином и эозином (препараты О. К. Хмельницкого).
а — криптококковый менингит с обширным скоплением дрожжевых клеток, под паутинной оболочкой большого мозга. б — криптококки — дрожжеподобные формы гриба
Иногда при свежих формах процесса может наблюдаться диффузная эпителиоидно-клеточная реакция с множеством гигантских многоядерных клеток. Гранулематозное воспаление может напоминать туберкулез или лимфогранулематоз [Хмельницкий О. К., 1973].
В наблюдении А. Н. Szporneti и соавт. (1985) диссеминированный криптококкоз наблюдался у больного 47 лет, страдавшего диабетом, алкоголизмом, наркоманией. При вскрытии (больной умер при явлениях гемипареза и олигурии) обнаружены гранулемы в щитовидной железе, оболочках головного мозга, легких, паратрахеальных лимфатических узлах, почках. В очагах воспаления в гигантских многоядерных клетках выявлены скопления криптококков. Показано, что у больных системным криптококкозом резко подавлен клеточный иммунитет к антигену криптококков, циркулирующих в крови.
J. W. Murphy и R. L. Mosley (1985) установили, что этот феномен связан с индукцией супрессорных Т-лимфоцитов. 
Рис. 20. Криптококкоз. Грибковая туберкулоидная гранулема с гигантскими многоядерными клетками, в цитоплазме которых видны астероидные тельца. Окраска гематоксилином и эозином. Х200 (препарат А. Фингерлянда).
Аллешероз (петриеллидоз) — весьма редкое заболевание. L. Y. Shih и N. Lee (1984) описали случай диссеминированного грибкового поражения, вызванного Petrie] 1 idium bogdii, у больного острым лимфобластным лейкозом. Отмечены множественные абсцессы во внутренних органах без гранулематозной реакции.
Мукороз (фикомикоз, мукоромикоз, зигомиrоз), по данным О. К. Хмельницкого, встречается. как правило, на фоне диабета, что связано, по мнению автора, с нарушением иммунитета (в частности, с нарушением подвижности лейкоцитов) у этой группы
больных. В. П. Быкова и соавт. (1980) описали случай мукороза верхнечелюстной пазухи и решетчатого лабиринта у больной 21 года, страдавшей сахарным диабетом. В операционном материале наряду с мицелием гриба, гнойно-некротическими васкулитами были выявлены гранулемы, которые имели структуру эпителиоидных с нагноением в центре. Наряду с этим авторы обнаружили многоядерные гигантские клетки инородных тел вокруг костных секвестров в зоне поражения. Изредка такое поражение захватывает мозг. Н. Reich, и соавт. (1985) сообщили о поражении носа мукорозом с распространением гриба через черепно-мозговые сосуды в полость черепа и развитием тромбоза кавернозного синуса.
В последние годы частота мукорозов увеличилась, о чем свидетельствуют материалы литературы. F. P. Agna и соавт. (1985) описали случай мукоромикоза толстой кишки у больной острым промиелоцитарным лейкозом 21 года. В операционном материале в слепой кишке найдены язва и полиповидное образование на ножке. F. Wichendler и соавт. (1984) сообщили о 4 больных зигомикозом с поражением кишечника и нижних конечностей- у 2 больных наблюдалась диссеминация, они умерли. При патологоанатомическом исследовании обнаружено характерное прорастание грибов в сосуды с тромбозами легочных сосудов, инфарктами в почках. В другом наблюдении диссеминированного зигомикоза наряду с очагами некроза в мозге и печени были найдены узелковые беловатые образования диаметром 0,3—1,2 см — очаги коагуляционного некроза с грибами [Benbow Е. W. et al., 1985].
Феогифо микоз вызывает 4 вида грибов рода Exophiala [Padhye A. A. et al., 1984]. Заболевание характеризуется образованием кист в дерме [Watsu Т., Miyaji М., 1984- O’Donnell P. J., Hatt М. S. R., 1985]. В стенке кист внутренний слой состоит из гранулематозной ткани, а наружный из соединительной. В свою очередь гранулематозная ткань включает макрофаги, эпителиоидные клетки, лимфоциты, гигантские клетки типа инородных тел и Пирогова-Лангханса, нейтрофильные гранулоциты [Watsu Т., Miyati М., 1984- O Donnel P. J., Hutt М. S. R., 1985]. Выявлялись также абсцессы. Гифы гриба интенсивно ветвятся, имеют бледно-коричневый цвет. Могут быть также и системные поражения феогифомикозом.
Таким образом, при микотических поражениях наблюдается гранулематозное воспаление, характеризующееся некоторыми особенностями: склонностью к некрозам и нагноениям, появлению в перифокальной грануляционной ткани гигантских многоядерных клеток, чаще типа инородных тел. Нередко в цитоплазме этих клеток обнаруживаются грибы. Вместе с тем среди микозов имеются формы, характеризующиеся типичным гранулематозным процессом с развитием эпителиоидных гранулем. К их числу относятся гистоплазмоз, кокцидиоз, бластомикозы, споротрихоз.
