Гранулематозные болезни неизвестной этиологии - саркоидоз - гранулематозное воспаление и гранулематозные болезни
Глава 6
ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЕ БОЛЕЗНИ НЕИЗВЕСТНОЙ ЭТИОЛОГИИ
- Саркоидоз (болезнь Бенье—Бека—Шауманна) — хроническое системное гранулематозное заболевание с поражением многих органов. В 90 % случаев поражаются легкие, а также лимфатические узлы бронхов, средостения, шеи. Гранулематозное воспаление может обнаруживаться в печени [Уварова О. И. и др., 1982], миокарде [Lemery. R. et al., 1985], почках [Mallmann R. et al., 1983], костном мозге [Desablens В. et al., 1984],
Рис. 29. Саркоидные гранулемы в печени. Окраска гематоксилином и эозином. X 100 (препарат И. П. Соловьевой).
коже [Bundino S. et al., 1984- Roegel E. et al., 1984- Gobello T. et at., 1984], молочной железе [Reitz М. E. et al., 1985], вульве [Tatnall F. M. et al., 1985].
Саркоидоз — типичная гранулематозная болезнь. Ее морфологическим субстратом является эпителиоидно-клеточная неказеофицирующая гранулема (рис. 29), так называемая саркоидная (см. главу 2). В настоящее время показано, что в основе саркоидоза лежат нарушения в системе клеточно-опосредованных иммунных реакций. Известны гипотезы развития саркоидоза. Согласно первой, неизвестный фактор, попадая в организм, активирует Т-лимфоциты, в первую очередь хелперы. Последние выделяют лимфокины, обладающие хемотаксической активностью по отношению к моноцитам крови, с одной стороны, и способные тормозить миграцию этих клеток в очаге воспаления — с другой [Hunninghake G. W. et ai., 1980].
По второй гипотезе в основе развития заболевания лежит особой формы иммунный дефицит функции Т-супрессоров. Это приводит к активации Т-хелперов с последующим привлечением в очаг повреждения моноцитов по указанному выше пути [Mishra В. е al., 1983]. Косвенные доказательства в пользу второй гипотезы развития саркоидных гранулем получены В. Mishra и соавт. (1983), которые изучали саркоидные гранулемы кожи с помощью моноклональных сывороток и показали, что центр гранулемы состоит из макрофагов и их производных. Среди лимфоцитов, окружающих гранулему, преобладают Т-хелперы (их в 5 раз больше, чем Т-супрессоров). При этом Т-хелперы располагаются ближе к центру гранулемы, т. е. непосредственно примыкают к макрофагальному агрегату.
При саркоидозе легких G. Rossi и соавт. (1984) с помощью моноклональных антител ОКТ изучали клетки бронхоальвеолярного лаважа. Авторы получили данные о преобладании Т-хелперов в очагах поражения. Кроме того, по периферии гранулемы обнаружили дендритцдое клетки.
В саркоидной гранулеме основной клеткой является эпителиоидная, что свидетельствует о наличии у больного ГЗТ к неизвестному антигену (наблюдается положительная реакция на антиген Квейма). В то же время реакция на очищенную фракцию туберкулина может быть отрицательной, что свидетельствует об иммунном дисбалансе в организме при саркоидозе. В легких при саркоидозе имеются так называемые штампованные неказеофицирующиеся эпителиоидно-клеточные гранулемы с единичными гигантскими клетками Пирогова—Лангханса (см. рис. 4). Эти гранулемы могут образовывать «поля поражения», однако каждая обособлена кольцом из соединительной ткани, что и придает гранулемам «штампованный» вид. В исходе такой гранулемы развивается очаговый склероз (остается фиброзный рубчик). В то же время вокруг гранулемы развиваются перифокаленый альвеолит и васкулиты, что в какой-то степени коррелирует с циркуляцией в крови иммунных комплексов (они обнаруживаются у 50 % больных саркоидозом). Наиболее характерный признак саркоидоза — саркоидная гранулема, которая, по данным О. А. Уваровой и соавт. (1982), имеет следующие морфологические признаки: 1) четкое разделение гранулемы на центральную и периферическую зоны- центральная образована эпителиоидными клетками, лежащими довольно плотно, и гигантскими многоядерными клетками обоих типов- периферическая — преимущественно лимфоцитами, макрофагами, а также плазматическими клетками, фибробластами- 2) отсутствие экссудативного воспаления с перифокальной неспецифической реакцией- 3) отсутствие в центре гранулемы творожистого некроза- 4) раннее развитие кольцевидного склероза. Большинство признаков можно обнаружить на рис. 4 и рис. 29. Могут быть видны также зернистые массы в центре, окрашивающиеся эозином. Эта зона напоминает фибриноидный некроз, но не является зоной казеозного некроза, что характерно для туберкулезной гранулемы. Саркоидные гранулемы имеют несколько стадий развития: а) гиперпластическую- б) гранулематозную- в) фиброзно-гиалинозную. В диагностическом плане наиболее важна вторая стадия.
В настоящее время известны также атипичные формы саркоидоза, в частности некротизирующий саркоидный гранулематоз [Roltes D. В. et al., 1984]. Эта форма описана A. Liebow (1981) и встречается у лиц преимущественно молодого и среднего возраста. Особенностью процесса является благоприятный прогноз: заболевание может закончиться выздоровлением даже без лечения. Согласно данным D. В. Roltes и соавт. (1984), при такой форме саркоидоза наряду с гранулемами развивается васкулит с поражением артерий и вен. Кроме того, наблюдается некроз в очагах гранулематозного воспаления, распространяющийся на ткань легкого. D. В. Roltes и соавт. (1984) считают, что некротизирующий саркоидный гранулематоз является самостоятельным заболеванием, поскольку в гранулемах и сыворотке крови больных не увеличивается содержание ангиотензинконвертирующего фермента, характерного для саркоидных гранулем. В то же время при саркоидозе с поражением легких возможно образование каверн [Prugberger L:., Brittig Г., 1984- Edelman R. R. et al., 1985]. По данным E. Prugberger (1984), каверны представляют собой тонкостенные верхушечные полости диаметром 2—5 см, соединенные с дренажным бронхом. Возможно вовлечение в процесс расположенных рядом артериальных и венозных сосудов с развитием микроаневризм и кровотечений [Edelman R. R. et al., 1985]. В 40% всех случаев кавернообразования может присоединяться вторичная грибковая инфекция. Необычен язвенный саркоидоз кожи. S. М. Neill 1984) сообщили, что до 1982 г. в литературе представлено 27 таких наблюдений, хотя поражения кожи наблюдаются у каждого четвертого больного саркоидозом.
К 1980 г. были публикации о 60 случаях некротизирующего саркоидоза [Koss М. N. et al., 1980], для которого характерно сочетание гранулематозного васкулита и некрозов в ткани легких с саркоидоподобными гранулемами.
М. N. Koss и соавт. (1980) представили анализ 13 наблюдений этого синдрома. С равной частотой отмечены одно- и двусторонние изменения в легких, которые заключались в облитерации мелких артерий и вен с прорастанием сосудов и прилежащей ткани гранулематозным инфильтратом из вытянутых макрофагов («гистиоцитов»), веретенообразных и округлых гигантских многоядерных клеток. На этом фоне встречались и саркоидоподобные гранулемы, иногда с центральным коагуляционным некрозом. Окраска на микобактерии и грибы дала отрицательный результат. Авторы считают, что это гетерогенная саркоидоподобная группа легочных поражений. Особой формой саркоидоза является синдром Лефгрена, отличающийся острым течением и триадой симптомов: двусторонней аденопатией, узловатой эритемой и артралгией. Обычно это доброкачественная форма заболевания, однако D. Y. Hatron и соавт. (1985) описали случай синдрома Лефгрена с поражением почек в виде инфильтрации интерстиция лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами и развитием саркоидных гранулем. Поражение почек сопровождалось почечной недостаточностью и с большим трудом поддалось кортикостероидной терапии.
Исследователи отмечают, что 80 % больных саркоидозом выздоравливают без лечения [Jones-Williams W., 1983)- лишь у 10 — 20% прогрессирует заболевание. Степень выраженности поражения легких обусловлена не только гранулематозом, но и сопутствующим альвеолитом с последующим фиброзом [Lacronique J. et al., 1983]- при этом распространенность альвеолита обратно пропорциональна распространенности гранулематоза.
В последние годы большое внимание уделяется изучению клеток, полученных при бронхоальвеолярном лаваже, для диагностики заболевания и уточнения стадии процесса [Dannel С. et al., 1983- Bois R., Turnet-Warwik М., 1983- Costabel U. et al., 1985]. Данные об изменении клеток в лаваже при саркоидозе противоречивы. С. Dannel и соавт. (1983) наблюдали активацию макрофагов. Однако имеются сведения об отсутствии такой активации, о которой авторы судили по экспрессии СЗb-рецептора, содержанию лизосомных ферментов и способности прилипать к стеклу.
