Проблемы дифференциальной диагностики недержания мочи при напряжении - недержание мочи при напряжении у женщин
ПРОБЛЕМЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПРИ НАПРЯЖЕНИИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ
Много десятилетий подряд, особенно во второй половине XX века, в отечественной урогинекологии господствовало представление о том, что диагностика недержания мочи при напряжении не представляет особых трудностей [3,4,9,16,30,31,36]. Считалось вполне достаточным наличие жалоб на недержание мочи как-то связанного с физическим напряжением и положительной кашлевой пробы. Если же у больной еще выявлялась хоть какая-то степень опущения передней стенки влагалища, то диагноз считался вполне «обеспеченным». Парадоксально, но факт, чем проще для врача становился диагноз недержания мочи при напряжении, тем легче принималось решение об избрании хирургического метода лечения, и тем чаще наступало разочарование в нем и у хирурга, и у больной. Между тем сегодня уже очевидно, что симптом недержания мочи при напряжении есть одно из клинических проявлений принципиально разных патологических процессов, имеющих разный патогенез и, следовательно, требующих патогенетически обоснованного лечения, которое отнюдь не всегда заключается только в оперативном вмешательстве.
За последние 35 лет в отделении оперативной гинекологии НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН под руководством проф. Г.А. Савицкого разрабатывалась и совершенствовалась система комплексной дифференциальной диагностики патогенетических видов патологии, при которых наблюдался симптом недержания мочи при напряжении. Одной из важных, возможно даже принципиальных особенностей этих разработок являлось обязательное сопоставление информативности и значимости каждого изучаемого признака, явления, симптома, субъективного ощущения больной, диагностического приема, манипуляции или теста с данными комплексного уродинамического обследования больных по разработанной в отделении методике [2,18,19,20].
Иными словами уродинамические показатели как объективные критерии особенностей биомеханики запирательного аппарата мочевого пузыря и уретры становились мерилом информативности и значимости любого иного способа обследования больной. Более того, при таком подходе среди различных показателей уродинамического обследования состояния системы континенции женщины были выделены те, которые, в свою очередь, несли максимальное количество полезной информации [2,18,19,20,
22]. Таким образом, с одной стороны, нам удалось повысить реальную ценность и информативность доуродинамических исследований [23], которые доступны для освоения в амбулаторных условиях любому врачу, а с другой, выявить реальную ценность ряда широко используемых уродинамических показателей, которые в современной урогинекологической литературе ранжируются как критерии особо высокой достоверности.
В современной мировой литературе последних десятилетий нет недостатка в учебно-методических публикациях, авторы которых, обобщая иногда значительный опыт известных клиник и научно-исследовательских учреждений, рекомендуют использовать разработанные ими стандарты обследования подобных больных [37,39,43,58,67,90,97,100,102,125, 135,140,154,170]. Мнение о том, что именно использование современных стандартов обследования больных, предъявляющих жалобы на недержание мочи при напряжении, позволило не только существенно расширить возможности проведения дифференциальной диагностики различных видов патологических состояний, но, что более важно, повысить качество оказываемой помощи больным подтверждено практикой.
Ныне мы предлагаем для апробации систему обследования больных, которую, как нам представляется, довольно успешно используем последние 15-20 лет.
Информационный раздел — осмысливание жалоб больной и разработка ее анамнеза является важным элементом именно дифференциального диагноза.
Очень важная задача врача состоит в конкретизации жалоб больной на «недержание мочи». Очень часто больные, уже кем-то и как-то ориентированные, сразу же пытаются навязать врачу «готовый диагноз» и, избегая конкретизации жалоб, начинают беседу с уточнения проблем оперативного вмешательства. Наш опыт поликлинической работы показал, что почти у 1/3 больных за «потерями мочи» стоит типичная ургентная инконтиненция, за постоянно «мокрой подкладкой» незначительные и нероулярные потери, которые в сущности не стали медицинской проблемой, а за «тяжелым недержанием» нередко кроется комбинация эмоциональной нестабильности или обострение хронического цистита. Основное внимание необходимо направить на уточнение понятия «недержания мочи при напряжении», ни в коем случае не оставляя в стороне все очень важные для понимания стоящих перед врачом и больной урогинекологических проблем симптомов. Наш опыт доказал, что беседу с больной лучше направить в определенное организационное русло с помощью отработанных стандартизированных опросников [23]. Мы предлагаем использовать следующий специализированный, апробированный на многих сотнях больных опросник.
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ ОПРОСНИК ДЛЯ БОЛЬНЫХ ПРЕДЪЯВЛЯЮЩИХ ЖАЛОБЫ НА НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ ПРИ НАПРЯЖЕНИИ
Мочились ли Вы в детстве в кровать? 012
Какой объем мочи у Вас бывает при мочеиспускании:
а) большой012
б)средний 012
в) малый012
г) очень малый 012
Через некоторое время после мочеиспускания в положении стоя у Вас продолжает отделяться моча каплями? 012
Когда Вы теряете мочу?
а) при кашле 012
б)при чихании 012
в) при ходьбе012
г) при беге 012
д)при физической работе 012
е) при изменении положения тела 012
При каком положении тела Вы теряете мочу?
а) лежа 012
б)сидя012
в)стоя 012
Теряете ли Вы мочу вне физического напряжения,
то есть когда не чихаете, ни кашляете, не двигаетесь?012
Если Вы начали мочиться можете ли Вы
остановить поток мочи? 012
Ваши проблемы связаны с наступлением менопаузы?012
Не усилились ли имеющиеся у Вас симптомы
после наступления менопаузы?012
Трудно ли Вам удержать мочу, когда Вы
меняете положение тела? 012
Есть ли у Вас позыв к мочеиспусканию появившийся
сразу же после опорожнения мочевого пузыря?012
Теряете ли Вы мочу, когда спешите в туалет? 012
Вы всегда торопитесь попасть в туалет после возникновения позыва к мочеиспусканию?
а) всегда012
б)иногда 012
в) редко 012
г) никогда 012
Можете ли Вы преодолеть сильный позыв к мочеиспусканию
а) всегда012
б)иногда 012
в) редко 012
г) никогда 012
Бывает ли у Вас сильный позыв к мочеиспусканию при небольшом заполнении мочевого пузыря? 012
Как часто Вы встаете ночью для мочеиспускания?
а) никогда 012
б)редко 012
в) часто 012
Сколько раз за ночь Вам приходится проснуться,
чтобы помочиться?
а) 1-2 раза 012
б)3-4 раза 012
в) больше 4-х раз 012
Как часто Вы ходите в туалет в течение дня?
а) часто, более 10 раз 012
б)довольно часто, 6-10 раз012
в) по потребности, но не чаще 5-6 раз 012
Необходимость посещения туалета всегда связана
с появлением позыва к мочеиспусканию? 012
Не связана ли потребность частого посещения туалета
с Вашим желанием предотвратить возможность потери мочи? 012
Вызывает ли у Вас желание помочиться
а) звук текущей воды? 012
б)вид текущей воды? 012
Возникает ли у Вас необходимость в более частом мочеиспускании, когда Вы находитесь в движущемся транспорте? 012
При потерях мочи Ваше белье бывает:
а) слегка влажным 012
б)мокрым 012
в) пропитанным насквозь 012
Сколько раз в день Вы вынуждены менять подкладные?
а) 1-2 раза 012
б)3-5 раз012
в) более 5 раз012
В известных Вам ситуациях всегда ли Вы теряете мочу? 012
Выражены ли у Вас потери мочи настолько, что Ваше
белье остается постоянно мокрым? 012
Как часто в течение дня Вы теряете мочу?
а) 1 -2 раза в день012
б)3-6 раз в день 012
в) более 6 раз в день 012
г) 1 -2 раза в неделю 012
д)еще реже 012
Всегда ли Вы чувствуете, что теряете мочу? 012
Осложняет ли Вашу семейную жизнь недержание мочи? 012
Считаете ли Вы, что потеряли трудоспособность?
а) частично 012
б)полностью 012
Были ли у Вас пластические операции на влагалище? 012
— не знаю, затрудняюсь ответить
— нет
— да
В результате сравнительно долгой клинической апробации мы отобрали именно эти вопросы в специализированный опросник с тем, чтобы иметь ориентировочную возможность получить материал для последующего уточнения параметрической характеристики симптома недержания мочи и вероятности выявления у больной одной из форм или вернее вариантов нейромышечных дисфункций мочевого пузыря и уретры.
Вероятность последующего выявления у больной, предъявляющей жалобы на недержание мочи при напряжении, одного из вариантов нейромышечной дисфункции мочевого пузыря или уретры достигает почти 70% при следующей комбинации ответов:
1(2)- 2 в, г(2)- 3(2)- 6(2)- 7(1)- 8(2)- 11(2)- 12(2)- 13а(2)- 146, в, г (2)- 15(2)- 16 в(2)- 17 б, в(2)- 18 а, 6(2)- 21а, 6(2)-22(2)- 25(1)- 28(1)-
Наиболее важными, несущими основную информацию следует считать следующие ответы:
2в, г(2)- 6(2)- 7(1)- 11(2)- 12(2)- 13(2)- 14 в, г(2)- 15(2)- 16 в(2)- 17 б,
в(2)- 18 а, 6(2)- 21 а, 6(2)- 22(2).
Сочетание указанных выше комбинаций ответов с другими больше характерными для анатомических вариантов заболевания (4 а, б, в, г, д, е (2), 5 а, б, в, (2)- 7(2)- 8(2)- 9(2)- 10(2)- 14 а(2)- 18 в(2)- 19(2)- 25(1)- 31(2)
могут свидетельствовать о комбинированной форме заболевания, при которой наряду с анатомической недостаточностью запирательного аппарата уретры и мочевого пузыря могут иметь место и развитие их нейромышечных дисфункций. Кстати наши наблюдения показали, что комбинированная форма заболевания встречается у 45-50% больных, имеющих симптом недержания мочи при напряжении. После первичного завершения сбора информации по классическим канонам оценки жалоб и разработки анамнеза в том числе и с помощью предлагаемого опросника врач приступает к рутинному исследованию женщин в гинекологическом кресле, расположив женщину в типичной литотомической позиции.
Осмотр состояния наружных половых органов сочетается с изучением состояния мышечного аппарата тазового дна. Зияние входа во влагалище и определяемое с помощью введенных в него двух пальцев состояние леваторов, которые по просьбе врача должна сжать больная, выявляет степень деформации и рубцовых изменений в области промежности, что можетдать объективную информацию о состоянии тазового дна. Важно уточнить взаимодействие мышц поднимающих задний проход, часто имеющих односторонние повреждения.
