Вопрос о месте передней кольпорафии - недержание мочи при напряжении у женщин
Дело скорее в том, что во время этой операции необходимо обязательно создавать систему поддержки верхней уретры и при необходимости производить пликацию верхней половины уретры для ликвидации цистоуретральной воронки. Базовыми методиками при этом могут быть операции Келли, Шредера, Ингельман-Сундберга, А.М. Мажбица и многие другие, которыми хорошо овладел хирург. Главное помнить, что при любой операции передняя кольпорафия должна быть подкреплена операцией на тазовом дне (перинеорафия с леваторопластикой) и столь же обязательным вмешательством на мышцах урогенитальной диафрагмы. Вот таков синтетический вариант операции, используемый в отдалении оперативной гинекологии НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН при сочетании цистоуретроцеле и низком запирательном давлении в уретре. Мы его рекомендуем производить и у больных без жалоб на недержание мочи при наличии выраженного цистоцеле растяжения или выпадения передней стенки влагалища. Иными словами передняя кольпорафия, перинеорафия с леваторопластикой при сопутствующем цистоцеле должны остаться в арсенале современной оперативной гинекологии как высоко эффективное при правильном использовании операции. Просто всегда следует помнить, что эффективность любого варианта передней кольпорафии зависит от того, насколько успешно хирург восстановит механизм трансмиссии импульса повышенного внутрибрюшного давления на уретру.
39 Операция Барча
А успешное восстановление механизма трансмиссии в этом случае зависит: а) от создания мощной и довольно жесткой поддерживающем верхнюю уретру структуры (фасциальная дубликатура, использование ишиокавериозных и бульбокавернозных мышц, лоскутов влагалища и т.д.)- б) ликвидация цистоуретральной воронки и в) профилактика гиперкоррекции цистоцеле.
В последнее время вновь усилился интерес к разработке новых технологий, позволяющих повысить эффективность вариантов позадилонных оперативных вмешательств. Не все гинекологи молодого поколения знают, что на протяжении второй половины XX века наиболее широко и главное очень эффективно для лечения недержания мочи использовались две модификации позадилонной уретровагинопексии — операции Маршалла-Марчетти-Крантца и Барча [64,65,128]. Однако если интерес к первой модификации буквально триумфально используемой в 50-70 годах во всех крупных клиниках мира, постепенно, но неуклонно снижался, то добротная методика Барча, остававшаяся несколько в теми, в последнее время переживает свое «второе рождение». Суть «уретровагиналыюй фиксации к связке Купера» по Барчу хорошо иллюстрируется рисунком, который заимствован нами из статьи автора [ Am. Y. Obstet. Gynecol, 1961. V81. - N 2. -- P. 283]. Эффективность операции обуславливается фиксацией шестью (по 3 с каждой стороны) швами из нерассасывающегося материала передней стенки влагалища вместе с паравагинальной фасцией к с вязке Купера. Швы накладываются настенки влагалища в районе локализации верхней трети уретры и шейки мочевого пузыря. Главное захватить стенку влагалища и наравагинальные ткани достаточно прочно и столь же прочно (помнить о гиперкоррекции) фиксировать их к куперовской связке. Уретра и шейка мочевого пузыря фиксируются в положении, нормализующим механизм трансмиссии [64,65,106,124,143,149]. Данный вариант вагинопексии с добавлением швов плицирующих верхнюю уретру, которые в свою очередь фиксируют к надкостнице лонной дуги, мы используем в качестве основой операции при синдроме рубцовой уретры, изолированном уретроцеле при тяжелом течении недержания мочи при напряжении и в качестве сопутствующей гинекологическому чревосечению операции у больных, имеющих недержание мочи. Интерес же к операции Барча в последние годы повысился еще и потому что многие хирурги стали выполнять ее из лапароскопического доступа[10,11,12,14, 124]. Несколько излишний ажиотаж и сравнительно небольшое количество наблюдений пока не дают возможности оценить реальную эффективность и целесообразность очень широкого применения лапароскопического варианта операции Барча. Показательны в этом отношении публикации В.И. Краснопольского и соавторов [ 11,12,14], в которых они вначале возводят операцию Барча в ее лапароскопическом варианте в качество «золотого стандарта», а через буквально несколько лет уже лишают ее этого статуса. Мы имеем опыта применения лапароскопического варианта операции Барча, но хотели бы высказать мысль о том, что любая операция, как показал опыт, эффективна там и тогда, когда ее применение обусловлено не модной тенденцией, а патогенетической необхомостью. Мало сказать, что зарубежная гинекология очень широко использует еще один малотравматичный и эффективный способ уретровагииопексий. так называемых — «needle suspension procedure» [50,103,108,
128,131,132,141,145,147,150,151,174].Суть этой внешне простой, изящной и, судя по данным литературы очень эффективной методики [ 141,147, 151 ] хорошо иллюстрирует схема на рис. 40. Два шва проведенные с обеих сторон от места пузырно-уретрального соустья через периуреграл ьные ткани в ретропубикальном пространстве через апоневроз передней брюшной стенки после завязывания фиксируют верхнюю уретру и шейку мочевого пузыря в зоне манометрической впадины. Как «принято» в данной области хирургии существует масса модификаций «процедуры игольной суспензии» уретры. Наиболее известными из них являются операция Регеуга [141], операция Stanley [151] и операция Raz [147].
Как видно из рис. 41 операция Перейры и Раца отличаются друг от друга только способом наложения обвивного шва на парауретральные
Рис 40. Схема "игольной суспензии" уретры и шейки моченого пузыря. На схеме
изображен вариант операции Стеми.
Рис. 41. Наиболее широко известные модификации «игольной суспензии» — операции Rax и Stumey. Различия между ними описаны в тексте. Обозначения: U — уретра, S — шоп, VW - стенка влагалища.
Мы используем вместо дакроновой (тефлоновой, силиконовой и т.д.) манжетки «трубочку» из специально обработанной иссеченной стенки влагалища. Поскольку мы практически никогда не используем игольную суспензию уретры в качестве самостоятельного оперативного вмешательства, а заканчиваем ею, при необходимости, переднюю кольпорафию, то используем для формирования муфты иссеченные куски стенки влагалища, которые обрабатываем следующим образом. Снимаем поверхностный слой эпителия и, с другой стороны, соскабливаем жир скальпелем. На несколько минут помещаем выкроенный лоскут 1,5x2,5 (3,0) см в раствор хлоргексединана (0,5%) и после проведения нитей обматываем основание П-образного шва этими кусочками ткани. Для того, чтобы после замещения рубцовой тканью «пересаженные» кусочки стенки влагалища образовывали более плотную фиксирующую основу мы иссекали стенку влагалища полностью, освобождая ее от связи с фасциальной прослойкой. После затягивания ретропубикальных швов рана влагалища закрывается отдельными швами. Естественно, что все сопровождающие переднюю кольпорафию манипуляции до наложения ретропубикальных швов должны быть завершены. Операции Перейры, Раца, Стеми очень часто производятся как единственное вмешательство у очень пожилых, отягощенных соматической патологией больных [141,157,174]. Не возражая против подобной тактики, тем более подкрепленной большим опытом производства подобных операций мы, тем не менее считаем их очень полезными в качестве дополнительной процедуры после передней кольпорафии, особенно при коррекции уретроцистоцеле смещения. Именно при этой форме цистоцсле функционально восстанавливается поврежденный фиксирующий и поддерживающий аппарат стенки влагалища и уретры, который восстановить полноценно только одной передней кольпорафией не удается. Ретропубикальные швы в таком случае (либо любая другая методика позадилонной
Рис. 42. Вариант «игольной суспензии» использующий проведение в ретронубикальном пространство множественных швов.
Рис43. Вариант «игольчатоой суспензии». В качестве опорного материала используется лоскут апопеироза передней брюшной стенки.
вагинопексии) могут существенно улучшить результаты вагинальной операции. В последние 1,5-2 десятилетия мы практически полностью отказались от так называемых «слинговых» операций, суть которых, как известно, заключается в образовании поддерживающей уретру «пращи» из аутотканей или гетеротканей, или что чаще, различных синтетических материалов (рис. 44). Описано использование лоскутов апоневроза, прямых мышц живота, человеческой и свиной кожи, мозговых оболочек животных, плодных оболочек, и самых разнообразных синтетических тканей (нейлон, лавсан, летилан, дакрон, силикон и т.д.). Эффективность слинговых операций, имеющих уже почти вековую историю, достаточно велика, но не превышает, например, эффективность более простых, лете выполняемых и дающих много меньше послеоперационных осложнений позадилонных вагинопексии или игольных суспензий [40,41, 75,85 ,101, 118,155,166,175].
Рис. 44. Схема «слипговой» операции. Из правой половины рассеченного апоневроза передней брюшной стенки иссечен лоскут на пожке, который проведен через правую прямую мышцу живота, затем под уретру, через левую прямую мышцу живота и фиксирован к левой части рассечен от апоневроза создана праща, которая фиксирует верхнюю уретру в манометрической впадине и таким образом нормализует механизм трансмиссии повышенного впутрибрюшного давления на уретру.
