Дневник мочеиспускания - недержание мочи при напряжении у женщин
Видео: частое мочеиспускание ночью причины
Дневник мочеиспускания. После окончания всех предварительных исследований, учитывая длительный характер общения с урогинекологическими больными, следует предложить женщинам, страдающим стресс инконтиненцией, вести ежедневные записи о ритме и характере мочеиспускания. Подобный дневник является своеобразным паспортом работы мочевого пузыря и уретры, дающим неоценимую информацию, дополняющую полученные ранее данные. Особенно важным является описание баланса дневных и ночных мочеиспусканий, количества и объема дневных мочеиспусканий, количества выпитой жидкости. Длительное наблюдение позволяет снять субъективную трактовку своего состояния самой больной и предоставить беспристрастную и конкретную информацию о функции мочевого пузыря.
Нормальным считается не более 8 мочеиспусканий в день, отсутствие ночных опорожнений пузыря, достаточный объем мочи при однократном мочеиспускании (100 мл и более). При дифференциальной диагностике наличие поллакиурии, никтурии, уменьшение количества мочи при однократном мочеиспускании заставляют предположить нарушения функции мочевого пузыря и уретры, т.к. на практике отмечается определенная связь этих явлений.
При первом контакте с врачом пациентка с недержанием мочи должна представить анализ мочи, заключение уролога и невропатолога. Без этого перечня дальнейшее обследование больных не рекомендуется. Но даже при наличии всех необходимых результатов трудно поручиться, что не остались вскрытыми вялотекущие и сглаженные формы урологической инфекции. Для большей убедительности и достоверности требуется проведение следующих процедур.
Трехкратный клинический анализ мочи.
Трехкратный посев мочи.
Проба Зимницкого.
Проба Нечипоренко.
Если после проведенного обследования результаты всех анализов соответствуют норме, можно продолжать обследование. В случае отклонений от нормальных значений, обнаружения скрытой инфекции больную следует повторно направить к урологу для полной санации.
Как уже отмечалось выше, предварительное заключение невропатолога, психоневролога необходимо для исключения вариантов нейрогенного мочевого пузыря, связанного с соматическими и неврологическими заболеваниями. Поэтому проблема нестабильного мочевого пузыря становится урогинекологической только при отсутствии у пациентов неврологической симптоматики, которая может быть связана с заболеваниями нервной системы, напрямую влияющими на функцию мочевого пузыря уретры.
В простом тестовом варианте исследующим врач может сам оценить состояние иннервации заинтересованных областей, что также целесообразно, если нет возможности получить заключение квалифицированного специалиста. Это наиболее субъективная часть осмотра, требующая определенного навыка.
Предварительно необходимо собрать анамнестические сведения о состоянии осязания, болевой и температурной чувствительности, ощущении вибрации, глубокой болевой чувствительности. Затем приступают к оценке функции нервов, непосредственно связанных с мочеиспусканием. Это нервы из поясничных и сакральных сегментов (особенно S2-S4). Их сенсорная и моторная полноценность имеет прямое отношение к функции нижнего мочевого тракта.
Проверка кожной чувствительности оценивается традиционными методами от поясницы и ниже.
Углубить представление об активности сакральных нервов помогает исследование следующих рефлексов:
Анальный рефлекс.
Бульбокавернозный рефлекс.
Кашлевой рефлекс.
Перед оценкой этих рефлексов первично анализируется функцию наружного анального сфинктера. Способность сопротивляться введению пальца и возможность произвольного сокращения указывают на полноценность нейромышечных связей.
Анальный рефлекс исследуется у женщины, находящейся в гинекологическом кресле, при этом движениями пальца вызывается раздражение кожи с боков от ануса. В ответ в норме женщина активно сокращает мышцы промежности. Таким же образом вызывается сокращение седалищно-пещеристой и луковично-губчатой мышц при давлении пальцем на клитор или раздражение области клитора для оценки бульбокавернозного
рефлекса. Кстати, та же реакция отмечается при движении катетера внутри уретры. При кашле в процесс сокращения мышц тазового дна вовлекаются те же самые первичные пути с одновременным участием произвольной иннервации абдоминальных мышц (от Тб до L1). Таким образом сокращение мышц промежности и брюшного пресса при кашлевом рефлексе указывает на наличие полноценных нейромышечных связей именно в этих областях иннервации. В урогинекологической практике вполне достаточно проведения ориентированного неврологического обследования по вышеуказанный схеме. Однако еще раз следует отметить субъективность трактовки результатов, что требует определенного опыта в таких исследованиях.
Отдельно следует сказать о характеристике психоэмоциональной сферы больной. Эмоционально насыщенная ситуация непроизвольной потери мочи у многих пациентов первично или вторично связана с серьезными психологическими изменениями. Это приводит к потере чувства реальности, к необъективной оценке своих симптомов и отношения к ним окружающих, развитию неврастений. Один и тот же объективно выраженный признак заболевания разными пациентками трактуется с разной степенью трагичности, что в некоторых случаях не обходится и без агравации. Тактичный психотерапевтический подход в общении со всеми больными с жалобами на недержание мочи при напряжении является необходимой частью общения, придающей диагностике большую точность и конкретность. В работе необходима связь с психотерапевтом для разрешения вопроса о состоянии больной при возникновении сомнений в данной области.
Дополнительные методы диагностики. В современных клиниках даже при отсутствии уродинамической аппаратуры существует возможность проведения многих других процедур, о ценности и необходимости которых следует сделать отдельные замечания.
Из необходимых процедур для больных со стресс-инконтиненцией следует отметить такую, как цистоуретроскопия. Она значительно углубляет представления о пациентке и позволяет иногда нащупать этиопато-генетические корни заболевания, которые могут быть упущены при отсутствии заключения о визуальной картине внутренней поверхности мочевого пузыря и уретры. В трактовке результатов опытный исследователь может различить и функциональный генез некоторых наблюдаемых явлений, что помогает при решении нашей задачи.
Рентгенологические методы исследования, доведенные сейчас до совершенства, оказывают чрезвычайную помощь. Однако широко применявшаяся недавно статическая цистоуретрография не позволяет достоверно отличить анатомические и дисфункциональные изменения на снимках. Такие «неоспоримые» признаки истинной стресс-инконтиненции как опущение шейки мочевого пузыря, везикализация уретры, отклонение оси уретры и другие, часто встречаются у женщин, которые вообще не страдают недержанием мочи.
Более совершенные способы рентгенологических исследований, такие как кинорентгенография или видеорентгеноскопия показали, что эти же признаки с большой частотой выявляются у женщин, имеющих аномалии сократительной деятельности мочевого пузыря.
Таким образом, в диагностике стресс-инконтиненции применение и усложнение рентгеновских методик не дает качественного улучшения информации без применения уродинамического исследования. Поэтому на доуродинамическом этапе не требуется особая методическая изысканность и описанный набор приемов, по нашему опыту, вполне достаточен.
О медикаментозных методах диагностики. Тесты с применением лекарственных препаратов широко распространены в медицине. Не составляет исключения и рассматриваемая нами область. При этом существует достаточно широкий выбор медикаментов, среди которых М- холинолитики, М-холиномиметики, трициклические антидепрессанты, транквилизаторы, спазмолитики и др., которые могут определенным об. разом воздействовать на функции мочевого пузыря и уретры. К сожалению, применение этих препаратов не позволяет установить истоки стресс. инконтиненции без уродинамического исследования, но может помочь в обнаружении функционального компонента недержания.
Суть всех проб состоит в том, что на фоне применения лекарства сравниваются данные о больной до и после его употребления. Кратковременные исследования в рутинной практике (2-4 часа) обычно недостаточны и результаты их трудны для анализа. Можно рекомендовать лечебно-диагностическую схему с оценкой результатов по данным дневника мочеиспускания. Во-первых, это дает объективную информацию о пациентке, снимая субъективный компонент оценки, во-вторых, возможно определить «эффект плацебо», когда представления больной о себе изменяются без изменения картины в дневнике мочеиспускания.
Учитывая широкий спектр разных препаратов и названий принципиальную схему предлагаемого исследования можно представить в следующем виде:
Метацин 0,002 — 3 раза в день.
Дневной транквилизатор 1 таблетка х 2 раза в день.
Но-шпа или производные изохинолина 1 табл. х 3 раза в день.
Эффект оценивается в течение 7-10 дней приема и в течение 2-х
недель после отмены препаратов. Положительным результатом будет
считаться субъективное и объективное улучшение состояния пациентки,
смягчение или исчезновение клинической симптоматики недержания или дизурии.
Несомненно положительный эффект пробы подтверждает участие Дисфункции мочевого пузыря и уретры в генезе стресс-инконтиненции у конкретной больной, однако это заключение не дает, к сожалению, основании для фундаментальных выводов о природе недержания в рассматриваемом случае, т.к. существуют ситуации, когда работа мочевого пузыря и уретры нарушается вторично - вслед за анатомическими изменениями. И здесь более определенное заключение можно сделать только после аппаратных методов обследования. Но если вспомнить, что основная цель доуродинамического этапа — получить данные, которые дадут шанс больной избежать ненужной операции, то эта цель подобным образом может быть достигнута.
Завершая эту часть работы, посвященную дифференциальной диагностике видов недержания мочи при напряжении, мы не можем не остановиться на использовании в практической урогинекологии, так называемой пробы Бонни. Дело в том, что даже в новейших руководствах ей придается большое значение именно как средству Дифференциальной диагностики между функциональными и анатомическими вариантам и стресс-инконтиненции [9,32,37,135]. Положительный тест Бонни во многих клиниках [12, 13, 14] рассматривается чуть ли не как своеобразная хирургическая индульгенция, разрешающая врачу использовать хирургический метод лечения «стресс-инкоитиненции».
Мы провели специальное исследование по проверке эффективности элевациоиной пробы Бонни. Известно, что при клиническом обследовании больных, страдающих недержанием мочи в связи с напряжением, до настоящего времени широко используется «элевационная проба» (проба Marchetti-Bonny-Bethoux). Во многих клинических учреждениях положительная «элевационная» проба считается весьма информативным признаком, указывающим на вероятную клиническую эффективность хирургического лечения этого дефекта удержания мочи, особенно при применении различных вариантов уретропексий.
«Элевационная» проба выполняется в наиболее простом и чаще всего применяемом варианте (проба Бонни) следующим образом. После введения в мочевой пузырь 150 мл теплого физиологического раствора пациентке, которая находится в литотомической позиции, врач выполняет кашлевую пробу пли пробу Вальсальвы. Если у больной появляется истечение мочи из уретры во время кашля или натуживания, то во влагалище исследуемой врач вводит полторы фаланги указательного и среднего пальца ладонной поверхностью вверх и концами их смещает уретрально-пузырное соединение вместе с нижней третью передней стенки влагалища вверх и вперед (к внутренней поверхности лонной дуги). Пальцы только смещают стенку влагалища кпереди, не прижимая уретру к лонным костям. Больной вновь предлагают кашлять или тужиться. Демонстрируемое пациенткой до смещения уретры истечение мочи во время физического напряжения, прекращается после смещения нижнего отдела влагалища и уретры, что дает основание считать «элевационную» пробу положительной, а ожидаемый эффект от оперативного лечения весьма благоприятным. Опыт показывает, что в таком варианте эта манипуляция гарантированно прекращает поток мочи во время кашля у всех больных. Однако это происходит не вследствие восстановления процесса трансмиссии, а вследствие нарушения физиологических процессов механической деформации уретры. Создается ситуация, когда потеря мочи в связи с определенными взаимоотношениями уретры и мочевого пузыря невозможна даже при желании больной самостоятельно помочиться. В процессе пробы нарушаются физиологические процессы открытия шейки мочевого пузыря и в таком виде элсвацияпредставляется антифизиологическим процессом [21].
Для приближения к реальным условиям возможно проведение манипуляции, когда передняя стенка влагалища фиксируется с боков от уретры достаточно близко к боковым стенкам таким образом, что это не нарушает физиологического течения акта мочеиспускания, и что является более близким к той ситуации, которая создается после уретропексии. Пальцевая методика здесь затруднена и лучше использовать специальное приспособление, обеспечивающее проведение пробы.
Таким образом, «элевационная» проба в классическом варианте является антифизиологической и не может быть рекомендована к применению. Во всяком случае, мы ее в своей практике не использовали.
