Морфология и физиология механизма - недержание мочи при напряжении у женщин

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОРФОЛОГИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ МЕХАНИЗМА УДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН
В этой главе мы постараемся изложить необходимые сведения о том, какие морфологические структуры ответственны за процесс удержания накапливаемой в мочевом пузыре мочи, а также о том, как они функционируют в покое и при физическом напряжении. Надо, однако, сразу заметить, что несмотря на солидную историю вопроса и большое количество публикаций на эту тему, сегодня можно говорить только о возможности изложения некой, правда близкой к истине, но все же схемы функционирования механизма удержания мочи, ибо как детали его строения, так и детали его функционирования разными исследователями нередко освещаются не всегда одинаково. Достаточно сравнить описания «сфинктерного аппарата» мочевого пузыря и уретры, а также участвующих в процессе континенции парауретральных структур в великолепных работах Jeffcoute [102], Kennedy [109], Hutch [94,95], De Lancey [71], De Leval [72],
Bohler [55] и мн. др., чтобы понять правомочность подобного предположения. И тем не менее несколько схематизированное, адаптированное к основным задачам конкретной книги изложение основных аспектов функциональной морфологии и физиологии механизма континенции, как показал наш опыт, оказывается вполне достаточным для понимания роли мышечных и соединительнотканных структур уретры и мочевого пузыря, соединительнотканно-мышечных периуретральных структур и их иннервации в процессах накопления мочи, ее удержания в покое и при физическом напряжении, а также в организации процесса мочеиспускания. Особое внимание мы уделили описанию фиксирующего аппарата уретры и шейки мочевого пузыря и их топографии в фазу накопления мочи и ее удержания в покое при стрессе, а также в момент мочеиспускания. От функционирования этих структур зависит процесс трансмиссии внутрибрюшного давления на уретру и мочевой пузырь, которые, по меткому выражению Bohler [55] «являются привилегированной мишенью хирургии недержания мочи».
Из классической анатомии и физиологии известно, что органом-накопителем мочи равно как и органом, осуществляющим процесс ее извержения наружу, является мочевой пузырь. Процесс извержения мочи наружу осуществляется через мочеиспускательный канал — уретру, представляющую из себя трубку длиной около 4,0-4,5 см. Мочевой пузырь разделяется на верхушку, тело и дно, в котором расположен и так называемый мочеполовой треугольник, образованный устьями мочеточников и внутренним отверстием уретры. Изнутри мочевой пузырь и уретра выстланы слизистой оболочкой. Слизистая оболочка уретры и дна мочевого пузыря, несмотря на некоторые различия в строении, гормонзависимы, отчетливо реагируют на содержание в организме женщины эстрогенов. При снижении концентрации последних как в самих эпителиальных структурах, так и в так называемой подслизистой прослойке начинают проявляться суб- и атрофические процессы. Кроме того в подслизистой прослойке уретры расположено довольно мощное сосудистое сплетение, которое играет большую роль в процессе облитерации просвета уретры, способствуя кроме того, образованию продольных складок слизистой.
При дефиците эстрогенов эпителиальный слой уретры, и особенно подслизистые сосудистые сплетения подвергаются процессу атрофии, что увеличивает просвет уретры и таким образом снижает ее резистентность потоку мочи. Следует также помнить, что хориальные сосудистые сплетения в подслизистой прослойке, меняя свой объем в зависимости от кровенаполнения, оказывают определенное влияние на генерацию внутриуретрального давления [55, 61,72,76,116,139].
Три слоя мускулатуры мочевого пузыря — два продольных, наружный и внутренний, и средний циркулярный на уровне его верхушки и тела создают своеобразную плексиформную структуру, хорошо приспособленную для растяжения и сокращения. Большая часть тела и верхушка мочевого пузыря покрыты париетальной брюшиной, легко растягиваются, увеличивая его объем. В дне мочевого пузыря, особенно в области мочеполового треугольника, мышечная оболочка плотно сращена с тканями подлежащей передней стенки влагалища. В области дна мочевого пузыря мышечные слои его оболочки четко различаются на два продольных — наружный и внутренний и средний слой — циркулярный: мышечные слои мочевого пузыря, являясь типичной гладкомышечной структурой которая в процессе эволюции была «помещена» под волевой контроль, то есть с точки зрения особенностей функции она может быть признана как произвольная мускулатура. Ближе к внутреннему отверстию уретры в дне мочевого пузыря различается его шейка, в которой мускулатура образует довольно сложную структуру. Продольные волокна внутреннего мышечного слоя мочевого пузыря органично переходят в продольный мышечный слои уретры, который расположен прямо под слизистой и составляет внутренний мышечный слой уретры, доходящий до ее наружного отверстия. Внутренний мышечный слой мочевого пузыря и уретры являются единым биомеханическим целым. При развитии силы тяги параллельно ходу мышечных волокон внутренних мышечных слоев мочевого пузыря и уретры возникают два вектора тяги. Точки фиксации внутренних продольных мышечных структур мочевого пузыря и уретры локализованы в области наружной трети мочеиспускательного канала (рис. 1).

Рис. 1 схема векторов сил, действующих в уретре при синхронном сокращении внутренних продольных мышечных слоев мочевого пузыря и уретры:
1) наружное отверстие уретры- 2) внутреннее отверстие уретры- 3) плоская платформа дна мочевого пузыря- 4) точки фиксации внутреннего продольного мышечного слоя уретры и мочевого пузыря- 5) вектор «продольной» тяги- 6) вектор «поперечной» тяги.

Сокращение продольной мускулатуры образует два вектора тяги продольный, действующий по периметру мышечного слоя и поперечный, возникающий в месте «сужения», то есть у внутреннего отверстия уретры. Этот вектор силы направлен на увеличение диаметра кольца внутреннего отверстия уретры, при этом плоское дно мочевого пузыря в области его шейки должно стремиться приобрести вид воронки. Внутренний, циркулярный слой мускулатуры мочевого пузыря на уровне дна и особенно шейки образует систему полуциркулярных (петлеобразных) и кольцевых структур, окаймляющих зев шейки и внутреннее отверстие уретры. Но циркулярная мускулатура внутреннего слоя мочевого пузыря заканчивается именно на уровне его шейки и не имеет продолжения в уретре (рис. 2).
Кольцевые структуры внутреннего слоя мышечной оболочки мочевого пузыря в области шейки и мочеполового треугольника довольно плотно связаны как с внутренними, так и наружными продольными волокнами, которые, в свою очередь, плотно сращены со стенкой влагалища, что придает кольцевым структурам внутреннего слоя плоскую форму (рис. 2в). Пока эта своеобразная мышечная пластина, состоящая из помещенных одно в другое мышечных колец убывающего диаметра, остается плоской, действующие по радиусу окружности каждого из них центрипетальные

Рис. 2. Средний циркулярный мышечный слой мочевого пузыря и области дна и образование им структуры (схема):
а) 1 — наружное отверстие уретры- 2 — внутреннее отверстие уретры- 3 — внутренний продольный мышечный слой уретры и мочевого пузыря- 4 — циркулярные волокна среднего мышечного слоя мочевого пузыря-
б)1 — передняя и 2 — задняя мышечные петли циркулярного мышечного слоя охватывающие область зева мочевого пузыря- 3 — внутреннее отверстие уретры-
в) 1 — передняя и 2 — задняя петли среднего мышечного слоя мочевого пузыря- 3 — концентрические (телескопические) кольцевые структуры у внутреннего отверстия уретры (4), создающие плоскую платформу Hutch&rsquo-a.
силы складываются и прочно «замыкают» зев шейки мочевого пузыря и внутреннее отверстие уретры. Точно также (рис. 26) «работают» и два полукольца, составляющие переднюю и заднюю петлю шейки мочевого пузыря. Из рис. 2а понятно, что как только внутренние продольные слои мышечной оболочки мочевого пузыря начнут сокращаться, а оно в силу особенностей биомеханики обязательно бывает синергичным, то это будет сопровождаться «разрушением» плоской формы мышечной пластины шейки мочевого пузыря, которая начнет приобретать форму воронки, что сразу же приведет к нивелировке сложения векторов центрипетальных сил, сжимающих кольцо внутреннего отверстия уретры — оно начнет расширяться. Все сказанное действительно подтверждает правомерность предположения Hutch [94, 95], о роли так называемой «плоской основы» в процессе удержания мочи и акте мочеиспускания.
Наружный мышечный слой мочевого пузыря в области его дна и шейки сохраняет четкую продольную ориентацию волокон строго до внутреннего отверстия уретры. Однако у самого внутреннего отверстия уретры он «стекая» с мочевого пузыря превращается в спиралевидную структуру, волокна которой охватывают уретру на протяжении ее верхней половины, образуя компрессионную структуру, играющую роль гладкомышечного сфинктера уретры (рис. 3). При одновременном сокращении наружного продольного мышечного слоя мочевого пузыря и его производного наружного гладкомышечного циркулярноподобного слоя уретры они действуют как антагонисты.

Рис. 3. Схема внутреннего гладкомышечного сфинктера уретры — производного наружного мышечного слоя мочевого пузыря:
1) наружное отверстие уретры- 2) продольный внутренний мышечный слой уретры и мочевого пузыря- 3) средний циркулярный мышечный слой мочевого пузыря не имеющий своего аналога в уретре- 4) наружный продольный мышечный слой мочевого пузыря, переходящий в спиралевидные волокна окутывающие верхнюю структуру (6)- 5) внутреннее отверстие уретры.
Помимо описанного выше гладкомышечного сфинктера уретра имеет сложное мышечное образование, так называемый внутренний произвольный сфинктер, основу которого составляют волокна поперечнополосатой мускулатуры. Структура этого мышечного образования довольно сложна и разными исследователями описывается не всегда одинаково [55,71, 72, 109, 116, 136]. В несколько схематизированном виде она может быть описана следующим образом. В месте слияния зева мочевого пузыря с внутренним отверстием уретры поперечнополосатые волокна этого сфинктера определяются только по задней стенке мочеиспускательного канала. Они выглядят в виде двух «ножек», прилежащих плотно к волокнам гладкомышечного сфинктера. Чуть дистальнее появляется типичная циркулярная структура, которая, покрывая циркулярные волокна гладкомышечного сфинктера в средней части уретры, образует как бы дубликатуру компрессионных структур. Ближе к месту перехода верхней половины уретры в нижнюю, поперечно-полосатые мышечные волокна внутреннего произвольного сфинктера превращаются из циркулярной в петлевую структуру, покрывающую переднюю стенку нижней половины уретры и своими концами вплетаются в соединительнотканный остов передней стенки влагалища (рис. 4). Эта петлевая структура при сокращении прижимает переднюю стенку нижней части уретры к задней, суживая таким образом ее просвет. По данным послойной электромиографии, выполненной De Lavel et col. [72] внутренний поперечнополосатый сфинктер уретры представляет из себя типичную кольцевую структуру, охватывающую верхнюю половину уретры, и полукольцевую структуру, которая охватывает переднюю часть мочеиспускательного канала в его нижней половине.

Рис. 4. Схематичное изображение внутреннего произвольного поперечнополосатого сфинктера уретры:
а) 1 — зев мочевого пузыря и начало мочеиспускательного канала- 2 — циркулярное расположение волокон произвольного сфинктера в верхней полови не уретры- 3 — па границе перехода верхней части уретры в среднюю волокна произвольного сфинктера образуют петлевую структуру, покрывающую переднюю стенку мочеиспускательного канала- 4 — компрессор уретры — часть уретровагинального поперечнополосатого сфинктера.
б)1 — у внутреннего отверстия уретры мышца произвольного внутреннего сфинктера определяется только по задней окружности- 2 — кольцевые волокна произвольного сфинктера в верхней половине уретры- 3 — мышечные петли произвольного внутреннего сфинктера уретры в се нижней половине.

Наибольшее напряжение при сокращении волокна внутреннего произвольного сфинктера развивают в области средней трети уретры, приблизительно в той же зоне, в которой выявляется максимальное внутриуретральное давление, развиваемое гладкомышечным сфинктером у курарезированных больных [120, 129].
Помимо внутреннего произвольного сфинктера уретры имеется мощная соединительнотканно-мышечная периуретральная система, играющая исключительно важную роль в функционировании механизма удержания мочи, которую иногда называют внешним произвольным механизмом континенции [55,71,72,95,109]. Ориентируясь на данные многочисленных, подчас фундаментальных исследований [55, 71, 72, 94, 95, 109, 116] строение этой соединительнотканно-мышечной системы в несколько схематизированном виде можно представить следующим образом. Ткани, которые поддерживают и фиксируют уретру в ее верхней и средней третях, образуют мощную соединительнотканно-мышечную петлю (рис. 5). Эти тканевые образования, в которые входят мышечные пучки тазовой диафрагмы и фасциальные образования, поддерживая среднюю и верхнюю уретру, оказывают давление на ее заднюю стенку и, что самое важное, ограничивают ее экскусии кзади и вниз. Эта петлевая структура вместе с прилежащим к уретре сегментом передней стенки влагалища, составляют единое механическое целое с мышцами тазовой диафрагмы. Следовательно через нее уретра фиксируется к сухожильной дуге тазовой фасции. Структура этой петлевой формации состоит из нисходящих фиброзных волокон соединительной ткани, содержащих эластин, коллаген и мышечные волокна. Эта структура довольно жестко связывает переднюю стенку влагалища с мышечными образованиями тазовой диафрагмы. Часть этих волокон крепит стенку влагалища к верхней фасции тазовой диафрагмы и сухожильной дуге тазовой фасции. Жесткая связь уретры с частями этой петлевой структуры начинается тотчас ниже шейки мочевого пузыря на том уровне, на котором появляются циркулярные поперечнополосатые мышечные волокна внутреннего произвольного сфинктера. Полагают, что описанная выше петлевая структура при сокращении ее мышечных волокон может смещать верхнюю половину уретры и прилежащий к ней сегмент передней стенки влагалища вперед и вверх, как бы прижимая их к костям лонного сочленения. При расслаблении мышечной части этой структуры верхняя половина уретры может смещаться кзади и вниз, но только на определенное расстояние, которое контролируется фиброзными компонентами этой петли (передние, средние, задние пубоуретральные связки). Очевидно, что именно эта анатомическая структура обеспечивает контроль позиции проксимальной уретры. Фиксирующий аппарат дистальной уретры сильно отличается от того, который поддерживает и фиксирует ее проксимальную и центральную часть.

Рис. 5. Соединительно-тканно-мышечная петлевая структура поддерживающая верхнюю и среднюю части уретры:
1) внутреннее отверстие уретры- 2) влагалище- 3) прямая кишка- 4) лонная дуга- 5) тазовая диафрагма и ее передняя фасция- 6) сухожильная дуга тазовой фасции- 7) фасциальная часть поддерживающей петлевой структуры- 8) мышечная часть поддерживающей петлевой структуры.
Две полоски поперечнополосатой мышцы начинаются в области верхней половины дистальной части уретры и, изгибаясь над ней дугой, вплетаются в фасциально-мышечные структуры урогенитальной диафрагмы, окаймляя стенки этой части уретры спереди и сбоку. Эти мышечные пучки составляют основу так называемого компрессора уретры и органично связаны с уретровагинальным сфинктером (рис. 6). Компрессор уретры начинается в том месте у лонной кости, где начинаются и волокна уретровагинального сфинктера, то есть у боковой стенки влагалища. Соединяясь эти мышечные волокна образуют петлеобразную структуру, которая органично вплетается в мышечные волокна внутреннего произвольного сфинктера уретры. Однако, сокращения этих мышечных структур, вместе с сокращением мышц урогенитальной диафрагмы и промежности не сопровождаются изменениями в положении дистальной уретры, а только сдавливают ее просвет.

Рис. 6. Схема соединительно-тканно-мышечной структуры, фиксирующей дистальную часть уретры:
1) лонное сочленение- 2) уретра — се дистальная часть- 3) влагалище- 4) мембрана промежности- 5) уретровагинальиый сфинктер- 6) часть произвольного внутреннего сфинктера уретры- 7) компрессор уретры.
Точно также, как расслабление этих мышц, мышц урогенитальной диафрагмы и всей промежности не изменяет положения дистальной уретры. На рис. 7 демонстрируется био-механическая схема функционирования интра-, пара- и периуретрального соединительнотканно-мышечного аппарата удержания мочи. Самое беглое знакомство с топографической анатомией и оперативной хирургией этой области позволяет согласиться с оригинальным утверждением Bohler et col. [55] о том, что именно соединительнотканно-мышечная структура, поддерживающая верхнюю половину уретры и ограничивающая ее экскурсии, действительно может являться «излюбленной мишенью хирургов». Благодаря прекрасно выполненным работам многих исследователей [55,71,72,95,109,116,119,186] мы сегодня понимаем, какое огромное значение в нормальном функционировании механизма удержания мочи имеют особенности топографии шейки мочевого пузыря, верхней половины уретры и уретрально-пузырного соединения. Интегральными показателями нормального морфофункционального состояния аппарата удержания мочи являются, так называемые, задний уретровезикальный угол и угол инклинации уретры (рис. 8). При нормальном функционировании процесса накопления мочи задний уретровезикальный угол сохраняет свою величину в пределах 90-100°. Этот угол характеризует топографические взаимоотношения между осью уретры (в основном осью ее верхних двух третей) и осью опоры задних отделов дна мочевого пузыря. Прежде всего он свидетельствует о том, что сохраняется плоская основа шейки мочевого пузыря именно при его значениях в 90-100°. При уретроцистографии хорошо видно, что дно мочевого пузыря сохраняет плоскую форму именно при этих значениях величин заднего уретровезикального угла [9, 30, 91, 92].

Рис. 7. Биомеханическая схема поддерживающего, фиксирующею и сократительного аппарата уретры:
1) внутреннее отверстие уретры- 2) гладкомышечный сфинктер- 3) поддерживающая верхнюю половину уретры соединительнотканно-мышечная структура- 4) произвольный внутренний сфинктер уретры, циркулярные структуры которого в этой зоне мочеиспускательного капала наслаивается на циркулярные структуры гладкомышечного сфинктера- 5) наружная мышечно-соединительнотканная фиксирующая структура дистальной уретры- 6) компрессор уретры.
Угол инклинации уретры, определяемый в положении больной для камнесечения, определяется между вертикалью и осью двух верхних третей уретры. Он свидетельствует о положении верхней уретры и в норме равен в фазу накопления мочи 30-35°. Увеличение этого угла свидетельствует о том, что верхняя половина уретры смещена вниз и кзади. «Сглаживание», то есть увеличение заднего уретровезикального угла может не приводить к изменению величины угла инклинации уретры (рис. 8а), а может сопровождаться его увеличением (рис. 86). Важно, что при нормальном функционировании и морфофункциональном состоянии механизма удержания мочи величины этих углов в фазу накопления мочи остаются близкими к указанным выше значениям. Любые изменения этих величин (рис. 8 а, б) могут означать либо патологию механизма удержания мочи, либо переход фазы накопления и удержания мочи в новое качественное состояние — процесс мочеиспускания. Каковы же топографоанатомические взаимоотношения уретры и дна мочевого пузыря в фазу мочеиспускания? Современные варианты динамической уретроцистографии позволили отследить все фазы этого процесса. Шейка мочевого пузыря и верхняя треть уретры превращаются в воронку, задний уретровезикальный угол сглаживается, угол инклинации уретры увеличивается, верхняя уретра и шейка мочевого пузыря смещаются вниз и кпереди. То есть, смещение уретры вниз и кпереди и образование цистоуретральной воронки являются необходимыми условиями физиологического акта мочеиспускания. Это положение мы когда-то легко проверили следующим образом [21,23]. У 30 рожавших, континентных женщин в положении для камнесечения заполняли мочевой пузырь до появления

Рис. 8. Соотношение угла ипклинации уретры (а) и заднего уретровезикального угла (6) при различных вариантах состояния механизмов коптинепции:
а) нормальные угловые взаимоотношения у здоровой континентной женщины при умеренном заполнении мочевого пузыря-
б)сглаживание заднего у ретро везикального угла при сохранении угла ипклинации уретры (экскурсии уретры кзади и вниз ограничены)-
в) увеличение абсолютного значения углов, при значительном смещении уретры кзади.
1) симфиз- 2) уретра- 3) мочевой пузырь.
очень сильного позыва на мочеиспускание. Затем предлагали им помочиться в этом же положении. Все без исключения женщины, используя умеренное напряжение мышц брюшного пресса, полностью опорожнили мочевой пузырь, после чего мы вновь заполняли мочевой пузырь каждой из них до выявления сильного позыва на мочеиспускание. Двумя пальцами, средним и указательным, шейка мочевого пузыря была поднята к лону, причем просвет уретры при этом пальцами не сдавливался. Несмотря на сильный позыв к мочеиспусканию ни одна из испытуемых не смогла начать акт мочеиспускания при сильно поднятой шейке мочевого пузыря, даже при резком напряжении мышц переднего брюшного пресса.
Мы сознательно отказались от детального описания и характеристики деятельности сложнейшего нервного аппарата, регулирующего деятельность механизма удержания мочи и мочеиспускания. Отказались именно из-за его сложности. Опыт показал, что без специальной подготовки имеющийся в современной литературе материал усваивается крайне формально. Для понимания общих принципов функционирования механизмов удержания мочи и мочеиспускания достаточно общих представлений о их физиологии. Тем не менее, в самом общем виде регулирующий эти функции нервный аппарат сегодня представляется следующим образом. Нервные центры, которые регулируют функционирование мочевого пузыря и гладкомышечного сфинктера уретры:
кортикальные центры локализованные в лобных долях-
субкортикальные центры: мозжечковые, бульбарные, относящиеся к варолиевому мосту-
симпатический центр, расположенный в интермедиалатералыюм канале сегментов Ц-Ц-
моторный парасимпатический центр детрузора в интермедиалатеральном канале в пояснично-крестцовом отделе спинного мозга S2-S1(везико-спинальный центр Буджа)-
ганглионарные центры (гипогастральные и интрамуральные ганглии), ответственные за автономное функционирование мочевого пузыря-
ядро срамного нерва, расположенное в переднем роге сегмента S1 -S3 которое осуществляет нервный контроль за поперечнополосатой частью сфинктера уретры и мускулатурой промежности и тазового дна.
Чувствительные пути:
Пути проприорецептивной чувствительности являются наиболее важными — они дают возможность прохода информации о степени складчатости слизистой мочевого пузыря и степени растяжения его мышечной оболочки (воло- и барорецепторы) в высшие центры головного мозга.
Информация в центральную нервную систему поступает через чувствительные волокна тазовых нервов и далее через задние столбы спинного мозга. Экстерорецептивная чувствительная информация проводится в основном от рецепторов слизистой уретры и треугольника мочевого пузыря через еще не полностью известные пути, основными из которых вероятно является тораколюмбальпмй вегетативный путь и затем гипоталамические пучки.
Интерорсцептивная чувствительность является вспомогательной, вероятно более древней. Поступление информации связано также в основном с деятельностью рецепторов растяжения и ее передачи через чревные нервы и по системе параспмпатикуса (вагусных нервов).
Информация от растяжения рецепторов, локализованных в поперечнополосатом внутреннем сфинктере уретры передается в спинной мозг по волокнам срамных нервов.

Центральные моторные пути проходят в пирамидных и экстрапирамидных пучках. Периферические моторные пути: поясничный симиатикус (адренэргический) и крестцовый симпатикус (холипэргический) посылают свои преганглиоиарные нейроны по направлению гипогастральных и интрамуральных нервных узлов детрузора. Адренэргические волокна проходят в составе гипогастральных нервов, а холинэргические волокна через тазовые. Постганглионарные нейроны из описанных выше нервных узлов направляются к нейромышечным окончаниям, которые сохраняют свои адренэргические или холинэргические свойства. Надо отметить, что между этими двумя симпатическими системами существует тесная и сложная взаимосвязь. Гладкая мускулатура женской уретры иннервируется, в основном, холинэргическими волокнами, адренэргические встречаются редко.
Поперечнополосатый сфинктер уретры получает свою соматомоторную иннервацию в основном через срамной нерв, как и все тазовое дно. Однако он получает и симпатические и парасимпатические волокна, которые наряду с соматической иннервацией регулируют его моторную функцию, в особенности координацию его деятельности с детрузором мочевого пузыря и гладкомышечным сфинктером уретры.
Итак, на вопрос, почему накопленная в мочевом пузыре моча удерживается не только в покое, но и при физическом напряжении есть довольно простой ответ. Она удерживается в мочевом пузыре потому, что и в покое и при напряжении давление в просвете уретры (Pur) всегда выше, чем давление в мочевом пузыре (Pves). Величина этого градиента давлений, являющаяся интегральным производным от запорной функции уретры называется запирательным давлением (Pclos) и его величина определяет морфофункциональное состояние всех механизмов континенции. Мочевой пузырь, как известно, является гладкомышечным полым органом — резервуаром для накапливания мочи, которая по мере увеличения своего объема растягивает его мышечную оболочку. Как и большинство гладких мышц гладкомышечные волокна мочевого пузыря реагируют на растяжение повышением тонического напряжения. Однако в отличие от других гладких мышц мышца мочевого пузыря помимо внутриклеточного, и безусловно-рефлекторного механизма реакции на растяжение имеет еще и волевой контроль подавления повышения тонуса детрузора, что делает ее уникальной в организме человека и многих животных. Множественные нервные центры «следят» за тем, чтобы при заполнении мочевого пузыря тонус растягиваемой мускулатуры оставался возможно более низким. При нормальном морфофункциональном состоянии мочевого пузыря истинное детрузорное давление в нем, обусловленное тонусом мышцы в фазу накопления мочи действительно очень низкое. Измеряемое при цистоманометрии внутрипузырное давление всегда есть интегральное производное от суммы детрузорного давления и давления в брюшной полости. Многочисленные цистоманометрические исследования, в том
числе проведенные нами [18,35,56,97,98,120,129,133,134,159,160,170J
показали что в горизонтальном положении женщины внутрипузырное давление при опорожненном мочевом пузыре колеблется в пределах от 6,0 до 10,0 см вод. ст. (6,88±1,09). По мере заполнения мочевого пузыря давление в нем незначительно повышается, приблизительно на 2,0 -4,0 см вод. ст. на каждые 100 мл прироста объема (3,54±0,3), достигая при максимальном заполнении величины 12,0-14,0 см вод. ст. (12,3±1,2). Для физиологии мочевого пузыря характерно, что по мере заполнения его мочой и нарастании степени растяжения мышечных волокон детрузора сенсорная информация трансформируется в коре головного мозга в определенный тип ощущений — позыв на мочеиспускание, интенсивность которого нарастает по мере увеличения объема накапливаемой мочи. При нормальном функционировании механизма удержания мочи появление позыва, как правило, сопровождается повышением внутрипузырного давления вследствие повышения тонуса детрузора, который тут же подавляется волевым контролем. Обычно первый позыв на мочеиспускание у здоровой женщины появляется при увеличении объема мочевого пузыря до 150-250 мл, сильный, так называемый, неудержимый, позыв возникает при увеличении объема до 500-550 мл. Обычно объем мочевого пузыря, ассоциированный с неудержимым позывом расценивается как максимальный. При сильном или неудержимом позыве на мочеиспускание давление в мочевом пузыре повышается до 18,0-25,0 см вод. ст. Обычно при этих параметрах внутрипузырного давления начинается акт мочеиспускания [35,37, 119,91].
Истинный мочеиспускательный рефлекс возникает на фоне нарастания чувства необходимости опорожнения мочевого пузыря. Если волевое решение разрешает начать акт мочеиспускания, то его дальнейшее течение происходит под произвольным контролем, а именно:
снимается торможение с мозговых центров и их функционирование переходит в автоматический режим-
начинается сокращение детрузора мочевого пузыря с области треугольника-
автоматически открывается шейка мочевого пузыря и внутреннее
отверстие уретры-
синергично расслабляется поперечнополосатый внутренний сфинктер уретры и вся ее периуретральная фиброзномышечная система поддержки-
сокращение детрузора продолжается до полного опорожнения мочевого пузыря, после чего наступает сокращение поперечнополосатого внутреннего сфинктера уретры, который изгоняет из уретры последние капли мочи-
пузырная шейка закрывается, выдавливая несколько капель мочи
в мочевой пузырь-
одновременно расслабляется детрузор.
Уместно сразу же заметить, что так называемое «волевое» мочеиспускание при отсутствии необходимости в нем («профилактическое» опорожнение мочевого пузыря) также может начаться с волевого растормаживания соответствующих мозговых центров, как, например, при сокращении мышц передней брюшной стенки, вызывающего повышение внутрибрюшного давления и стимуляцию рецепторного аппарата мочевого пузыря, что активизирует истинный рефлекс мочеиспускания [ 1,39,96, 99,122,126, 140J.
Кроме системы пассивного и бессознательного торможения сократительной функции детрузора, характерной для фазы сбора мочи, имеется система индуцирующая так называемый пузырно-ингибиторный рефлекс, способный прервать акт мочеиспускания за счет мощного произвольного сокращения всех мышц мочеполовой диафрагмы тазового дна и произвольного сфинктера уретры с одновременным резким торможением детрузора.
Таким образом, мы уточнили, что в фазу сбора мочи одним из важнейших механизмов континенции является торможение функции детрузора, позволяющее поддерживать низкое внутрипузырное давление. В то же самое время в просвете уретры поддерживается относительно высокое давление, намного превышающее давление в мочевом пузыре. При изучении особенностей распределения давления в просвете уретры было обнаружено, что в различных отделах уретры оно неодинаково [18,42,58,61, 69, 76, 79, 139, 157].

Рис. 9. Профиль уретрального давления у здоровой континентной женщины:
1) внутреннее отверстие уретры- 2) наружное отверстие уретры- 3) сфинктер уретры- 4) поперечнополосатый внутренний сфинктер уретры- 5) профиль давления- 6) анатомическая длина уретры- 7) функциональная длина уретры- 8) точка максимального давления в уретре- 9)давление- 10) давление максимальное- 11) максимальное уретральное давление.
Давление в просвете уретры выше атмосферного (рис. 9) отмечалось на протяжении просвета всей уретры, что соответствовало ее анатомической длине. Внутриуретральное давление выше внутрипузырного выявляется на большей части длины уретры, но меньшей, чем ее анатомическая длина — это, гак называемая, функциональная длина уретры (ФДУ). Следовательно, на протяжении всей функциональной длины уретры всегда имеется градиент давлений в пользу внутриуретрального. Максимальная величина этого градиента равна разнице между максимальным давлением в уретре и давлением в мочевом пузыре. Эта разница получила название запирательного давления (Pur—Pves=Pclos). На основании многочисленных исследований [18,42,58,61,69,76,79,139] сегодня можно утверждать, что величина запирательного давления есть интегральное производное тонического напряжения гладкомышечного сфинктера уретры, тонического напряжения мышц произвольного поперечнополосатого сфинктера уретры и степени кровенаполнения сосудов хориального сплетения подслизистой прослойки уретры. Существует мнение, что около 50 -60% величины максимального уретрального давления индуцируется тонусом гладкомышечного сфинктера уретры и только около 40% приходится на долю напряжения внутреннего произвольного [61,76,79,139,157,158]. Уместно сразу же заметить, что так называемый форсажный механизм континенции, а именно мощное сокращение мышц урогенитальной диафрагмы и тазового дна существенно не влияет на величину максимального запирательного давления. Однако, нам удалось установить, что по мере накопления мочи в мочевом пузыре, особенно после появления позывов на мочеиспускание у здоровых женщин появляется тенденция к некоторому понижению величины запирательного давления [18, 20,21].
Абсолютная величина понижения запирательного давления в этой ситуации незначительна и статистически она не существенна (1,0- 3,0 см вод. ст.), но тенденция эта достаточно выражена. Сохранение величины запирательного давления по мере накопления мочи у здоровых женщин сопровождается либо сохранением позиции проксимальной уретры, либо даже ее незначительным смещением кпереди. Это обстоятельство по нашему мнению может свидетельствовать в пользу того, что при нормальном морфофункциональном состоянии механизма континенции, тонус мышц поддерживающего аппарата верхней половина уретры по мере заполнения мочевого пузыря, как минимум, не снижается. Мы также не могли не обратить внимания на то, что при максимальном заполнении мочевого пузыря даже у здоровых континентных женщин выявляется тенденция к некоторому уменьшению величины функциональной длины уретры, за счет некоторого уменьшения расстояния от внутреннего отверстия уретры до точки максимального уретрального давления. При опорожненном мочевом пузыре это расстояние в среднем у здоровых женщин равно 1,61 ±
08 см, а при максимальном заполнении мочевого пузыря оно составляет 1,46±0,14 см.
Поданным наших измерений, которые абсолютно идентичны нормативам JCS [37, 38], средняя функциональная длина уретры у здоровых

континентных женщин оказалась равной при опорожненном мочевом пузыре 3,24±0,32 см, при максимально заполненном — 3,01 ±0,28, максимальное уретральное давление 87,14±2,87 и 87,20±3,35, максимальное запирательное давление — 80,1б±0,31 и 74±0,16см вод. ст. соответственно. С возрастом, особенно в постклимактерии все описанные выше показатели имеют тенденции к существенному снижению. Так, например, у континентных женщин старше 65 лет величина запирательного давления в среднем снизилась до 46,3±1,8 см вод. ст., а у женщин старше 80 лет до 20,4±2,6 см. вод. ст. Наши уродинамические исследования (свыше 700 уретроцистометрий) позволяют с вероятностью ошибки в ±5,0 см вод. ст. определять запирательное давление по следующей формуле Pclos=100-возраст больной в годах.
Таким образом есть «все основания утверждать, что в фазу накопления мочи в покое, моча удерживается в мочевом пузыре потому, что постоянно подавляется активность детрузора с помощью чего в мочевом пузыре поддерживается относительно низкое давление и стимулируется тонус сфинктерного аппарата уретры, с помощью которого в мочеиспускательном канале поддерживается абсолютная величина давления в несколько раз превышающая величину внутрипузырного».
Хорошо известно, что при физическом напряжении внутрибрюшное давление может достигать значительных величин, до 200 см вод. ст. Внутрибрюшное давление практически без потерь полностью трансмиссируется во внутрипузырное давление. Таким образом во время физического напряжения величины внутрипузырного давления складываются из величины детрузорного давления и величины внутрибрюшного давления, точно так же, как и в покое. Мы уже знаем, что давление в просвете уретры распределяется неодинаково — наибольшее давление определяется в сегменте мочеиспускательного канала, отстающего на 1,5-1,8 см от его внутреннего отверстия и у здоровых женщин оно приблизительно в 8-14 раз больше детрузорного. Это давление возникает в результате напряжения стенок уретры. Поскольку при физическом напряжении внутрипузырное давление возрастает на величину прироста внутрибрюшного давления, то до того момента пока величина этого импульсного давления не превысит величину внутриуретрального давления, генерируемого собственными сократительными элементами уретры, моча будет удерживаться только за счет активной работы сфинктера (рис. 10). На этом рисунке демонстрируется функционирование активного сократительного аппарата уретры у здоровой континентной не рожавшей женщины. При одновременно записанных внутрипузырном и максимальном внутриуретральном давлении по мере заполнения мочевого пузыря кашлевые толчки и напряжение (стресс Вальсальвы) не сопровождались столь значительным повышением внутрипузырного давления, которое смогло бы «преодолеть» величину запирательного давления, генерируемого сократительным аппаратом уретры. На рис. 11 демонстрируется динамика запирательного давления у этой же больной во время изучения профиля уретрального давления при заполненном мочевом пузыре (400 мл) мочи.

Рис. 10. Одновременная цистоуретроманометрия при заполнении мочевого пузыря здоровой континентной женщины. Верхняя кривая — динамика максимального уретрального давления, близкого па всем протяжении к 105 см вод. ст.
Нижняя кривая — динамика внутри пузырного давления но мере заполнения мочевого пузыря (200,300,400 мл) во время кашлевых толчков (к) и стресса Вальсальвы (В), + — сильный позыв па мочеиспускание.

Рис. 11. Изучение профиля уретрального давления у той же женщины при максимальном заполнении мочевого пузыря в покое и при ритмичных кашлевых толчках (стрессовый профиль). На верхней кривой — динамика уретрального давления, па средней — динамика внутрипузырного давления, на нижней — динамика запирательного давления.

На этом рисунке хорошо видно, что на участках профиля, на которых внутриуретральное давление, подчеркиваем, генерируется активным сокращением сфинктера, оказывается ниже, чем внутрипузырное на момент кашлевого толчка (отмечаются пики повышения давления в уретре соответствующие кашлевому толчку).
Эти острые подъемы внутриуретрального давления в конкретных сегментах уретры не генерируются мгновенным усилением напряжения внутриуретральных сократительных структур, а являются следствием трансмиссии на соответствующий сегмент уретры части внутрибрюшного давления. Хотя есть экспериментальные исследования подтверждающие «готовность» сократительных структур уретры к трансмиссионному импульсу. Тонус ее мышечного аппарата повышается на 200 миллисек раньше пика давления. Следовательно, существует пассивный механизм континенции, суть которого состоит в том, что на различные сегменты уретры также как на мочевой пузырь трансмируется импульс повышения виутрибрюшного давления. И это происходит потому, что большая часть уретры расположена в «манометрической впадине», давление в которой при повышении внутрибрюшного давления также возрастает, как и в различных частях влагалища и прямой кишки. Однако, в зависимости от месторасположения различных отделов уретры доля импульса внутрибрюшного давления трансмиссируемого на каждый из них будет различной. При нормальной топографии уретры, шейки мочевого пузыря, влагалища и матки, а также состоянии тазового дна наибольшая величина доли трансмиссируемого внутрибрюшного давления приходится на верхнюю половину уретры и она в физиологических условиях лишь незначительно отличается в меньшую сторону от доли, трансмиссируемой на мочевой пузырь. Однако суммарная величина внутриуретрального давления в момент импульса внутрибрюшного давления в каждом сегменте уретры будет возрастать лишь на величину разницы между величиной импульса виутрибрюшного давления, трансмиссируемого на конкретный отдел уретры, и величиной активно индуцируемого сократительным аппаратом этого сегмента уретры внутри уретрального давления. Это очень важное положение для понимания особенностей функционирования активного и пассивного механизмов континенции во время стресса можно выразить в следующей формуле:
PcIostr=Purimp- Р vesi mp,
Purimp=(DPabtr-Pur)+Pur,
где Pclostr — это величина запирательного давления в конкретном сегменте уретры в момент физического напряжения- Purimp — это величина максимального давления в уретре в момент импульса внутрибрюшного давления- DPabtr — это доля трансмиссируемого на конкретный сегмент уретры импульса внутрибрюшного давления и Pur — это величина внутриуретрального давления, создаваемая активным напряжением его мышечных сфинктеров в конкретном отделе уретры.
Из этой формулы прежде всего следует, что зона континенции, то есть зона уретры, где в момент физического напряжения величина запирательного давления будет оставаться положительной зависит от:

Рис. 12. Схема взаимодействия механизмов континенции в момент физического напряжения:
1) зона гладкомыточного сфинктера уретры- 2) зона поперечнополосатого внутреннего сфинктера уретры- 3) мышцы промежности и урогенитальной диафрагмы- 4) доля внутрибрюшного давления (Pabd), траисмиссирусмого на мочевой пузырь- 5) доля внутрибрюшного давления, траисмиссирусмого па уретру- 6) суммарное трансмиссионное уретральное давление (Purimp)- 7) суммарное трансмиссионное внутрипузырное давление (Pvesimp).
Протяженности зоны уретры, где активное внутриуретральное давление будет выше детрузорного давления, то есть от функциональной длины уретры [69,76, ИЗ, 133,139,157,160].
От абсолютной величины разницы внутриуретрального и внутри пузырного давлений в покое, то есть от величины запирательного давления в покое [19,56, 58,79,119,120,129,161].
От величины доли импульса внутрибрюшного давления, трансмиссируемого на каждый сегмент уретры [20, 22,48, 57, 112,134].
Величина доли импульса внутрибрюшного давления, трансмиссируемого на каждый сегмент уретры зависит от локализации последнего в «монометрической впадине», то есть от положения в основном верхней половины уретры [20, 22,48, 57, 76,112,113,133,134,139, 157,160].
На рис. 12 схематично отражены взаимодействия механизмов континенции в момент физического напряжения, которые можно рассматривать как несколько модифицированную модель Ernhorming [79].