Недержание мочи при напряжении у женщин
Видео: Стрессовое недержание мочи: ключи мастерства. Гинеколог Юлия Андреева
Г.А. Савицкий. А.Г. Савицкий
В книге представлен более, чем 30-летний опыт изучения проблем недержание мочи у женщин. На основе международной классификации ICS (Международного общества по изучению проблем недержания мочи) дается описание патофизиологии инконтиненции у женщин, представляются данные собственных клинико-уродинамических исследований. Обоснованно представление о недержании мочи при стрессе, как о симптоме, за которым могут стоять различные виды анатомической и функциональной патологии механизма удержания мочи. Даются развернутые клинико-уродинамические характеристики различных вариантов недержание мочи, в том числе нестабильности детрузора, нестабильности уретры, генуинной инконтиненции и т.д. Предлагается алгоритм обследования и лечения подобных больных.
Для акушеров-гинекологов, урологов, хирургов, патофизиологов,
невропатологов.
Особое внимание в книге уделено патофизиологическим аспектам симптома недержания мочи при напряжении, связи этих аспектов с патогенезом различных видов нарушений механизма удержания мочи. Предложен алгоритм обследования пациенток, предъявляющих жалобы на недержание мочи при напряжении, патогенетическая классификация болезненных состояний, при которых выявляется непроизвольная утечка мочи в момент повышения внутрибрюшного давления, подробно обсуждены вопросы общего и частного патогенеза подобных патологических состояний и пути их возможной патогенетически обоснованной терапии. Для акушеров-гинекологов, урологов, патофизиологов.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Недержание мочи при напряжении клинически проявляется в непроизвольном, неконтролируемой волей больной истечением мочи из интактной уретры в момент физического напряжения. За более чем полутора вековой опыт научного изучения этого патологического состояния, врачи пришли к убеждению, что клинической проблемой недержание мочи при напряжении становится только тогда, когда количество одномоментно теряемой мочи или частота эпизодов ее непроизвольной потери достигают какого-то индивидуально критического уровня, при котором вследствие возникающих гигиенических неудобств серьезно осложняется существование женщины.
Недаром Международное общество удержания QCS) считает проблему недержания мочи при напряжении скорее гигиенической, нежели медицинской. Не представляя непосредственной угрозы здоровью больной недержание мочи при напряжении, тем не менее, оказывает серьезное отрицательное влияние на ее психику, существенно осложняет производственные проблемы, в тяжелых случаях, лишая женщину трудоспособности, часто осложняет семейные отношения [90,91,92,158]. Возможно поэтому подавляющее большинство женщин, независимо от личного социального статуса и уровня интеллекта, не хотят мириться с подобным дефектом удержания мочи и активно ищут помощи у врача, не только легко соглашаясь на любые лечебные мероприятия, но и нередко настаивая на их скорейшем применении.
Данные мировой литературы свидетельствуют о том, что интерес к разработке проблем диагностики и лечения недержания мочи при напряжении неуклонно возрастает. Однако случилось так, что эти проблемы с самого начала их возникновения большинством специалистов рассматривались и продолжают рассматриваться как исключительно хирургические: что не могло не отложить определенный отпечаток на пути их практической реализации. Во-первых, в сознании широкой массы практикующих гинекологов и урологов под влиянием установок ведущих специалистов из разных стран мира, в том числе и видных отечественных ученых [9,15, 16,30,36], прочно укоренилось представление о том, что диагностика недержания мочи при напряжении «не сложна». К середине XX века клише — «если больная жалуется на недержание мочи при напряжении и может при осмотре продемонстрировать непроизвольную утечку мочи при кашле или натуживании — бери ее на операционный стол» стало повсеместным положением на страницах учебно-методических пособий. Господствующие в литературе представления о том, что недержание мочи при напряжении есть исключительно хирургическая проблема и ее разрешение в первую очередь связано с совершенствованием хирургической помощи привели к тому, что создалась воистину парадоксальная, не имеющая места ни в одной отрасли хирургии ситуация суперактивности исследователей, направленная на создание все новых и новых модификаций операций.
Видео: CO2 FemiLift от Alma Lasers(Israel) - НМпН Лечение недержания мочи при напряжении
Сегодня очень трудно найти крупный медицинский центр или кафедру, профильные сотрудники которых в буквальном смысле не «приложили бы руку» к совершенствованию методов хирургического лечения недержания мочи при напряжении. Не избежали этого «соблазна» и сотрудники отделения оперативной гинекологии НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН, в котором долгие десятилетия эта проблема изучалась с неослабеваемой интенсивностью. Достаточно назвать имена Д.О. Отта, А.Э. Манделылтамма, А.М. Мажбица, Г.А. Савицкого. По разным данным в мировой литературе к концу XX века было описано от 200 до 400 различных вариантов и модификаций операций, с помощью которых их создатели решали раньше и продолжают решать сегодня проблемы недержания мочи при напряжении. Поражает однако не только сама цифра уже сделанных предложений. Еще больше поражает частое отсутствие мотивации при их создании и нередкое отсутствие сколь-нибудь серьезного обсуждения эффективности их многолетнего практического применения другими исследователями. Маститые гинекологи, десятки лет посвятившие этим проблемам, не без иронии утверждают, что «процент случаев клинического излечения после использования очередной модификации оценивается часто исходя из остроты памяти самого хирурга» или «на основании его восторженного отношения к своему созданию». Не менее замечательной выглядит и та ситуация, что это воистину неукротимое, более чем вековое стремление к хирургическому новотворчеству не имеет тенденции к снижению интенсивности и в наши дни. Причем речь идет не столько о том, что например, соискатели ученых степеней в своих диссертационных работах, посвященных вопросам хирургического лечения недержания мочи при напряжении, как правило, предлагают 2-3 «новых» модификации операции, а уже скорее о том, что маститые специалисты, к мнению которых прислушиваются практикующие врачи, буквально обрушивают на своих слушателей каскады быстро меняющихся практических рекомендаций. К счастью для всех нас основная масса оперирующих врачей по природе своей вынуждена быть умеренно консервативной. Они дорожат своим опытом, который не обретается у операционного стола в одночасье и ценят достигнутые результаты. Возможно, поэтому в реальной широкой медицинской практике, как правило, используются наработанные, а главное широко апробированные способы хирургического лечения недержания мочи при напряжении и хирурги не спешат овладевать техникой очередного «золотого стандарта», с помощью которого им сегодня предлагают разом решить все проблемы недержания мочи при напряжении. На протяжении последних 35 лет в отделении оперативной гинекологии НИИАГ им. Д.О. Отта
РАМН под руководством проф. Г.А. Савицкого систематически проводились исследования по проблемам патогенеза и патогенетической терапии недержания мочи при напряжении. После внедрения в практику работы уродинамических методов исследования, в частности такого высокоинформативного метода как одновременная непрерывная уретроцистоманометрия [18, 19, 20, 23] были получены результаты и накоплен определенный опыт, которые позволили сегодня постулировать ряд принципиальных положений:
Непроизвольное истечение мочи из интактной уретры во время физического напряжения не есть болезнь, а есть симптом различных по патогенезу болезненных состояний.
Хирургическое воздействие, целью которого является ликвидация симптома недержания мочи при напряжении, должно иметь конкретное, индивидуальное для каждой пациентки, патогенетическое обоснование.
На сегодняшнем этапе нашего понимания патогенетической трактовки терминологического понятия «симптом недержания мочи при напряжении» улучшение результатов хирургического вмешательства в наименьшей мере связано с применением новых и новейших модификаций операций, а в первую очередь обусловлено исключением из числа пациенток хирургических клиник тех больных, кому оперативное лечение либо не показано, либо более того — противопоказано. Хирургам-гинекологам следует помнить, что даже после полного уродинамического обследования по мнению многих специалистов каждая 6 больная с симптомом недержания мочи при напряжении оперируется зря [57,58]. Не следует также забывать, что повторная операция уже, как правило, представляется нелегким испытанием и для врача и для пациентки.
Есть все основания полагать, что правильная организация обследования больных с использованием всех ныне известных способов, выявляющих особенности морфофункционального состояния запирательного аппарата мочевого пузыря и уретры, равно как использование на различных этапах обследования и лечения принципов комплексной терапии позволит существенно улучшить результаты практической деятельности врачей.
В основе многих теоретических и практических разработок, изложенных в настоящей книге, лежат материалы комплексных клинико-уродинамических исследований проведенных у более чем 700 больных за последние 20 лет.
Если нам удастся убедить практикующих врачей следовать перечисленным выше постулатам, то мы будем считать свою задачу выполненной.
