Функционирование запирательного аппарата уретры и мочевого пузыря при опущениях стенок влагалища и матки - недержание мочи при напряжении у женщин

ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ЗАПИРАТЕЛЬНОГО АППАРАТА УРЕТРЫ И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ОПУЩЕНИЯХ СТЕНОК ВЛАГАЛИЩА И МАТКИ И НЕДОСТАТОЧНОСТИ МЫШЦ ТАЗОВОГО ДНА
До настоящего времени, особенно среди отечественных гинекологов, бытует представление о наличии чуть ли не прямой связи между опущением влагалища и матки и недержанием мочи при напряжении. Между тем хорошо известно, что на недержание мочи при напряжении предъявляют жалобы не более 25-30% женщин с опущением стенок влагалища и матки и большая часть из них имеет небольшие степени урогенитального пролапса [19,20,23,45,53,60,63,88,112]. Например, мы обследовали 200 женщин с различными степенями опущения стенок влагалища и матки. Из них 82 (41%) смогли объективно демонстрировать непроизвольное истечение мочи в момент кашлевого толчка или натуживания. Причем у 70 из них имелись малые степени опущения стенок влагалища и матки. Мы, также как и многие другие исследователи [19, 20, 23], пытались в своей практике использовать достаточно простой и наглядный способ определения степени пролапса влагалищных стенок. Мы используем для оценки степени пролапса принцип «ведущей точки» [23]. Суть его очень проста. На переднюю стенку влагалища наносится зеленкой три точки (с помощью ватного шарика): I-я в месте перехода уретры в мочевой пузырь - 3,5-4,0 см от наружного отверстия уретры- П-я в центре передней стенки влагалища и Ш-я - в переднем своде влагалища. Степень пролапса передней стенки влагалища оценивается в литотомической позиции больной в момент натуживания. При натуживании каждая из точек смещается по направлению к плоскости входа во влагалище. При уретроцеле ведущей точкой будет I-я, при цистоцеле — II-я, при значительном опущении стенок влагалища — III-я, если она достигнет входа во влагалище. Девиации «ведущих точек» до входа во влагалище на высоте натуживания мы расцениваем как значительное опущение конкретного сегмента передней стенки влагалища, маркированной конкретной точкой. Если «ведущие точки» при натуживании опускаются кзади и вниз на половину этого расстояния то опущение каждого участка влагалища можно оценить как умеренное.
Если «ведущие точки» во время натуживания преодолевают плоскость входа во влагалище, то речь идет уже о выпадении части передней стенки влагалища- полном, если «ведущие точки» ранжируются по порядку III, II, I, или частичном, если по порядку III-II или II-III. Для нас исключительно важно следить за перемещением I-й точки, ибо ее девиации объективно характеризуют величину уретроцеле. Именно в тех случаях, когда «ведущей точкой» смещения сегментов влагалища является I-я точка наблюдаются наиболее выраженные нарушения трансмиссии. На рис. 31 приводится схема, позволяющая оценить, с одной стороны, степень урогенитального пролапса, то есть степень смещения тканей уретры и мочевого пузыря с соответствующими сегментами передней стенки влагалища, а с другой, оценить степень влияния этого смещения на запирательную функцию уретры и механизм трансмиссии импульса повышенного внутрибрюшного давления. Итак мы различаем умеренное и значительное опущение передней стенки влагалища с уретроцеле, с уретро- и цистоцеле и с цистоцеле, но без уретроцеле, а также выпадение передней стенки влагалища с цистоцеле, но без уретроцеле и полное выпадение передней стенки влагалища с цисто- и уретроцеле.
В отечественной литературе практически не освещался вопрос об особенностях влияния опущения стенок влагалища на запирательную функцию уретры и механизм трансмиссии импульса повышенного внутрибрюшного давления на уретру и мочевой пузырь при различных вариантах урогенитального пролапса.
Накопленный нами личный опыт уродинамической характеристики запирательной функции уретры позволил провести следующее исследование. Было отобрано 4 группы больных, страдающих недержанием мочи при напряжении, у которых при уродинамическом обследовании исключено наличие признаков нестабильности уретры и мочевого пузыря. В каждой группе было по 30 женщин возрастом от 47 до 60 лет демонстрировавших в основном легкие и умеренные степени недержания мочи при напряжении. В первой группе объединены женщины с изолированным уретроцеле умеренной степени, во второй — со значительным изолированным уретроцеле, в третьей группе были объединены женщины с цистоцеле значительной степени без уретроцеле, и, наконец в четвертой объединены больные, имевшие значительно выраженные цистоцеле и уретроцеле.
Данные уродинамического обследования по разработанной нами методике [18,19,20] всех четырех групп больных приведены в таблице 4. Как видно из материалов таблицы параметры, характеризующие резистентность уретры, обеспечиваемую морфофункциональным состоянием ее собственного мышечного аппарата, практически одинаковы во всех группах. Иными словами, данных за то, что девиации стенок влагалища оказывают влияние именно на параметры резистентности уретры нами не получены.

Рис. 31. Схема девиаций «ведущих точек» различных сегментов передней стенки влагалища у больных с различными степенями урогенитального пролапса.
Обозначения: 1 — симфиз- 2 — мочевой пузырь- 3 — стенка влагалища- 4 - плоскость входа во влагалище- I, II, III — «ведущие точки» различных сегментов передней стенки влагалища.
а) Изолированное урепроцеле- 6) изолированное пистоцеле- в) значительное опушение передней стенки влагалища с пистоцеле, по без уретроцеле- г) выпадение передней стенки влагалища без смещения проксимальной уретры- л) полное выпадение передней стенки влагалища с тотальным вы падением уретры.
Таблица 4
Параметры, характеризующие сократительную функцию уретры у больных с цистоцеле и уретроцеле, имевших симптом недержания мочи при напряжении

Точно к таким же результатам пришли многие зарубежные исследователи,
занимавшиеся этим вопросом [45,53,60,63,88,112]. Десятки лет многие гинекологи обращали внимание на казалось бы «парадоксальные» явления: у больных с очень умеренным опущением передней стенки влагалища и со столь же умеренным ослаблением мышц тазового дна чаще выявлялись органические виды недержания мочи при напряжении, а женщины с выраженным урогенитальным пролапсом редко жалуются на недержание мочи. Только углубленное изучение этого вопроса с помощью уродинамических методов исследования позволило разрешить этот «парадокс». Например Richardson и др. [148], определяя величину запирательного давления у больных с генитоуринарным пролапсом, обратили внимание на следующее (исследования проводили в литотомической позиции): при вправленных выпадающих за пределы полосой щели органах запирательное давление в среднем составило в обследуемой группе 40,7±11,4 см вод. ст., а при натуживании оно поднималось до 115,8±36,0 см вод. ст. Следовательно, когда пациентки в положении на спине начинали процесс натуживания, выпадающие за пределы входа во влагалище гениталии оказывали давление на уретру, что и служило причиной повышения внутриуретрального, а следовательно, и запирательного давления. Причем авторы отметили резкий подъем запирательного давления в момент натуживания и более равномерное распределение максимального уретрального давления по сегментам уретры, что может свидетельствовать о ее обструкции на протяжении.
На рис. 32 демонстрируется схемы распределения внутрипузырного давления при цистоцеле у женщин с ненарушенным фиксирующим аппаратом уретры. Хорошо видно, что при изолированном цистоцеле поперечный вектор силы, сдавливающей уретру продолжает действовать независимо от степени опущения или выпадения стенок влагалища.
Мы провели специальные исследования особенностей трансмиссии импульса повышенного внутрибрюшного давления на мочевой пузырь и уретру у больных со значительным цистоцеле и выпадением передней стенки влагалища у женщин без уретроцеле, которые не жаловались на

Рис. 32. Схема распределения внутрипузырного давления при цистоцеле у женщин с ненарушенным фиксирующим аппаратом уретры:
а) умеренное цистоцеле и опущение передней стенки влагалища. Удержание при стрессе. Функциональная длина- уретры нормальная. Внезапное повышение внутрибрюшного давления действует в поперечнике уретры-
б)значительное цистоцеле и опущение передней стенки влагалища. Удержание при стрессе. Функциональная длина уретры нормальная. Поперечный вектор давления сохраняется-
в) выпадение стенки влагалища и мочевого пузыря. Удержание при стрессе. Функциональная длина уретры нормальная, по намечается перегиб в области проксимальной уретры. Поперечный вектор давления сохраняется.
недержание мочи при напряжении с использованием так называемо «барьера». В первой группе было 24 женщины, во второй — 31. Суть исследования заключалась в следующем. Больным находящимся в литотомической позиции во влагалище заводилась задняя ложка зеркала Симпса которая отделяла переднюю стенку влагалища от матки и задней стенки влагалища. Определялась функциональная длина уретры, максимальное уретральное давление, запирательное давление и трансмиссионный индекс в точке максимального уретрального давления в момент кашлевого толчка, который повторялся трижды. Затем зеркало извлекалось, больной предлагалось потужиться и после некоторой паузы проводились те же уродинамические исследования. Данные этих исследований изложены в таблице 5. Исследования проводилось при «средних» объемах заполнения мочевого пузыря (120-150 мл).
Таблица 5
Резистентность уретры и трансмиссионный индекс у больных с разной выраженностью урогенитального пролапса без уретроцеле, не предъявлявших жалобы на недержание
мочи при напряжении

Результаты этого исследования позволили сделать ряд важных выводов. Во-первых, при изолированном цистоцеле повышение трансмиссионного индекса, свидетельствующего об улучшении механизма трансмиссии, в большей мере связано с дополнительной обструкцией просвета уретры выпадающими или опущенными гениталиями и ослаблением силы вектора, распирающего внутреннее отверстие уретры. А мощный вектор, действующий по ходу вагинального канала смещает мочевой пузырь кнаружи и вниз, обеспечивая либо сдавление, либо перегиб уретры. Во-вторых, параметрическая характеристика резистентности уретры у одной и той же больной определяемая без барьера свидетельствует о том, что к параметрам определяемым собственной мускулатурой уретры (с барьером) добавляется механическое сдавление ее просвета выпадающими гениталиями. Параметры резистентности уретры у больных не предъявлявших жалобы на инконтиненцию при исследовании с барьером говорят в пользу их критического состояния.

Именно первично критического состояния, которое свидетельствует о «готовности» развития у подобных больных недержания мочи при напряжении после ликвидации цистоцеле и опущения половых органов [45,53,60, 63,88,112]. Таким образом данные литературы и наших собственных исследований позволяют констатировать, что урогенитальный пролапс может маскировать первичную анатомическую уретральную недостаточность, а не быть ее причиной или находится с ней в той или иной зависимости. Тем не менее, некоторые факторы, например, родовая или операционная травмы, гормональная недостаточность и т.д. могут оказывать повреждающее воздействие на обе системы и способствовать развитию параллельно текущих патологических процессов. Однако врач должен помнить, что урогенитальный пролапс не является непосредственной причиной утяжеления течения симптома недержания мочи при напряжении. Более того, его ликвидация может спровоцировать развитие недержания мочи при напряжении у больных со сниженными параметрами резистентности уретры.