Патофизиология и патоморфология несостоятельности механизмов континенции у женщин - недержание мочи при напряжении у женщин
Глава II
ОБЩАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ МЕХАНИЗМОВ КОНТИНЕНЦИИ У ЖЕНЩИН
Несостоятельность механизмов континенции клинически проявляется в неспособности женщины контролировать несвоевременное истечение мочи из интактной уретры. В настоящей главе мы попытаемся рассмотреть патофизиологическую и патоморфологическую основу тех ситуаций, при которых несвоевременное неконтролируемое волей больной истечение мочи из интактной уретры имеет прямую или косвенную связь с физическим напряжением. Ранее мы уже выяснили, что подобного рода истечение мочи возможно только при инверсии уретрально-пузырного градиента давлений. В физиологических условиях это происходит при акте мочеиспускания. Напомним, какие факторы приводят к инверсии уретральнопузырного градиента давлений во время акта мочеиспускания. Во-первых, это повышение внутрипузырного давления как за счет повышения тонуса детрузора, так и за счет повышения внутрибрюшного давления. Во-вторых, это резкое снижение внутриуретрального давления за счет синергического расслабления всех сфинктерных структур уретры. Причем если проследить самое начало акта мочеиспускания, то, как это мы уже отмечали выше, вначале меняется конфигурация части дна мочевого пузыря и его шейка и верхняя треть уретры образуют цистоуретральную воронку. Мы знаем, что существует как минимум два уретрально-пузырных рефлекса. Один из них активизирует напряжение сфинктеров уретры при повышении давления в мочевом пузыре — он «работает» в фазу сбора и хранения мочи. Второй, наоборот, расслабляет сфинктеры уретры при повышении давления в мочевом пузыре и способствует трансформации плоской основы дна пузыря в цистоуретральнуго воронку. Этот рефлекс «работает» в фазу мочеиспускания. Причем нельзя не обратить внимания на несколько чрезвычайно важных на наш взгляд обстоятельств. Известно, что очень многие женщины, и наш опыт это подтверждает, способны индуцировать акт мочеиспускания без предварительного ощущения его необходимости, произвольно, именно за счет повышения внутрибрюшного, а следовательно и внутрипузырного давлений. Тонус детрузора повышается уже вторично, как реакция на повышение внутрибрюшного давления. Наши цистоманометрические исследования у 200 женщин, не предъявлявших жалоб на недержание мочи при напряжении, позволили уточнить, что у многих из них, а именно у 53%, на острие повышения внутрибрюшного давления детрузор мочевого пузыря реагировал усилением своей моторной активности. На рис. 13 три верхних цистоманограммы (а, б, в) сделанные в литотомической позиции при заполнении мочевого пузыря в интервале от 100 до 200 мл демонстрируют так называемую физиологическую реакцию на острый стресс. Кашлевой толчок спровоцировал резкое повышение давления в мочевом пузыре и несколько более плавный возврат к исходному состоянию, но исходное детрузорное давление не менялось. На рис. 13 (в, г, д) демонстрируются выраженные детрузорные
Рис. 13. Реакция детрузора мочевого пузыря на внезапное резкое повышение абдоминального давления во время кашлевого толчка (К).
Цистограммы а, б, в свидетельствуют об отсутствии реакции детрузора на изменение абдоминального давления — тонус его не меняется. Повышение давления в мочевом пузыре по времени совпадают с повышением давления в брюшной полости. На цистограммах г, с) видно, как кашлевый толчок «кашлевая» проба (КП) — спровоцировал возникновение гипертонусатстапического типа (г) или серию сильных неконтролируемых волей больной сокращений детрузора (()). Записи следует читать справа налево.
реакции на кашлевой толчок, который провоцирует начало сокращения детрузора, длящееся иногда довольно долго. Причем величина детрузорного давления достигает величин, характерных для начала фазы мочеиспускания. Очень важно и то обстоятельство, что усиление моторной деятельности детрузора мочевого пузыря в ответ на резкое повышение внутрибрюшного давления только у одной трети обследованных женщин сопровождалось появлением сенсорных ощущений, в частности - позывом на мочеиспускание. Следовательно, есть все основания предполагать, что существуют различные варианты нейромышечных дисфункций мочевого пузыря, одним из биомеханических проявлений которых является провоцируемая повышением внутрибрюшного давления активность детрузора, могущая приводить к значительному и длительному повышению неконтролируемого или не полностью контролируемого повышения детрузорного давления. Теоретически на подобное неконтролируемое, спровоцированное стрессом повышение детрузорного давления можно описать два вида ответных уретральных реакций — либо повышение тонуса сфинктерного аппарата уретры, с как минимум, сохранением ее функциональной длины, либо наоборот, снижение тонуса сфинктеров, образованием цистоуретральной воронки и уменьшением функциональной длины уретры. На рис. 14 демонстрируются данные уретроцистоманометрического обследования женщины средних лет, которая не предъявляла жалоб на недержание мочи при напряжении, но у которой периодически возникала потребность в неотложном мочеиспускании. На цистоманограмме (средняя запись) производимой одновременно с уретроманограммой — запись максимального уретрального давления (верхняя запись) видно, что кашлевый толчок сопровождался незначительным повышением внутрипузырного давления, которое сопровождалось повышением уретрального давления. Однако через некоторое время на фоне сильного позыва на мочеиспускание резко возрастало внутрипузырное давление, которое с трудом подавлялось больной и на фоне которого отмечалось резкое понижение максимального уретрального давления. Одновременно (нижняя часть) значительно снижалось запирательное давление, что приводило к почти критическому снижению величины резистентности уретры. Действительно при различных вариантах нейромышечных дисфункций мочевого пузыря, при которых наблюдается повышение детрузорного давления, часто спровоцированного, имеет место возникновение уретральных реакций, связанных со значительным снижением величины максимального уретрального и, следовательно, запирательного давлений. Это хорошо видно на рис. 14 — в момент физического напряжения происходит резкое снижение и максимального уретрального давлений и затем - запирательного. Снижение последнего, например, на фоне стресса Вальсальвы достигло критической величины.
На рис. 15 демонстрируются данные аналогичного уродинамического исследования, произведенного у молодой, не жившей половой жизнью и не беременевшей женщины. 
Рис. 14. Одновременная цистоуретроманограмма. На верхней кривой после записи профиля уретрального давления демонстрируется динамика записи максимального уретрального давления по мере заполнения мочевого пузыря.
На средней кривой — запись динамики внутрипузырного, а на нижней — запирательного давления. Крестиками обозначены сила позывов на мочеиспускание, К — кашель, В — стресс Вальсальвы.
Рис. 15. Цистоуретромаиограмма больной, страдающей одним из вариантов уретрально-пузырной провоцируемой стрессом диссинергии. Pves — динамика впутрипузырного давления, Pur — динамика максимального уретрального давления, Pclos — динамика запирательного давления, К - кашель, В — стресс Вальсальвы, +, ++ — это позывы на
мочеиспускание- J - момент потери мочи.
Ее основной жалобой было то, что при определенной степени заполнения мочевого пузыря (по словам больной около стакана) при каком либо физическом напряжении она внезапно непроизвольно теряет почти всю мочу, накопленную в мочевом пузыре. Причем, как правило, она не ощущает в этот момент выраженного позыва на мочеиспускание. Особенность этого случая заключается в том, что у больной в ответ на заполнение мочевого пузыря четко отмечена гиперреакция детрузора — постепенное, быстро нарастающее внутрипузырное давление. После каждого внезапного повышения внутрибрюшного давления имелась короткая, но дополнительная реакция гипертоничного детрузора, которая сопровождалась умеренным снижением максимального уретрального давления. Однако при заполнении мочевого пузыря 100 мл кашлевой толчок уже привел к инверсии запирательного давления и небольшой утечке мочи. При заполнении мочевого пузыря 200 мл после кашлевого толчка произошла массивная утечка мочи — больная потеряла около 150 мл. При характеристике профиля уретрального давления, изученного при опорожненном мочевом пузыре, обращает внимание его «двугорбость». Первый «горб», больше напоминающий плато, характеризует состояние гладкомышечного сфинктера уретры, второй — внутреннего поперечнополосатого. Внутриуретральное давление в сегменте уретры, контролируемое гладкомышечным сфинктером около 45 см вод. ст., явно недостаточное для молодой небеременевшей и нежившей половой жизнью женщины, свидетельствует о функциональной недостаточности гладкомышечного сфинктера, вероятнее всего обусловленной нарушением пузырно-уретрального активирующего рефлекса. Можно предполагать, что непроизвольная потеря мочи в такой ситуации есть следствие провоцируемой уретрально-пузырной диссинергии, в основе которой лежит гиперактивность детрузора мочевого пузыря. В последние годы подобные состояния мочевого пузыря определяются термином «нестабильность», уродинамическим проявлением которой являются спонтанные или провоцируемые девиации внутрипузырного давления, превышающие 15 см вод. ст. Несмотря на некоторую патогенетическую «расплывчатость» этого термина мы используем его в своей практике. Главное, на что необходимо обратить внимание это то, что любой вариант нестабильности мочевого пузыря есть фактор, влияющий на параметры резистентности уретры, снижающие величину запирательного давления. Что касается патоморфологической характеристики «нестабильных» мочевых пузырей, то каких либо патогномоничных признаков, и наш опыт это подтверждает, обнаружено не было [2,46,67,68,89,96,121,127,146,154].
Наши многолетние исследования показали, что среди пациенток Санкт- Петербургской популяции почти половина из тех, кто предъявлял жалобы на недержание мочи при напряжении имели тот или иной вариант нейромышечных дисфункций мочевого пузыря. Причем появление симптома недержания мочи при напряжении у этих больных патогенетически было связано не только с уретрально-пузырной диссинергией, приводящей к укорочению функциональной длины уретры и снижению внутриуретрального давления за счет образования цистоуретральной воронки, но и за счет нарушения механизма трансмиссии импульса внутрибрюшного давления [2, 18,19,20,21], но об этом несколько позднее.
Не вызывает, однако, сомнений, что без нарушения запирательной функции уретры появление симптома недержания мочи при напряжении невозможно, независимо от того, какова причина этих нарушений, то есть носит ли она функциональный или органический характер. На рис. 16 демонстрируется уретроцистоманограмма динамики максимального уретрального, внутрипузырного и запирательного давлений во время заполнения мочевого пузыря от 0 до 250 мл у больной с крайне тяжелой формой ургентного недержания мочи, буквально при наличии «бешенного» мочевого пузыря, способного развить детрузорное давление, достигавшее 105-108 см вод. ст. Как видно из рисунке 16 в связи с тем, что уретрально-пузырные нейрогенные связи были не нарушены, несмотря на очень значительные девиации запирательного давления, тем не менее непроизвольной утечки мочи при стрессе у данной больной не наблюдалось.
Из изложенного выше материала становится очевидным, что есть два патофизиологических механизма, которые ведут к нарушению запирательной функции уретры — это снижение запирательного давления и нарушение механизма трансмиссии. Величина запирательного давления зависит от синергичной работы гладкомышечного и поперечнополосатого сфинктеров уретры на протяжении всей зоны континенции мочеиспускательного канала. Величина запирательного давления как интегральное производное также зависит и от особенностей состояния кровообращения в подслизистой прослойке уретры, где локализуется мощное хориальное венозное сплетение. 
Рис. 16. Уретроцистоманофамма динамики максимального уретрального,внутри пузырною и запирательного давлении у больной с тяжелой формой ургентного недержания мочи.
Pur — максимальное давление в уретре- Pves — давление в мочевом пузыре- Pcios - запирательное давление- К — кашель- В — стресс Вальсальвы- + ++ — неудержимые позывы на мочеиспускание.
Хорошо известно, например, что почти все структурные компоненты уретры и шейки мочевого пузыря гормонзависимы.
Недостаток эстрогенов в организме женщины приводит к прогрессированию атрофических изменений в слизистой уретры, подслизистой прослойке ее и безусловно влияет на активность мышечного аппарата. При уродинамических исследованиях подтверждено, что в менопаузальном н постменопаузальном периодах жизни женщины величины максимального запирательного давления и функциональной длины уретры прогрессивно снижаются. Так, например, проведенные нами уродинамические исследования у 96 не рожавших континентных женщин в возрасте от 45 до 85 лет показали, что по мере увеличения возраста прогрессивно снижается величина максимального уретрального давления и функциональной длины уретры. Так если наши нормативные данные [18,19] принять за 100%, то динамика максимального уретрального давления по мере увеличения возраста выглядит так: 45-55 лет — 85%- 56-65 лет — 60%- 66-75 лет — 50%- старше 76 лет около 40%, а уменьшение функциональной длины уретры в соответственных возрастных интервалах составило 90,80,70 и 60% от норматива. Поскольку все эти женщины готовились к операциям по поводу кист яичника, не переносили каких-либо операций на влагалище и уретре, никогда не страдали недержанием мочи и не имели в анамнезе родов и поздних выкидышей, снижение изученных нами показателей запирательной функции уретры, мы были вправе связать с так называемыми «возрастными» изменениями, в основе которых лежит гипоэстрогения и обусловленные ею атрофические процессы в гормонзависимых тканях. Никаких патологических изменений в топографических взаимоотношениях уретры, стенок влагалища, мочевого пузыря или выраженной патологии тазового дна у подобных больных обычно не обнаруживается даже в тех случаях, когда они предъявляют жалобы на недержание мочи при напряжении. На рис. 17 демонстрируется фрагмент уретроцистоманограммы при значительной степени заполнения мочевого пузыря (диапазон от 250 до 350 мл) у женщины 60 лет, страдающей выраженной степенью недержания мочи при напряжении (II ст.) при наличии стабильного мочевого пузыря и отсутствии каких либо патологических девиаций стенок влагалища, уретры, мочевого пузыря и матки. Обращает на себя внимание малая величина функциональной длины уретры (1,8 см) и низкое максимальное уретральное давление — около 22 см вод. ст. Тот фаю , что проведенное этой женщине консервативное лечение, в основе которого лежала эстрогенотерапия, привело к значительному улучшению состояния, то есть к уменьшению числа эпизодов непроизвольной утечки мочи при напряжении и уменьшению количества теряемой мочи, равно как и увеличению функциональной длины уретры до 2,4 см и повышению максимального уретрального давления до 41 см вод. ст. являются прямым доказательством того, что именно гипоэстрогения может приводить к развитию болезненного состояния, обусловленного гормонзависиммми нарушениями морфофункционального состояния запирательного аппарата уретры.
Рис. 17. Уретроцистоманограмма у больной 60 лет с недержанием мочи при напряжении, зависящего от атрофических дисгормональпых изменений в замыкательпом аппарате уретры при стабильном мочевом пузыре. Обозначения те же, что и на рис. 16.
При уродинамическом обследовании женщин, предъявлявших жалобы на недержание мочи при напряжении, у которых не выявлялись выраженные анатомические изменения в топографии уретры, стенок влагалища или состоянии тазового дна, мы выявили своеобразную нейромышечную дисфункцию уретры при наличии стабильного мочевого пузыря. Это патологическое состояние, которое нарушает запирательную функцию уретры и может приводить к появлению симптома недержания мочи при напряжении, получило название «нестабильной уретры». Поскольку, как оказалось, это болезненное состояние не стационарно ни в клиническом, ни в уродинамическом планах, поддается консервативному лечению, мы полагаем, что речь идет именно о нейромышечной дисфункции, охватывающей в разных случаях либо целиком как интра-, пара- и периуретральные мышечные структуры, так и какие-то отдельные их части. Это своеобразный невроз мышц промежности, урогенитальной диафрагмы и сфинктеров уретры. Мы выявили два уродинамических варианта этой патологии. На рис. 18 демонстрируется уретроцистоманограмма больной 40 лет с периодически возникающими эпизодами потери мочи во время физического напряжения, которые наиболее часто появлялись после нервнопсихических стрессов и длились иногда по несколько недель. Функциональная длина уретры почти 3 см, максимальное уретральное давление — 45 см вод. ст. Наиболее характерным признаком нестабильности уретры у этой больной явились выраженные девиации уретрального давления, достигающие 30 35 см вод. ст.
Рис. 18. Уретроцистоманограмма больной с нестабильной уретрой, страдающей периодически возникающими анизолами недержания мочи при напряжении. Обозначения те же, что и на рис. 16.
Нам представляется, что это вариант тотального невроза всех мышечных структур уретры и промежности, поскольку сложно выделить роль каких-либо мышечных структур в «организации» как положительных, так и отрицательных девиаций максимального уретрального давления. На рис. 19 демонстрируется один из вариантов нестабильной уретры, который мы назвали «синдром уретрального плато». Нестабильность уретры проявляется в том, что при уродинамическом исследовании выявлялись разные показатели, характеризующие функциональное состояние запирательного аппарата уретры. Во время конкретного исследования профиль уретрального давления имел вид характерного плато, то есть холма со срезанной вершиной. Функциональная длина уретры 2,6 см, максимальное уретральное давление 34 см вод. ст. Поскольку подобный профиль уретрального давления мы часто выявляли у курарезированных женщин, то мы предположили, что синдром уретрального плато есть вариант нейромышечной дисфункции внутреннего поперечнополосатого сфинктера уретры и связанной с ним функционально периуретральной мышечной системой, осуществляющей ее фиксацию и поддержку.
Однако основной, наиболее часто встречаемой причиной функциональной недостаточности сфинктерного аппарата уретры все же по мнению большинств
а исследователей, является прямая травма мышечных структур шейки мочевого пузыря и уретры. И если судить о природе травмы, то подавляющее большинство авторов называют родовую травму [9,16,30,100].
Дело, видимо в том, что среди пациенток, предъявляющих жалобы на недержание мочи при напряжении, большинство, без сомнения, принадлежит рожавшим. Действительно, прямые цистоскопические исследования, проводимые рядом авторов — [9,15,16] показали, что при осложненных и затяжных родах нередко можно наблюдать даже надрывы слизистой в области внутреннего отверстия уретры, массивные кровоизлияния, отек. Более впечатляюще выглядит картина при уретроцистоскопии. Например,
Рис. 19. Уретроцистоманограмма больной с вариантом нестабильной уретры, так называемым синдромом уретрального плато, страдающая периодически возникающими эпизодами недержания мочи при напряжении. Обозначения те же, что и на рис. 16.
нам пришлось для выяснения причины гематурии, возникшей сразу после извлечения плода несколько раз производить уретроцистоскопию. Мы использовали для этой цели жидкостной гистероскоп диаметром 4 мм фирмы «Шторц». В случаях наложения полостных щипцов, экстракции плода за тазовый конец, выходных щипцов при крупном плоде почти всегда наблюдались разрывы слизистой в проксимальном отделе уретры, массивные кровоизлияния, зияние внутреннего отверстия ее, нередко характерный фестончатый вид слизистой, переходящий с уретры на мочевой пузырь. При проведении уродинамического исследования у 20 рожениц, сразу после отделения последа было установлено: средняя функциональная длина уретры составила 1,65±0,44 см, максимальное уретральное давление 34±8 см вод. ст., максимальное запирательное давление 27±4 см вод. ст. То есть действительно, родовая травма соответственного мышечного аппарата уретры как реальный фактор, влияющий на возникновение функциональной недостаточности, существует. Однако истинное ее значение для возникновения недержания мочи при напряжении остается, как это ни покажется странным, недостаточно ясным. Иное дело когда речь идет о травматических повреждениях периуретральных поддерживающих структур, ведущих к нарушениям топографии уретры. Но это уже патология пассивного механизма континенции, а именно нарушений механизма трансмиссии импульса внутрибрюшного давления.
Очень важно понимать, что сколь бы тяжелым ни были функциональные или анатомические нарушения деятельности собственного сфинктерного аппарата уретры в покое, величина уретрально-пузырного градиента давлений остается положительной. Инверсия его в покое может быть только следствием тяжелых нарушений функции мочевого пузыря (различные патогенетические варианты «нейрогенных» мочевых пузырей).
Следовательно, при разобранных нами выше патологических состояниях и анатомическая и функциональная недостаточность запирательной функции уретры не есть абсолютная причина появления у больной симптома недержания мочи при напряжении. Сам факт непроизвольной потери мочи во время физического напряжения в этих случаях есть прямой результат нарушения механизма трансмиссии импульса внутрибрюшного давления на мочевой пузырь и уретру. А причины, ведущие к нарушению механизма трансмиссии, могут быть разные. Принципиально можно рассматривать два крайних патофизиологических и патоморфологических варианта этих нарушений, исходом которых, однако, является один и тот же биомеханический феномен — инверсия уретрально-пузырного градиента давлений.
Первый вариант топографический, то есть недостаточность запирательной функции уретры связана в наибольшей степени с перемещением верхней половины уретры из зоны «гидравлической защиты». Это происходит тогда, когда в результате повреждения периуретрального поддерживающего аппарата уретры она смещается вниз и кпереди. Клинически это проявляется в образовании так называемого уретроцеле.
На рис. 20 схематично изображено распределение векторов сил, воздействующих на запирательный аппарат уретры в момент физического напряжения у здоровой континентной женщины (а) и у недержащей мочу при напряжении с наличием уретроцеле без цистоуретральной воронки (б), то есть с уродинамически относительно полноценно функционирующим гладкомышечным сфинктером уретры. Как видно на схеме в результате смещения проксимальной уретры хотя бы частично за зону гидравлической защиты задний вектор силы доли транмиссируемой на верхнюю уретру импульса внутрибрюшного давления будет действовать вдоль, а не поперек просвета уретры. Следовательно, суммарная величина доли импульса внутрибрюшного давления трансмиссируемой на проксимальную уретру будет намного меньше, чем доля, которая трансмиссируется на мочевой пузырь. И чем больше эта разница, тем ниже величина максимального запирательного давления, тем выше угроза и вероятность инверсии уретрально-пузырного градиента давлений и непроизвольной потери мочи в момент напряжения.
На рис. 21 демонстрируется уретроцистоманограмма у больной 60 лет, страдавшей недержанием мочи при напряжении I—II степени при наличии «изолированного» уретроцеле и практически нормальных для ее возраста показаниях профилометрии уретры (функциональная длина уретры - 3 см, максимальное уретральное давление 60 см вод. ст.).
Второй вариант трансмиссионных нарушений обусловлен тем, что при образовании цистоуретральной воронки любого генеза верхняя уретра «уходит» из зоны гидравлической защиты потому, что «самоликвидируется» как сегмент уретры, поскольку ее верхняя треть с точки зрения гидравлики становится частью мочевого пузыря. В результате запирательная
Рис. 20. На схемах изображено распределение импульса внутрибрюшного давления во время физического напряжения у континентной женщины (а), у женщины с урстроцеле (6) и у женщин с цистоуретральной воронкой органического происхождения (в).
Симфиз. 2. Уретра. 3. Зона гидравлической защиты. 4. Мочевой пузырь. 5. Передний результирующий вектор 6. Задний результирующий вектор.
Рис. 21. Уретроцистоманофамма у женщины 60 лет, страдавшей недержанием мочи при напряжении I—II степени при наличии у нее «изолированного» у|ктроцеле. Обозначения те же, что и па рис. 16.
Рис. 22. Уретроцистомамограмма у женщины 45 лет, страдающей ургентным недержанием мочи с частыми эпизодами потери мочи в момент физического напряжения. Цистоурстральная воронка и резкое расслабление сфинктерон уретры у данной больной усугублялось анатомическим поражением гладкомышечного сфинктера уретры.
Обозначения те же, что и на рис. 16.
функция уретры осуществляется в этой ситуации уже теми ее отделами, которые лежат ниже манометрической впадины и доля трансмиссируемого на них внутрибрюшного давления всегда много меньше, чем доля этого давления трансмиссируемого на мочевой пузырь. Биомеханический исход этого патофизиологического состояния — инверсия уретрально-пузырного градиента давлений и непроизвольная потеря мочи при физическом напряжении. На рис. 22 демонстрируется уретроцистоманограмма женщины 45 лет, у которой на фоне ургентного недержания мочи имелись частые эпизоды потери мочи при физическом напряжении. Мощная цистоуретральная воронка у данной больной была следствием как имевшихся анатомических повреждений сфинктеров уретры при родах (полостные щипцы), так и гиперрефлекторного состояния мочевого пузыря.
В заключение необходимо отметить роль тазовой диафрагмы как одного из элементов формирующих направление заднего вектора силы импульса внутрибрюшного давления. Нами выявлена прямая закономерность — чем выраженнее недостаточность мышц тазового дна, тем меньше вектор силы, направленной перпендикулярно к оси верхней уретры. Иными словами, нормальное состояние тазового дна можно расценивать как один из вспомогательных элементов улучшения трансмиссии импульса внутрибрюшного давления на верхнюю уретру.
Таковы в несколько схематизированном представления об общей патофизиологии и патоморфологии запирательного аппарата уретры, которые м ы вынесли из изучения данных литературы и собственных исследований.
