Болезненные состояния с недержанием мочи при напряжении - недержание мочи при напряжении у женщин
Глава III
КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ БОЛЕЗНЕННЫХ СОСТОЯНИЙ, ПРИ КОТОРЫХ НАБЛЮДАЕТСЯ СИМПТОМ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПРИ НАПРЯЖЕНИИ
В настоящем разделе работы речь пойдет о частном патогенезе симптома недержания мочи при напряжении. Но прежде, чем перейти к детальной патофизиологической и патоморфологической характеристике этого симптома при различных по патогенезу болезненных состояниях необходимо остановиться на параметрической характеристике самого симптома. С формально-логических позиций симптом недержания мочи при напряжении — это появление мочи из уретры в момент физического напряжения. С точки зрения особенностей параметрической характеристики, по понятным соображениям очень важной как для больной, так и для врача, он может проявляться в том, что в момент физического напряжения из уретры может выделяться несколько капель мочи, небольшая струйка или больная обильно промокнет. В первом случае на белье остается небольшое мокрое пятно, во втором — промокнет прокладка или часть белья, в третьем — больная будет вынуждена менять все белье. Это, следовательно, один из вариантов количественной характеристики симптома, который в определенной мере может характеризовать глубину поражения запирательного аппарата уретры и мочевого пузыря. Кстати, именно на этом принципе строится один из вариантов определения степени тяжести заболевания. На наш взгляд достаточно важной параметрической характеристикой является учет частоты эпизодов непроизвольной потери мочи, с особым обращением внимания на их постоянство или периодичность и их привязку к определенным временным промежуткам. По нашим наблюдениям можно выделить три группы женщин: 1) симптом недержания мочи при напряжении выявляется с определенной периодичностью (например при обострении хронического воспалительного процесса в мочевыводящей системе), перед месячными, после тяжелых психоэмоциональных стрессов, тяжелой физической работы («двигала мебель») и т.д.- 2) практически ежедневно, но только при определенных видах физического напряжения и 3) постоянно при разных вариантах физических усилии. Очень важным параметром количественной характеристики симптома недержания мочи при напряжении является его формальное проявление при различных по количественным характеристикам физических усилий, например: а) тяжелая физическая работа, натуживание, упорный сильный кашель, повторное чихание- б) длительная ходьба с нагрузкой, бег, подъем по лестнице, умеренный кашель- в) переход в положение стоя, любые изменения положения тела, даже лежа, при небольших физических нагрузках.
Некоторые женщины предъявляют жалобы на непроизвольную потерю мочи при смехе и половом акте. Мы наблюдали довольно большие группы женщин, предъявлявших подобные жалобы как моносимптом то есть факт непроизвольной потери мочи наблюдался только при смехе или только при половом акте. Причем имелись наблюдения «семейной» патологии. Например, бабушка, мама и дочь страдали потерей мочи только при смехе и ни при каких других видах физических усилий. При проведении уродинамических исследований мы установили, что у больных, терявших мочу, только при смехе, каких-либо патологических отклонений в запирательном аппарате уретры или состоянии мочевого пузыря выявить не удавалось. Однако в момент смеха у больных выявлены уродинамические признаки начала акта мочеиспускания — резкое укорочение функциональной длины уретры, снижение запирательного давления, повышение тонуса детрузора мочевого пузыря. В этой связи мы сделали предположение, что смех, как комплексная психоэмоциональная реакция, у некоторых больных приводит к активации центра мочеиспускания, переводя его в режим автоматической деятельности. В пользу этого предположения свидетельствует также тот факт, что остановить начавшуюся потерю мочи, даже включив форсажные произвольные механизмы континенции, женщины в таком состоянии, как правило не могут. У больных, теряющих мочу только во время полового акта, мы, как правило, обнаруживали признаки нестабильного мочевого пузыря и нерезкое снижение запирательного давления при нормальной функциональной длине уретры. Проверить взаимодействие функционирования мочевого пузыря и уретры в момент полового акта мы по понятным причинам не могли. Поскольку у этих групп больных не выявлено нарушений функционирования механизмов трансмиссии повышенного внутрибрюшного давления, то мы не рассматривали их как больных, демонстрирующих симптом недержания мочи при напряжении. Есть все основания полагать, что эти больные страдают вариантами психосоматической патологии, патогенез которой еще недостаточно ясен.
Возвращаясь к параметрической характеристике симптома недержания мочи при напряжении мы должны заметить, что подобная комплексная характеристика его параметров, несмотря на определенную условность, может, с одной стороны, стать неким критерием, характеризующим глубину поражения запирательного аппарата уретры и мочевого пузыря, а с другой стороны, дает врачу возможность при сравнении параметрических характеристик судить об эффективности применяемых методов лечения и, наконец, уже при первой встрече с больной наметить пути для выявления предполагаемого варианта заболевания.
Из таблицы 1 можно сделать вывод, что комбинации признаков а, в,-
б,в, и а3б,в, будут характеризовать наиболее «легкие» клинические варианты болезненных состояний с точки зрения глубины поражения различиях отделов механизма континенции. Мы вынуждены это положение подчеркнуть еще раз — именно с точки зрения медицинской, но не с точки рения психологической и социальной оценки «тяжести» заболевания. Например, при наборе признаков a26,B, домохозяйка не будет испытывать особых психологических, социальных и гигиенических проблем. В то время как балерина или эстрадная певица практически теряет в такой ситуации работоспособность. Это необходимо учитывать как фактор, влияющий на неотложность выбора определенного способа лечения.
При предлагаемом нами способе параметрической оценки симптома удержания мочи при напряжении сумма баллов 5 и ниже может характеризовать либо начальные формы заболевания, либо их сравнительно легкое течение, в 6-7 баллов — среднее и более 7 - тяжелое течение.
Из материалов, изложенных в первых двух главах книги становится очевидным, что непосредственной причиной появления симптома недержания мочи при напряжении становятся трансмиссионные нарушения, юзникновению которых способствуют интра-, пара- и периуретральные юражения, включая недостаточность и мышечно-фасциальные дефекты азового дна. В таблице 2 изложена биомеханическая схема, в которой отражены эти патогенетически важные взаимоотношения между механизюм трансмиссии импульса повышенного внутрибрюшного давления и
Таблица 1
Параметрическая характеристика симптома недержания мочи
при напряжении (балльная оценка)
Видео: Йога для позвоночника. Упраженения для тазового дна [Yogalife]
Частотаэпизодов непроизвольной потери мочи во время физического напряжения (а) | а1=1 | а2=2 | а3=3(постоянные |
Объемнепроизвольно теряемой мочи в момент физического напряжения Видео: Как быстро снять нервный стресс на работе и в домашних условиях | б,=1 | б2=2 1(струйкой) | б3=з |
Величинаусилия провоцирующего эпизод непроизвольной потери мочи во время физическогонапряжения (в) * | в.=1 | в2=2 I | в3=3 |
*— поскольку величина усилия, провоцирующая непроизвольную потерю мочи во рсмя физического напряжения имеет обратную корреляцию с объемом истекаемой мочи о В, — соответствует максимальному, а В3 — минимальному физическому напряжению.
Таблица 2
Биомеханическая схема взаимодействия механизма трансмиссии повышенного
внутрибрюшного давления и механизмов континенции у женщин
патологическими процессами в различных отделах механизма континенции. Фактически это схема частного патогенеза болезненных состояний, при которых у женщины может появиться симптом недержания мочи при напряжении.
С начала 80-х годов прошлого века мы стали использовать в практике обследования больных с недержанием мочи при напряжении комплексную одновременную непрерывную уретроцистоманометрию.
Во многом благодаря именно этому исключительно информативному методу исследования (на ряду с другими) нам удалось выделить важные в клиническом отношении группы заболеваний, каждая из которых имеет принципиальные патогенетические особенности.
Для клинического использования мы предлагаем следующую клинико-патогенетическую классификацию болезненных состояний, при которых выявляется симптом недержания мочи при напряжении (таблица 3). В классификации выделены крайние, так сказать, «чистые» варианты болезненных состояний. Только при таком подходе к их характеристике удается дать им столь же «чистую» патогенетическую трактовку. В реальности же преобладает наличие вариантов болезненных состояний смешанного типа.
Мы не стремимся противопоставлять данную классификацию другим [62]. Более того мы стремились максимально возможно использовать рекомендуемые JCS [37,38] терминологические понятия и тем не менее нам представляется, что как клинико-патогенетическая, классификация предлагаемая нами, более полно ориентирует врача, как в вопросах раскрытия патогенетической сути конкретных болезненных состояний, так и особенно в вопросах выбора рациональной терапии.
Согласно предлагаемой нами классификации к I-му классу болезненных состояний относятся те патологические процессы, в основе которых
Таблица 3
Клинико-патогеническая классификация нарушений запирательной функции уретры и мочевого пузыря, при котором наблюдается симптом недержания мочи
при напряжении
КЛАСС I I Фиброзно-мышечныедистрофии запирательного аппарата уретры и мочевого пузыря | ВИДЫПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: 1 |
КЛАСС II | ВИДЫПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: |
КЛАСС III | ВИДЫПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ: |
лежат анатомические дефекты механизма континенции, степень выраженности которых, то есть глубина и обширность фиброзно-мышечных дистрофических процессов, а следовательно и клинических проявлений, могут быть различными. Но последнее обстоятельство, а именно клиническая, то есть медицинская оценка тяжести заболевания, в каждом классе и каждом виде болезненных состояний может быть разрешена с помощью предложенной нами параметрической характеристики симптома недержания мочи при напряжении.
Гипермобильная уретра — чисто анатомический вариант. Основа патогенеза — повреждение периуретральных структур, поддерживающих верхнюю половину уретры и ограничивающих ее экскурсии вниз и вперед, что является основной причиной нарушения механизма трансмиссии импульса повышенного внутрибрюшного давления. В момент повышения внутрибрюшного давления гипермобильная уретра оказывается за пределами манометрической впадины и, следовательно, лишается гидравлической защиты — доля импульса повышенного внутрибрюшного давления, трансмиссируемая на уретру, оказывается много меньше доли трансмиссируемой на мочевой пузырь. Величина разницы трансмиссируемых импульсов повышенного внутрибрюшного давления может привести к инверсии уретрально-пузырного градиента давлений и непроизвольному истечению мочи.
При «чистых» вариантах гипермобильной уретры, при которых в основе патологического процесса лежит повреждение структур периуретральной поддержки, функционирование гладкомышечного и поперечно-полосатого сфинктеров уретры может быть нормальным, что проявляется в сохранении оптимальных значений функциональной длины уретры и величины максимального запирательного давления, характерных для средних «возрастных» параметров. Главным, но не абсолютным клиническим проявлением гипермобильной уретры является уретроцеле покоя и, особенно, напряжения. Патогномоничным признаком гипермобильной уретры является сглаживание заднего уретровезикального угла при стрессе. Феномен сглаживания заднего уретровезикального угла при стрессе при гипермобильной уретре не находится в абсолютной зависимости от девиации средних и верхних отделов передней стенки влагалища (выраженности цистоцеле). Более того, наиболее тяжелые формы заболевания наблюдаются у больных с выраженным уретроцеле, но без цистоцеле.
Биомеханическая формула данного вида болезненного состояния может быть выражена следующим образом: «симптом недержания мочи при напряжении при гипермобильной уретре есть следствие трансмиссионных нарушений, обусловленных выходом проксимальной уретры из манометрической впадины, при отсутствии у пациентки признаков провоцируемой стрессом гиперактивности детрузора мочевого пузыря и нестабильности уретры». Патогенетически обоснованный метод лечения — возвращение проксимальной уретры в область манометрической впадины и ограничение ее патологических экскурсий вниз и вперед.
Фиброзно-мышечные дистрофии интра- и парауретральных сократительных структур прежде всего характеризуются полиэтиологичностью, существенными клиническими особенностями и общностью патофизиологии, в частности уродинамическими проявлениями. В основе патофизиологии симптома недержания мочи при всех вариантах фиброзно-мышечных дистрофий лежит нарушение механизма трансмиссии импульса повышенного внутрибрюшного давления обусловленное резким снижением величины функциональной длины уретры в результате образования цистоуретральной воронки, которая является прямым следствием «слабости» внутренних гладкомышечного и поперечнополосатого сфинктеров уретры органического происхождения. Биомеханическая формула этого вида патологических состояний запирательного аппарата уретры и мочевого пузыря для всех клинико-патогенетических вариантов выражается следующим образом: «Симптом недержания мочи при напряжении при наличии фиброзно-мышечных дистрофий интра- и парауретральных сократительных структур есть следствие трансмиссионных нарушений, обусловленных образованием цистоуретральной воронки с резким снижением резистентности уретры, обусловленных анатомическими изменениями, при отсутствии у пациентки нейромышечных дисфункций мочевого пузыря и уретры».
Важным признаком этой группы патологии является образование постоянной цистоуретральной воронки, образовавшейся вследствие глубоких анатомических изменений в структурах уретрально-пузырной области. Речь идет о патологических изменениях в основном в тканях верхней половины уретры и шейки мочевого пузыря — слизистой, подслизистой прослойки и хориальном венозном сплетении, соединительной, особенно эластичной ткани и, главное, в мышцах сфинктеров уретры.
Одним из важнейших факторов, влияющих на морфофункциональное состояние ткани уретры и шейки мочевого пузыря являются особенности гормонального гомеостаза женщин, в частности, содержание в крови эстрогенных гормонов. При снижении их содержания в организме женщины происходят значительные изменения в гормонзависимых тканях уретры и мочевого пузыря. Клиницисты хорошо знают, что одним из нередких осложнений дефицита эстрогенов в перименопаузальном и особенно в постменопаузальном периодах жизни женщины является так называемое «функциональное недержание мочи» — типичный вариант гормонзависимой анатомической недостаточности запирательного аппарата уретры и мочевого пузыря. Уродинамические исследования, в том числе и проведенные нами, показали, что чем дольше по времени длится период выраженного дефицита эстрогенов, тем чаще возникает вероятность образования постоянной цистоуретральной воронки и появления симптома недержания мочи при напряжении. С возрастом женщины величина запирательного давления прогрессивно уменьшается, равно как и функциональная длина уретры, именно за счет укорочения расстояния от внутреннего отверстия уретры до точки максимального уретрального давления. На рис. 23 демонстрируется типичная для гормонзависимой фиброзно-мышечной дистрофии уретры уретроцистоманограмма, записанная у больной 54 лет с выраженным климактерическим неврозом и недержанием мочи при напряжении II ст. при нормальном исходном внутрипузырном давлении
Рис. 23. Уретроцистоманограмма у женщины с типичной гормонзависимой фиброзно-мышечной дистрофией запирательного аппарата уретры н мочевого пузыря.
На верхней кривой динамика записи максимального уретрального давления (МУД),
на нижней - внутрипузырного (ВД). К — кашлевый толчок- { — моменты непроизвольного истечения мочи из уретры.
(8,0 см вод. ст.) и нормальной реакции мочевого пузыря на заполнение в интервалах от 0 до 250 мл, при относительно низком максимальном уретральном давлении, без регистрируемых отрицательных девиаций внутри- уретрального давления. Каждый кашлевой толчок сопровождался непроизвольным отделением мочи струйкой именно в результате нарушения механизма трансмиссии, причиной которого являлась цистоуретральная воронка, а не смещение верхней уретры. Следует однако, обратить внимание на два важных для этой группы больных обстоятельства. Первое заключается в том, что у некоторых женщин, использование для лечения эстрогенов способствует некоторому улучшению морфофункционального состояния элементов запирательного аппарата мочевого пузыря и уретры, что свидетельствует о том, что не всегда суб- и атрофические изменения в слизистой, хориальном венозном сплетении, эластиковом каркасе уретры и, главное, в ее мышечной оболочке являются абсолютно необратимыми. Следовательно, применение относительно «безопасных» эстрогенных гормонов, в частности местное применение эстриола, можно считать патогенетически обоснованным методом лечения.
Второе, на наш взгляд, не менее важное обстоятельство заключается в том, что гормонзависимые дистрофии запирательного аппарата мочевого пузыря и уретры чаще проявляются как недержание мочи при напряжении у женщин, имеющих выраженные сосудистые и обменные нарушения (гипертоническая болезнь, болезни обмена, особенно сахарный диабет, хроническую печеночную и почечную патологию). Понятно, что патогенез фиброзно-мышечных дистрофий уретры и мочевого пузыря при гормонзависимых вариантах зависит в подобных случаях не только от нарушений локального кровообращения, особенно микроциркуляции, обусловленных дефицитом эстрогенов, но и от других, в частности нервно-медиаториых и обменных (атеросклероз) сосудистых нарушений.
Еще одним, довольно широко распространенным вариантом фиброзномышечных дистрофий уретры и мочевого пузыря, приводящих к недержанию мочи при напряжении, являются травматические повреждения интра- и парауретрального сократительного аппарата уретры и плоской платформы шейки мочевого пузыря.
Подавляющее большинство исследователей в качестве основной причины развития органической недостаточности запирательного аппарата мочевого пузыря и уретры этого типа считают родовую травму [3,4,9,16 30,49,51,53,90,102]. Действительно, наши исследования подтверждают, что при уретроцистоскопии, проведенных сразу после родов, как правило выявляют те или иные признаки повреждения слизистой оболочки в области пузырно-уретрального соединения. Однако, и этим фактом нельзя пренебрегать, недержание мочи при напряжении, возникающее непосредственно даже после травматических родов (крупный плод, тазовые предлежания, полость щипцы и т.д.) явление достаточно редкое. Каждому акушеру хорошо известно, что продольные под- или парауретральные разрывы слизистой влагалища, которые могли бы свидетельствовать о прямом раз-
рыве или хотя бы надрывах циркулярных волокон сфинктеров уретры, явление, прямо скажем, исключительно редкое, и, если и встречается, то у женщин с рубцовыми изменениями тканей влагалища, чаще всего после перенесенной ранее операции. Следовательно, если допустить возможность получения подобной травмы сфинктеров уретры, то ее причиной может быть поперечное растяжение ее тканей (головкой, щипцами и т.д.). Действительно, при уретроскопии чаще всего выявляются продольные разрывы слизистой уретры без наличия подобных подлежащих разрывов слизистой влагалища прилежащей к уретре. Видимо большое значение в механизмах снижения резистентности тканей уретры к поперечному растяжению имеет длительное нарушение кровообращения в ее тканях, обусловленное прижатием к лону головкой. Хорошо известно, что сам факт ишемизации может приводить к нарушению морфофункционального состояния тканей — вплоть до ее гибели (некроз). Однако мы полагаем, что в современных условиях вероятность ишемических некрозов сократительных структур уретры чрезвычайно мала. Речь может скорее идти об апоптозе части мышечных клеток, которые после лизирования не замещаются новыми.
И тем не менее тот факт, что недержание мочи при напряжении сразу после травматических родов возникает довольно редко, дает основание полагать, что родовая травма и ее последствия создают неблагоприятный фон, способствующий развитию недержания мочи при напряжении в будущем. Факторами способствующими его развитию в таких случаях могут быть повреждение периуретральных структур или гормональная недостаточность. На рис. 24 демонстрируется фрагмент уретроцистоманограммы 34-летней женщины, родившей крупного ребенка. В связи со слабостью потуг наложены выходные щипцы, произведена перинеотомия. Через 2 месяца начала терять мочу при кашле, чихании, быстрой ходьбе. Резкое снижение максимального уретрального давления (до 27-28 см вод. ст.) свидетельствовало об органической природе травмы запирательного аппарата уретры, прямо связанной с патологическими родами. Абсолютно патогенетически обоснованного метода лечения при патологии развившееся вскоре после родов не существует. Способов «восстановления» разрушенного сфинктера также не существует, равно как и его эффективной замены окружающими фибромышечными тканевыми структурами. Наилучший эффект в случаях отсутствия патологической подвижности верхней уретры дает ликвидация цистоуретральной воронки (пликация уретры) и фиксация ее верхней половины. Надо, правда, отметить, что в «чистом виде» данная патология встречается довольно редко. Травма запирательного аппарата уретры, полученная при родах, проявляется чаще всего десятки лет спустя.
Рнс. 24. Фрагмент уретроцистоманограммы, записанной у женщины 34 лет, после мерших родов крупным плодом (4 350 г). Выходные акушерские щипцы. Через 2 месяца после выписки из роддома при заполненном моченом пузыре выявилось типичное недержание мочи при напряжении. На верхней кривой запись внутрипузырного давления. На средней — максимального уретрального и на нижней — запирательного. Во время заполнения моченого пузыря в интервале от 100 до 150 мм напряжение (кашлевый толчок) вызвало истечение мочи из уретры.
Маргинальным, наиболее тяжело клинически текущим вариантом фиброзно-мышечной дистрофии уретры является синдром рубцовой уретры. Это крайняя степень повреждения всех тканевых структур мочеиспускательного канала, превращающих его в рубцовую, обычно жестко фиксированную в одном положении трубку. На рис. 25 демонстрируется запись профиля уретрального давления в покое и при серийных кашлевых толчках (стрессовый профиль) при синдроме рубцевой уретры. Зона континенции при выявленных параметрах резистентности уретры полностью отсутствует, при малейшем физическом напряжении больные теряют мочу. Нам встречались две разновидности этого варианта анатомического повреждения уретры. Один из них, с несколько более «легким» течением наблюдался тогда, когда уретра была фиксирована рубцами в переднем положении, то есть смещена рубцами к лону. При второй разновидности синдрома рубцовой уретры она была фиксирована рубцами в заднем положении, то есть ее верхняя треть полностью выведена из манометрической впадины. Клинически у этих больных наблюдалось практически абсолютное недержание мочи. Непроизвольное выделение мочи наблюдалось даже при дыхательных движениях.
Синдром рубцовой уретры наблюдается при различных, особенно повторных операциях на влагалище (при зашивании свищей, повторных кольпографиях, повторных операциях по поводу недержания мочи), при обширных травмах тканей влагалища и уретры, ожогах и т.д.
Рис. 25. Профиль уретрального давления в покое (слева) у больной с синдромом рубцовой уретры после двух операций (операции передней кольпографии со сфинктомастикой и операции Барча). Справа стрессовый профиль, зона континенции отсутствует.
Верхняя правая — максимальное уретральное давление, средняя - внутрипузырное давление, нижняя — запирательное давление.
Ко второму классу болезненных состояний, при которых у больных может выявляться симптом недержания мочи при напряжении, относится обширная группа еще недостаточно изученных патологических процессов достаточно условно объединенных в группу нейромышечных дисфункций мочевого пузыря и уретры. Говоря о нейромышечных дисфункциях мочевого пузыря и уретры мы в первую очередь констатируем наличие определенного «разлада» в нервной регуляции процесса удержания мочи, который проявляется в снижении резистентности уретры, «немотивированных» повышениях тонуса детрузора или снижении тонуса периуретральной поддержки, что в конечном счете становится причиной трансмиссионных нарушений и появления симптома недержания мочи при напряжении.
Нестабильность мочевого пузыря как терминологическое понятие используется почти тридцать лет. В самом общем виде этот термин отражает состояние, при котором возможно развитие неконтролируемых сокращеиий детрузора мочевого пузыря как спонтанных, так и провоцируемых Только определенная часть больных, имеющих нестабильный моченой пузырь страдает инконтиненцией, которая даже у одной больной может проявляться в двух формах — ургентной инконгиненции и недержании мочи при напряжений [46,68,84,89,98,146,154]. Ургентная инконтиненция это непроизвольное мочеиспускание в связи с невозможностью подавить позыв. Инверсия уретрально-пузырного градиента давлений в этой ситуации есть следствие повышения тонуса детрузора с рефлекторным одновременным расслаблением всех мышечных структур уретры [46,68, 84,89,98,146,154]. Возникновение неудержимого позыва и активного сокращения детрузора может возникать при перемене положения, кашле, чихании, любой другой физической нагрузке, нервно-психическом стрессе и т.д. Часто появление позыва, который женщина не в состоянии подавить, зависит от степени наполнения мочевого пузыря.
Однако у подобных больных очень часто возникают ситуации, когда внутрипузырное давление достигает критических или субкритических величин, приводящих к образованию цистоуретральной воронки, но эта ситуация либо не сопровождается позывом на мочеиспускание вообще, либо появившись он в определенной мере все же контролируется форсажными механизмами (произвольное сжатие мышц промежности и урогенитальной диафрагмы облитерирующих нижнюю треть уретры). В этой ситуации физическое напряжение, с одной стороны, пассивно повышает внутрипузырное давление, а с другой, способствует дополнительному повышению тонуса детрузора. Повышение тонуса детрузора без адекватной гипертонической ответной реакции сфинктеров уретры ведет к образованию цистоуретральной воронки и расслаблению мышц периуретральной поддержки. Все это, в свою очередь, способствует нарушению механизма трансмиссии и появлению симптома недержания мочи при напряжении. В сущности непроизвольная утечка мочи, возникающая в момент физического напряжения у подобных больных есть прямое следствие уретрально-пузырной диссинергии, проявляющейся в фазу накопления мочи. Также как Fanthl |82] мы смогли при уродинамических исследованиях выявить ряд интересных патофизиологических особенностей, которые можно рассматривать как своеобразные критерии «стадийности» развития этого важного для урогинекологической клиники патологического состояния.
Например, у 15- 20% континентных женщин при цистоуретроманометрии выявлялись либо спонтанные, либо провоцируемые повышения внутрипузырного давления в пределах 10-15 см вод. ст. Только у половины из них в этот момент появлялся слабый позыв на мочеиспускание. Из числа женщин, у которых выявлены эти положительные девиации внутрипузырного давления около 80% отмечали необходимость частого мочеиспускания. У многих из них необходимость помочиться возникала во время ходьбы, физических упражнений и т.д.
Вторая группа женщин жаловалась на появление ургентного недержания мочи при средних объемах заполнения мочевого пузыря (150-200 мл), но не отмечала эпизодов потери мочи при напряжении вне неотложного мочеиспускания. У этих женщин в 90% случаев имелась сочетание иоллакиурии, никтурии и ургентного недержания мочи.
Третья группа женщин отличалась от второй только тем, что у них появился дополнительный симптом — недержание мочи при напряжении, а частота эпизодов ургентной инконтиненции при даже небольших степенях заполнения мочевого пузыря увеличилась. Наконец, в последней группе больных выявлен интересный феномен — обильное непроизвольное отделение мочи при физическом напряжении, носящее элемент случайности. Непроизвольной потере мочи не предшествовали ни сильный позыв, ни чувство переполнения мочевого пузыря. При уродинамическом исследовании у таких больных удавалось по мере заполнения мочевого пузыря, которое не сопровождалось появлением позывов на мочеиспускание, отметить значительное повышение тонуса детрузора, которое в какой-то момент сопровождалось значительным снижением максимального уретрального давления. Появление в этот момент импульса повышенного внутрибрюшного давления, с одной стороны, сопровождалось нарушением трансмиссии, а с другой, массивной потерей мочи в результате высокого тонуса детрузора, сохраняющегося и вне импульса внутрибрюшного давления с соответствующим значительным снижением внутриуретрального давления.
Очень важным оказалось то обстоятельство, что тщательное собирание анамнеза позволило установить, что у женщин, имевших подобные уродинамические признаки уретрально-пузырной диссинергии «последовательность» выраженности симптоматики имела следующий характер: вначале превалировала необходимость частого мочеиспускания, потом присоединялась никтурия и появление эпизодов неотложности, переходящих в ургентное недержание. На этом фоне появлялся симптом недержания мочи при напряжении. У некоторых больных (без всякого лечения!) впоследстви и исчезали симптомы неотложности и ургентного недержания мочи. Симптом недержания мочи при напряжении сохранялся, но приобретал элемент «случайной внезапности» и характеризовался обильной потерей мочи. Этот вариант, так называемой диссинергии детрузора чаще всего выявлялся у молодых женщин с выраженными нейропсихическими особенностями [84].
Для клинициста важно помнить, что при нестабильном мочевом пузыре симптом недержания мочи при напряжении является отнюдь не ведущим и его появление свидетельствует о наличии у больной выраженной нейромышечной дисфункции детрузора.
Очень важными признаками нестабильного мочевого пузыря могут быть жалобы больной на частое мочеиспускание (80-90%), ночные мочеиспускания (60-70%), энурез в анамнезе (20-30%), появление чувства неотложности мочеиспускания (90-100%) и, наконец, ургентное недержание мочи (85- 95%). Подобные данные приводятся и другими исследователями.
Нет никакого сомнения в том, что в патогенезе болезненных состояний, объединяемых ныне понятием «нестабильный мочевой пузырь» лежат нарушения нервного контроля за взаимозависимыми и взаимообусловленными функциями мочевого пузыря и уретры, патогенетические детали и этиология которых до настоящего времени остаются нераскрытыми [46,47,67,68,89,96,146,152,159]. Несомненно также и то, что этиология этих нарушений крайне разнообразна [ 1,20,67,68,89,96,152,154). Для специалиста, занимающегося проблемами диагностики и лечения недержания мочи при напряжении важно помнить, что как самостоятельная причина недержания мочи при напряжении, по нашим данным, и по данным литературы, нестабильный мочевой пузырь встречается нечасто (около 8-10%), но он часто обнаруживается у больных, имеющих органическую природу симптома недержания мочи при напряжении (до 50%), опущении стенок влагалища и матки, страдающих от постменопаузальной гипоэстрогении, имеющих нервные, сосудистые и обменные болезни.
Основным методом диагностики нестабильности мочевого пузыря, дающего наибольшую информацию, является одновременная непрерывная уретроцистоманометрия при заполнении мочевого пузыря.
На рис. 26,27,28 демонстрируются уретроцистоманограммы, характеризующие динамику максимального уретрального и внутрипузырного давления у женщин с нестабильным мочевым пузырем при отсутствии каких-либо органических поражений органов урогенитальной системы, имеющих симптом недержания мочи при напряжении.
Вторым видом этого класса нейромышечных дисфункций является так называемая нестабильность уретры. Каких-либо четких клинических признаков, позволяющих заподозрить наличие этой формы патологии запирательного аппарата уретры до настоящего времени не выявлено. Они выявляются только при уродинамическом исследовании и заключаются в наличии выраженных девиаций максимального уретрального давления, превышающих 15 см вод. ст., прямо не связанных с изменением внутрипузырного давления [17, 20,121,127,162,163,164,169].
По разным данным уродинамические признаки нестабильной уретры выявлены от 8 до 15% больных, предъявляющих различные жалобы, среди которых недержание мочи при напряжении, недержание мочи при напряжении в сочетании с неотложностью позывов на мочеиспускание и ургентное недержание мочи. То есть в определенной части случаев (более 60%) нестабильность уретры сочетается с нестабильностью мочевого пузыря, но рефлекс релаксации уретры у таких больных может сочетаться, а может и не сочетаться с повышением тонуса детрузора. По нашим наблюдениям все три варианта нестабильности уретры могут сопровождаться появлением симптома недержания мочи при напряжении. На рис. 29 демонстрируется уретроцистоманограмма больной с недержанием мочи при напряжении, у которой не было обнаружено какой-либо патологии урогенитальной системы при обычном исследовании. Причем профилометрия уретры показала практически нормальные параметры запирательной функции
Рис. 26. Фрагмент уретроцистомамограммы при заполнении мочевого пузыря в интервале от 200 до 350 мл.
Хорошо видно, как провоцируемые, так и спонтанные повышения внутрипузырного давления и резкое синхронное снижение максимального уретрального и запирательного давлений сочетаются с эпизодом непроизвольной потери мочи при 200 мл заполнения пузыря и ургентной потерей мочи при 350 мл. На верхней кривой - динамика максимального уретрального давления, па средней — динамика внутрипузырного давления, па нижней — динамика запирательного давления.
Обозначения: К — кашель, В — стресс Вальсальвы, +++ - сильный позыв на мочеиспускание, | — потеря мочи во время кашлевого толчка.
уретры (функциональная длина 2,9 см, запирательное давление 52 см вод. ст.). Однако, при средних величинах заполнения мочевого пузыря (около 200 мл) выявлялись признаки нестабильности мочевого пузыря и нестабильности уретры, которые приводили к нарушению механизма трансмиссии и появлению симптома недержания мочи при напряжении. Хорошо видно, что девиации уретрального давления наблюдались как при значительном повышение внутрипузырного давления, сопровождавшегося легким позывом на мочеиспускание, так и спонтанно на фоне неизменного давления в мочевом пузыре.
Размах динамики давлений во время его девиаций доходил до 39 см вод. ст. При дальнейшем заполнении мочевого пузыря у этой больной четко выявился симптом недержания мочи при напряжении.
Рис. 27. Уретроцистоманограмма больной с тяжелой формой нестабильного мочевого пузыря. Проведенная профилометрия уретры при опорожненном мочевом пузыре свидетельствует о нормальных параметрах уретры (функциональная длина — 3,2 см, максимальное уретральное давление 86 см вод. ст.). Резко выражена гиперфункция детрузора, сопровождающаяся повышением внутрипузырного давления до 70 см вод. ст. (!!!) Неотложность позыва па мочеиспускание возникло уже по достижении объема мочевого пузыря 50 мл. Каждый кашлевой толчок провоцировал подъем внутрипузырного давления на 40 см вод. ст. (1). Однако симптом недержания мочи при напряжении проявился только после заполнения мочевого пузыря 100 мл жидкости. Обозначения: Pves — давление в мочевом пузыре- Риг — максимальное давление в уретре- Pcios — запирательное
давление. К — кашлевой толчок- + — неотложный позыв па мочеиспускание- J — потеря мочи в момент физического напряжения.
Рис. 28. Тяжелый вариант уретрально-пузырной дисси перги и. Кашлевой толчок при заполнении мочевого пузыря 100 мл жидкости спровоцировал подъем внутрипузырного давления до 30 см вод. ст. без возникновения позыва па мочеиспускание. При заполнении мочевого пузыря 300 мл жидкости кашлевой толчок привел к резкому снижению максимального уретрального давления и обильной потере мочи.
Верхняя кривая - динамика максимального уретрального давления- нижняя — Динамика внутри пузырного давления. К — кашлевой толчок- J — потеря мочи при напряжении.
Рис. 29. Сочетание пестабильиости уретры и нестабильности моченого пузыря у пациентки с недержанием мочи при напряжении при отсутствии органических поражений урогенитальной системы. Pur — динамика максимального уретрального давления- Pves - динамика виутрипузыриого давления- Pclos — динамика запирательного давления. К -
кашлевой толчок, В — стресс Вальсальны- J — потеря мочи- + - легкие позывы па мочеиспускание. Справа — данные профилометрии уретры.
Также как Vereecken и др. [164] мы, на основании своих исследований [1,17,20,21,22] пришли к предположению, что механизм девиаций уретрального давления более всего связан с нейромышечной дисфункцией поперечнополосатой мускулатуры тазового дна, урогенитальной диафрагмы и пара- и периуретральных сфинктерных и поддерживающих образований. Речь может идти о своеобразном «неврозе промежности».
Однако нам удалось выявить еще одну форму нейромышечной дисфункции уретры, которую мы назвали синдромом уретрального плато. Это сравнительно редкое болезненное состояние отличается своеобразным течением — периодичностью, спонтанным самоизлечением и при возникновении довольно тяжелым течением. Превалирующая симптоматика связана с никтурией и неотложностью позывов. Однако если возникает симптом недержания мочи, то он приобретает, как мы уже указали, сразу же средне-тяжелое течение.
На рис. 30 демонстрируется вариант уретрального плато — характерный профиль уретрального давления, напоминающий холм со срезанной вершиной. Максимальное уретральное давление по мере заполнения мочевого пузыря колеблется около 30 см вод. ст. Величина запирательного давления колеблется в пределах 15-20 см вод. ст. После заполнения мочевого пузыря 100 мл жидкости каждый кашлевой толчок и натуживание приводили к массивной потере мочи при полном отсутствии уродинамических признаков активности детрузора. 
Рис. 30. Типичный вариант уретрального плато у женщин без каких-либо органических поражений урогенитального тракта.
Обозначения те же, что на рис. 29. Обращают на себя внимание типичные данные профилометрии уретры при опорожненном мочевом пузыре (слева).
Для характеристики состояния запирательного аппарата уретры при синдроме уретрального плато очень подходит представление о временном обратимом «парезе» поперечнополосатой мускулатуры сфинктеров уретры и гипотонии гладкомышечного сфинктера уретры. Степень клинической выраженности синдрома уретрального плато прямо коррелировала с параметрической характеристикой профиля уретрального давления.
Клинико-патогенетические характеристики Ill-го класса болезненных состояний органично вытекают из изложенных выше материалов. Наш опыт обследования более 700 больных, демонстрировавших симптом недержания мочи при напряжении показал, что любая комбинация органической и функциональной патологии запирательного аппарата уретры и мочевого пузыря приводят к более тяжелому течению заболевания и к необходимости для врача обязательного выделения доли органического и функционального из общего патогенеза болезненного состояния. Только при таком подходе можно обеспечить действительно патогенетическое, строго индивидуализированное лечение больной.
