Информативность, значимость и вариабельность признаков, тестов, клинических проявлений - недержание мочи при напряжении у женщин
Таблица 6
Информативность, значимость и вариабельность признаков, тестов, клинических проявлений при различных по патогенезу вариантах
недержания мочи при напряжении
Изучаемыйпризнак, тест, симптом | Фиброзно-мышечныедистрофии запирательного аппарата уретры и мочевого пузыря | Нейромышеч- |
1 | 2 | 3 |
Учащенноемочеиспускание | ± | +++ |
Никтурия | ± | +++ |
Болезнипочек и мочевого пузыря в анамнезе | ± | ++ |
Недержаниемочи вне напряжении | _ | ++ |
Объем мочипри мочеиспускании | ||
снижен | + | +++ |
нормальный | +++ | + |
Нарушениечувства потери мочи | ± | + |
Сильныйпозыв перед мочеиспусканием | ± | +++ |
Ургентноенедержание мочи | ++ | |
Мочеиспусканиена звук текущей воды | _ | + |
Невозможностьпредотвратить потерю мочи в известных ситуациях | +++ | |
Негативныйстоп-тест | + | + |
Объемысуточных потерь мочи | +++ | |
малые | + | + |
средние | ++ | |
значительные | + | |
Ортостатическоенедержание мочи | + | + |
Потерятрудоспособности | ++ | |
Семейныеосложнения | +++ | + |
Объеммочевого пузыря при | + | |
первомпозыве | ||
снижен | ± | |
нормален | +++ | +++ |
Объеммочевого пузыря при неотложном позыве | 4+ | |
снижен | + | |
нормален | +++ | ++++ |
Встречаемость ++++ — свыше 80%
+++ — от 60 до 80%
++ — от 40 до 60%
+ — от 20 до 40%
± — меньше 20%
очень редко (меньше 5%)
Ретроспективный анализ информативности и значимости описанных выше способов и методов дифференциальной диагностики клинико-патогенетических вариантов недержания мочи при напряжении после постановки «уродинамического» диагноза позволил нам составить следующую
дифференциально-диагностическую таблицу 6.
Таким образом, используя доступные методы обследования больной, исключив предварительно возможный инфекционный генез заболевания или наличие тяжелой неврологической патологии (нейрогенный мочевой пузырь) врач накопил достаточно сведений для того, чтобы:
Установить обоснованность жалоб больной на недержание мочи при напряжении, констатировав самостоятельную или ятрогенную демонстрацию симптома непроизвольной потери мочи, связанную с физическим напряжением.
На основании добытых аналитических данных использование различных приемов и тестов диагностики, анализа клинической картины врач может дать параметрическую характеристику симптома недержания мочи и таким образом: а) выявить тяжесть болезненного состояния- б) временной порядок дальнейшего обследования и лечения (неотложность) и в) наметить пути дальнейшей дифференциальной диагностики.
На основании предложенного алгоритма обследования больной, при тщательном соблюдении порядка рекомендуемых дифференциально-диагностических действий врач сможет получить информацию, которая позволит ему почти с 80% вероятностью правильно выделить три группы больных:
а) страдающих вариантами фиброзно-дистрофических поражений запирательного аппарата мочевого пузыря и уретры с выделением трех патогенетических видов: гипермобильной уретры, гормонзависимых дистрофий и анатомических повреждений механизма континенции;
б)страдающих нейромышечными дисфункциями мочевого пузыря уретры-
в) он сможет также выделить группу больных, у которых заподозрено наличие комбинированной патологии.
Столь высокая вероятность оценки основ патогенеза состояния, при котором женщина теряет мочу при напряжении уже даст возможность для принятия решения о выборе способа терапии.
Однако, в настоящее время доминирует представление, что если речь идет о принятии решения прибегнуть к оперативному лечению дефекта удержания мочи необходимо уродинамическое обследование функции запирательного аппарата мочевого пузыря и уретры [18,20,37,38,39,43, 50,52,58,135,139].
Одним из исключительно важных уродинамических методов исследования является цистоманометрия. По единодушному мнению исследователей [1, 2, 18,19, 35, 37, 39, 46,56, 96, 97,100] цистоманометрия является простым, очень информативным и крайне необходимым методом обследования, который в действительности может дать объективные доказательства наличия у больной нестабильного мочевого пузыря. Мы, также как и многие другие исследователи, настаиваем на обязательном цистоманометрическом обследовании больных, предъявляющих жалобы на недержание мочи при напряжении [1, 2,18,19, 20]. Основной причиной подобной категоричности является факт наличия моторных нарушений функции детрузора без явных клинических проявлений. Иными словами, между особенностями клинической картины и наличием непроизвольных, неощущаемых больной сокращений детрузора, особенно провоцируемых физическим напряжением часто нет прямых корреляций [1,2, 18, 19, 37,96,97,100].
Мы разделяем точку зрения многих исследователей, которые относят цистоманограммы у больных с недержанием мочи к трем основным типам (рис. 33). Эти три типа характеризуют особенности морфофункционального состояния детрузора мочевого пузыря и его реакцию на ретроградное заполнение с умеренной скоростью 40-60 мл/мин. Кривая динамики внутрипузырного давления № 1 характерна для нормотонического мочевого пузыря, № 3 — нестабильного и № 2 для «смешанного» варианта, в котором на отдельных этапах заполнения мочевой пузырь ведет себя как гипертоничный, а на других — как нормотоничный. Как видно из данных таблицы 7, в которой мы сравниваем свои результаты с результатами подобных исследований других авторов [97, 98,159] абсолютной корреляции между цистоманометрическими данными и клиническим диагнозом вида недержания мочи при напряжении нет. С одной стороны данный подход к трактовке цистоманометрограмм свидетельствует о возможностях метода, а с другой, не исключают возможности наличия дискретных вариантов нестабильности мочевого пузыря.
Рис. 33. Типы цистоманометрических кривых.
Таблица 7
Сопоставление клинического и цистоманометрического диагноза при патогенетической оценке симптома недержания мочи (сопоставление клинических проявлений заболеваний и типа цистомапометрической кривой)
Вот почему мы настаиваем на использовании метода «нагрузочной» цистоманометрии с использованием провокационных проб, в частности, использованием кашлевой пробы и пробы Вальсальвы. Этот метод цистоманометрии, как правило в сочетании со сфинктероманометрией и изучением динамики запирательного давления, позволяет более глубоко изучать функцию мочевого пузыря чем при простой фиксации типа манометрической кривой. Наибольшей диагностической ценностью обладают следующие детрузориые реакции- а) сравнительно продолжительное повышение внутрипузырного давления после окончания действия физического фактора — то есть тоническое напряжение детрузора мочевого пузыря, спровоцированного повышением внутрибрюшного давления и б) спонтанные сокращения детрузора мочевого пузыря в ответ на его заполнение как ощущаемые так и не ощущаемые больной, которые ведут к существенному повышению внутрипузырного давления но не сопровождаются неотложным позывом на мочеиспускание. Одним из существенных, пожалуй, даже принципиальных недостатков изолированной цистоманометрии является невозможность оценить одновременные реакции уретрального и запирательного аппарата на провоцируемые или спонтанные сокращения детрузора мочевого пузыря. Для изучаемого нами контингента больных это особенно важно, поскольку ведущим симптомом болезненного состояния у них является потеря мочи во время напряжения, а не под влиянием непреодолимого больной позыва к мочеиспусканию.
На рис. 34—35 демонстрируются различного рода сопутствующие сокращению детрузора уретральные реакции, которые выявляются у больных при одновременной регистрации максимального уретрального, запирательного и внутрипузырного давлений.
При всем многообразии этих реакций среди них все же удается выделить несколько достаточно типичных. В фазу наполнения мочи вне физического напряжения у здоровых континентных женщин по мере заполнения мочевого пузыря не возникают отдельные сокращения детрузора, я тонус его повышается довольно плавно до момента появления неудержимого позыва на мочеиспускание. Если же эти сокращения возникают, а тем более их интенсивность сопровождается подъемом внутрипузырного давления свыше 15 см вод. ст., то это один из наиболее достоверных признаков нестабильности детрузора.
Как реагирует запирательный аппарат уретры на эти сокращения детрузора? Выявлены три наиболее часто встречающиеся уродинамические ситуации: первая, сокращения детрузора не сопровождались изменением тонического напряжения мышечного аппарата уретры- вторая сокращения детрузора приводят к некоторому увеличению тонуса мышечного аппарата уретры и третья, сокращения детрузора сопровождаются Dacслаблением мышечного аппарата уретры (рис. 36). Причем мы как и некоторые другие исследователи [82] обнаружили два варианта типа реакции. Во время первого варианта расслабления мышечного апарата уретры точно соответствуют началу и концу сокращения детрузора. При втором варианте реакции мышцы уретры начинают процессе расслабления раньше, чем выявлялось сокращение детрузора. Этот вариант третьей
Рис. 34. У больной с органической уретральной недостаточностью при средних степенях заполнения мочевого пузыря выявляется нестабильность детрузора мочевого пузыря. В интервале заполнения мочевого пузыря от 200 до 250 мл отмечены мощные спонтанные сокращения мочевого пузыря, которые больной ощущались как легкий позыв на мочеиспускание (+), который сопровождался незначительным повышением максимального уретрального давления. После заполнения мочевого пузыря 300 мл короткие спонтанные сокращения мочевого пузыря сопровождались снижением максимального уретрального давления (диссинергия мочевого пузыря и уретры).
Риг - динамика уретрального давления- Pves — динамика внутрипузырного давления- Pcios — динамика запирательного давления.
Рис. 35. Отсутствие регистрируемой реакции запирательного аппарата уретры па тоническую гиперрсакцию детрузора при ретроградном заполнение мочевого пузыря у больной с неотложным типом мочеиспускания без ипкоптипепции. Верхняя кривая — запись максимального уретрального давления- средняя кривая — запись внутрипузырного давления- нижняя кривая — запись запирательного давления.
Рис. 36. Выраженные отрицательные девиации уретрального давления па спонтанные сокращения детрузора мочевого пузыря, сопровождающиеся позывом на мочеиспускание у больной с нормотоничным мочевым пузырем и симптомом недержания мочи при напряжении смешанного вида (гииермобильная уретра, нестабильность уретры). Обозначения те же, что и па рис. 35.
реакции уретрального мышечного аппарата на сокращение детрузора выявился при тяжелых уретрально-пузырных диссинергиях, описанных Fanthl [82]. Таким образом, есть целый ряд цистоманометрических признаков, которые позволяют выявить наличие у больной нестабильность мочевого пузыря.
Среди этих признаков наиболее информативным являются следующие:
Наличие спонтанных сокращений мускулатуры детрузора мочевого пузыря в фазу ретроградного заполнения его емкости до появления неудержимого позыва к мочеиспусканию. Вероятность наличия нестабильности мочевого пузыря приближается к абсолютной, если амплитуда этих сокращений приводит к повышению внутрипузырного давления больше, чем на 15 см вод. ст.
Наличие провоцируемых сокращений детрузора мочевого пузыря (кашель, чихание, любое другое физические напряжение, звук текущей воды и т.д.).
Возникновение первого позыва к мочеиспусканию мочевого пузыря менее 80 мл, а неудержимого - при 200- 250 м.
Исходное давление в опорожненном мочевом пузыре в положении лежа больше, чем 12 см вод. ст.
Невозможность эффективно подавлять волею больной гипертонические реакции детрузора мочевого пузыря при заполнении его 150 200 мл раствора. Речь идет как о тонических, так и фазных сокращениях мышцы детрузора, так и спонтанно возникших, или спровоцированных физическим напряжением.
Таким образом, становится ясным, что основное значение ретроградной цистоманометрии как метода дифференциальной диагностики у больных с симптомом недержания мочи при напряжении заключается в выявлении наличия признаков нестабильности мочевого пузыря, что по мнению подавляющего большинства специалистов в наши дни является «абсолютной необходимостью» [1, 2, 18, 19, 35, 37, 39. 96, 56, 96, 97, 100,118].
Еще одним исключительно важным методом дифференциальной диагностики является так называемая сфииктерометрия (сфинктеро- манометрия). В настоящей работе мы не останавливаемся на анализе эффективности использования различных экзотических методов сфинктерометрии, давно оставленных урогинекологами. Речь идет о современных вариантах сфинкмерометрии при использовании датчиков и приспособлений позволяющих изучать динамику уретрального давления в любых сегментах уретры без влияния на ее резистентность самих воспринимающих устройств [1, 17, 18, 19, 20, 22,37,42, 58, 61, 69, 76, 139). Основной принцип сфинктерометрии заключается в изучении функционирования систем индуцирующих запирательное давление и поддержпващих уретрально-пузырный градиент давлений в покое и напряжении. Сфинктерометрия по общему мнению [17,18,37,41,58,61,69, 76, 139] входит в первый ряд обязательных функциональных исследований, которым должны подвергаться женщины, предъявляющие жалобы на недержание мочи при напряжении. Более того, во многих клиниках мира [17, 18, 37, 41, 58, 61, 76,139] полагают, что нельзя оперировать больную с недержанием мочи при напряжении любого патогенетического вида, если она не подвергалась обязательной цистосфинктерометрии.
Мы сознательно отказались от подробной характеристики используемой при сфинктерометрии аппаратуры, полагая, что каждый заинтересованный читатель сможет это сделать при изучении прилагаемых к аппаратуре инструкций, методических указаний и пр. Дело в том, что уродинамических систем, которые в основном выпускаются за рубежом, много, они разных возможностей и естественно разной стоимости. Мы полагаем, что рекламная пропаганда тех или иных систем не входит в задачу раздела настоящей книги. Поэтому мы остановимся в самых общих чертах на методике сфинктеромаиометрии, общей для всех систем и основное внимание сосредоточим на анализе ефннктероманограмм, их информативности и значимости для врача при принятии принципиальных решений о способе лечения выявляемого вида инконтиненции.
Исследования начинаем с профилометрии уретры при полное опорожненном мочевом пузыре. Последнее обстоятельство мы считаем особенно важным. При опорожненном мочевом пузыре внутрипузырное давление в нем равно внутрибрюшному. К такому заключению мы пришли определяя так называемое детрузорное давление у 100 женщин, отбирая их на исследование по методу случайной выборки при самой различной урогинекологической патологии. Около половины из них ( и /о) были континентны, у остальных выявлены те или иные виды недержания
мочи при напряжении. Детрузорное давление определяли при одновременной регистрации внутрипузырного и ректального давлении. Предварительно женщины опорожняли кишечнике помощью клизмы. Исследование проводили через 2-3 часа после действия клизмы с согласия больных. Детрузорное давление определялось через электронную систему — делитель, работавшую по принципу + а-в- с, где +а — внутрипузырное давление, в — ректальное давление, с — детрузорное давление. При опорожненном мочевом пузыре детрузорное давление равнялось 0, или очень близкой к нему величиной меньше 0,5 см вод. ст. у подавляющего количества обследованных больных (98%). У двух больных имелось сокращение опорожненного детрузора на введение катетера — исходное давление внутри опорожненного мочевого пузыря было выше 5 см вод. ст. У обеих жен шин, выявлены воспалительные заболевания нижних мочевых путей — хронические уретриты и циститы хламидийной этиологии. Таким образом, мы пришли к представлению о том, что профилометрия уретры при опорожненном мочевом пузыре дает возможность с очень высокой вероятностью оценить реальное состояние запирательного аппарата уретры, а именно гладкомышечного и внутреннего поперечнополосатого сфинктеров.
Профилометрия осуществляется при вытягивании датчика измерения внутриуретрального давления из полости мочевого пузыря в просвет
Рис. 37 (1-10). Статичный профиль уретрального давления при опорожненном мочевом пузыре.
Риг — давление в уретре- Pves — давление в мочевом пузыре- Pcios - давление запирательное.
ретры и наконец, в атмосферу. Движения датчика осуществляются с постоянной скоростью, синхронизированной со скоростью движения лены пишущего устройства. Градуировка длины уретры 4 см, соответствует асположению датчика в шейке мочевого пузыря, «0 см» — в атмосфере. На ис. 37 — демонстрируется подборка довольно демонстративных профилей ретрал ьного давления у больных с наличием симптома недержания мочи при напряжении разной этиологии. При опорожненном мочевом пузыре то есть и отсутствии влияния детрузора на сократительный аппарат уретры выявлено два принципиальных видасфинктероманограмм. В первом выявляются три параметра, близких к нормативным показателям, характерным для континентных женщин, а именно, нормальная функциональная длина уретры, близкое к норме расстояние от внутреннего отверстия уретры до точки максимального уретрального давления и высокая амплитуда максимального уретрального давления (рис. 37 — 1,2,3,4). Необходимо, на наш взгляд, особо подчеркнуть одно важное обстоятельство. При ирофилометрии уретры, рассуждая о локализации «внутреннего отверстия» мочеиспускательного канала, мы можем, говорить о его локализации не как об анатомическом понятии, а как о гидравлическом внутреннем зеве уретры. Например, из демонстрирующихся на рис. 33 сфинктероманограмм, только на одной (рис. 37 — 1) имеет место совпадение локализации анатомического и гидравлического внутреннего отверстия уретры. Следовательно, чем дальше от точки максимального уретрального давления отстоит точка гидравлического внутреннего зева уретры тем, при прочих равных условиях, больше протяженность зоны континенции. И чем выше максимальное значение амплитуды максимального уретрального давления тем совершеннее сократительный аппарат уретры, особенно его гладкомышечный сфинктер и тем выше запирательное давление в каждой точке зоны континенции. На рис. 37—5...10 демонстрируются сфинктероманограммы второго вида, а именно для них характерны снижение амплитуды максимального уретрального давления, уменьшение расстояния от точки максимального уретрального давления до области внутреннего отверстия уретры, уменьшение длины зоны континенции и низкое запирательное давление. По форме «горба» сфинктероманограммы можно предполагать о степени повреждения и гладкомышечного и внутреннего поперечнополосатого сфинктеров уретры. Отсутствие влияния тонуса детрузора на функциональное состояние запирательного аппарата уретры при опорожненном мочевом пузыре дает все основания считать, что на сфинктероманограмме при этой ситуации объективно фиксируются показатели реально характеризующие степень анатомической состоятельности гладкомышечного и внутреннего поперечнополосатого сфинктеров уретры.
Мы особо настаиваем на этом положении, поскольку считаем что только уменьшенная функциональная длина уретры, укорочение расстояния от внутреннего отверстия уретры до точки максимального уретрального давления и снижение амплитуды максимального уретрального давления ниже возрастных нормативов, выявляемых при опорожненном мочевом пузыре, есть объективное свидетельство анатомической недостаточности сфинктерного аппарата уретры. Таким образом, статичная сфинктероманограмма при опорожненном мочевом пузыре становится высокоинформативным способом оценки состояния запирательного аппарата уретры только при оценке выше перечисленных параметров и условий. Для большей достоверности целесообразна трехкратная профиломегрия уретры до начала заполнения мочевого пузыря. На это уходит немного времени, а достоверность профилометрии существенно возрастает. Очень важным способом характеристики запирательного аппарата уретры является так называемая динамическая профилометрия уретры. Суть этого способа заключается в том, что при определенной степени заполнения мочевого пузыря (мы предпочитаем производить это исследование дважды при заполнении мочевого пузыря 150 мл и после появления сильного, но подавленного позыва к мочеиспусканию) производится нагрузочная проба с ритмично повторяющимися кашлевыми толчками. В это время определяем профиль уретрального давления. Сама по себе чистая профилометрия позволяет, особенно по сравнению с ранее сделанной записью при опорожненном мочевом пузыре, выявить изменения всех показателей, определяющих резистентность уретры в иных условиях — при измененном тонусе детрузора мочевого пузыря. При вариантах уретрально-пузырной диссинергии, как правило, уменьшается расстояние от внутреннего отверстия уретры до точки максимального уретрального давления. Величина амплитуды максимального уретрального давления снижается редко. Уменьшение расстояния от внутреннего (гидравлического) отверстия уретры до точки максимального уретрального давления после заполнения мочевого пузыря есть прямое доказательство появления цистоуретральной воронки, то есть везикализации уретры, физическим проявлением которой является миграция зоны гидравлического внутреннего зева уретры. Уменьшение зоны континенции при везикализации уретры может стать причиной нарушения механизма трансмиссии, особенно ярко проявляющегося при одновременном снижении величины запирательного давления. Как видно на рис. 38 образование цистоуретральной воронки способствует значительному уменьшению зоны континенции, нарушению механизма трансмиссии и ведет к потерям мочи в момент кашлевого толчка. И чем ниже величина запирательного давления, тем тяжелее потери мочи. Однако на рис. 38-1, зона континенции, несмотря на сравнительно высокое давление в мочевом пузыре осталась достаточной, но континенция у этой больной осуществлялась только благодаря очень высокохму внутриуретральному давлению.
При всей важности статичной и динамичной профилометрии уретры,
которые должны стать рутинным элементом уродинамического обследования больных с различными вариантами уретральной недостаточности, наиболее важная информация может быть получена при непрерывном исследовании динамики максимального уретрального, внутрипузырного и максимального запирательного давлений в покое и при нагрузочных пробах при ретроградном заполнении мочевого пузыря. Поскольку в 1, 2, 3 главах мы уже достаточно подробно характеризовали этот метод обследования больных с недержанием мочи при напряжении, а, главное, детально соотносили уродинамические проявления с особенностями клинической картины заболевания и состояние функции детрузора мочевого пузыря, мы позволили себе повторить только основные моменты.
Рис. 38. Динамичный профиль уретрального давления при различных степенях заполнения мочевого пузыря. Обозначения те же, что и на рис. 37.
Первое, чрезвычайно важна подробная характеристика пузырно-уретральных рефлексов при морфологических видах недержания мочи при напряжении патологические пузырно-уретральные рефлексы утяжеляют клиническую картину заболевания, а при чистых формах уретрально-пузырных диссинергии являются основой патогенеза недержания мочи.
Второе, метод позволяет выявить преобладание пузырной или уретральной функциональной патологии над анатомической, что чрезвычайно важно для определения приоритетов терапии.
Третье, это очень важное обстоятельство, на котором мы считаем необходимым остановиться особо. Как наши собственные, так и литературные данные позволяют полагать, что сам факт длительного существования анатомической цистоуретральной воронки и достаточно длительных по времени непроизвольных потерях мочи при физическом напряжении могут привести к: а) уменьшению физиологической емкости мочевого пузыря в результате изменения вязко-эластичных свойств его мышечной оболочки и окружающих мочевой пузырь тканей и б) рефлекторному повышению тонуса детрузора при постоянном нахождении мочи в проксимальной
уретре. Оба эти фактора выявляются при непрерывной комплексной уретроцистометрии по рекомендуемой нами методике [2, 17,18,19 20]. Оба этих фактора служат одной из основных причин формирования третьего класса патологических состоянии, в патогенезе недержания мочи при напряжении у которых играют важную роль именно сочетанные, а нередко и взаимозависимые и взаимообусловленные анатомические и функциональные повреждения запирательного аппарата мочевого пузыря и уретры.
Приведенные в настоящей глава материалы позволяют утверждать, что патогенетический диагноз недержания мочи при напряжении сложен, многотруден, требует определенного навыка, опыта и аппаратурного обеспечения. Наш опыт позволяет утверждать, что использование рекомендуемого выше алгоритма обследования подобного типа больных может с наибольшим успехом применяться в условиях специализированного учреждения, что, с одной стороны повышает качество диагностики различных по патогенезу патологических состояний, а с другой, несомненно уменьшит число больных необоснованно подвергающихся оперативному лечению и, наконец, последнее, при необходимости оного позволит выбрать наиболее рациональный метод хирургической коррекции выявленных нарушений в механизме удержания мочи.
