Итоги анализа опыта использования хирургического лечения недержания мочи - недержание мочи при напряжении у женщин
В реальной действительности в каждой клинике используется небольшое число модификаций операций, с помощью которых, однако, можно осуществить необходимую для конкретной пациентки патогенетически обоснованную коррекцию выявленного дефекта механизма удержания мочи.
Только длительное использование каких то конкретных модификаций операций позволяет оценить их реальную эффективность. Во-первых, потому, что накапливание определенного статистически значимого материала, позволяет оперировать законом больших цифр, а во-вторых, что еще более важно, отслеживать действительно отдаленные результаты. Мы хотели бы подчеркнуть, что отделение оперативной гинекологии НИИАГ им. Д.О.Отта РАМН также как многие другие клиники мира имеет определенный «начальный» опыт в этом отношении. Например, предложенная проф. Г.А. Савицким операция «Способ везикоуретральной суспензии с помощью влагалищных лоскутов» [26] давшая превосходные непосредственные и ближайшие результаты (конец первого года наблюдения) была в дальнейшем оставлена. Через 3 года почти половина больных имела рецидив недержания мочи при напряжении. В то же время предложенная проф. Г.А. Савицким и Р.Д. Ивановой операция позадилонной фиксации и пластики уретры дополняемая вагинофиксацией через 5-25 лет после ее выполнения при опросе 120 больных показала почти 94% полную эффективность. Оставшиеся 6% больных жаловались не на недержание мочи, а на затруднение начала мочеиспускания.
Приведенные выше примеры отнюдь не означают, что в разработке новых подходов к проблеме хирургического лечения недержания мочи при напряжении мы призываем врачей к крайнему, воинствующему консерватизму. Отнюдь нет. Исповедуя принципы Оттовской хирургической школы мы хотели бы привести несколько фраз из лекции, прочитанной проф. Г.А. Савицким в 1992 году «Надо дорожить своим хирургическим опытом, надо быть разумным консерватором и всегда помнить о том, что речь идет о жаждущей выздоровления и страдающей женщине, которая готова на любую вашу новацию. Но, к сожалению, непроверенное новое очень часто бывает много хуже проверенного и хорошо зарекомендовавшего себя старого. Помните, что разумный консерватизм хирурга есть благо и основа процветания хирургии вообще. Новое прогрессивное, передовое становится благом для всех только после широкой апробации. А этот процесс требует времени и глубокого анализа. Пример тому - хирургия недержания мочи при напряжении.
Наряду с другими симптомами и симптома недержания мочи при напряжении, они в качестве важного патогенетического компонента осложняют течение фиброзно-мышечных дистрофий мочевого пузыря и уретры органического происхождения или развивающихся в результате дефицита эстрогенов. Поскольку детали патогенеза, этих безусловно несмотря иа объединяющие названия отнюдь не однозначных болезненных состояний, еще недостаточно изучены, то на сегодняшнем уровне понимания проблемы речь во многом идет о так называемом «пробном» или симптомном лечении. Среди больных с нейромышечными дисфункциями мочевого пузыря и уретры, у которых значимым фактором болезненного состояния являются непроизвольные потери мочи, связанные с физическим напряжением, можно с некоторой условностью выделить три группы. Первая - это больные с соматической патологией, которая оказывает влияние иа морфофункциональное состояние мочевого пузыря и уретры через нарушения иннервации и кровоснабжения, особенно микроциркуляции. Это, как правило, больные с тяжелыми сосудистыми и обменными заболеваниями, среди которых лидируют осложненный сахарный диабет и атеросклеротические поражения сосудов. Вторая группа состоит из больных, имеющих или имевших длительно текущие хронические, часто рецидивирующие не всегда успешно леченные инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовых органов. У нас создается впечатление, что в последние годы у молодых женщин репродуктивного возраста все чаще и чаще выявляются клинические признаки нестабильности мочевого пузыря. Как правило, в анамнезе у них отмечается многократное лечение воспалительных заболевании органов женской половой сферы и нижних отделов мочевыводящих путей.
В третью группу мы объединили больных, наиболее трудных для дифференциальной диагностики и лечения, которых можно отнести к типичном психосоматической патологии. В большинстве случаев это соматически здоровые женщины, у которых не удается выявить инфекционный генез нестабильности мочевого пузыря, но они обладают особенностями личности и психики, требующих коррекции специалиста.
Мы еще раз хотели бы подчеркнуть, что в явно собирательном понятии «нестабильный мочевой пузырь» объединены по рекомендации JCS [37, 38] вероятно различающееся по деталям патогенеза нарушения сенсорной и моторной функций детрузора мочевого пузыря. В нашу задачу не входило уточнение этих деталей и более глубокая разработка проблем патогенеза нестабильности мочевого пузыря. Это болезненное состояние нас интересовало только с точки зрения участия нестабильного мочевого пузыря в организации одного из рассматриваемых нами дефектов механизма удержания, а именно непроизвольного истечения мочи из интактной уретры в момент физического напряжения. Патогенез этого симптома при нестабильном мочевом пузыре мы рассматривали выше. Основными задачами терапии нестабильности мочевого пузыря сопровождающегося симптомом недержания мочи при напряжении являлись, а) снятие гипертонуса мочевого пузыря;
б) ослабление гипертонической реакции детрузора мочевого пузыря на провоцирующий импульс повышенного внутрибрюшного давления.
Полагая, как и многие другие исследователи [54,66,81,93,104,105, 115,167,172], что нарушения моторной функции детрузора при нестабильном мочевом пузыре в наибольшей степени зависит от дисфункций экстрамурального нервного аппарата, в частности гиперфункции сакрального центра, мы направляли терапевтическое воздействие как на мышцу мочевого пузыря, так и на внепузырные нервные центры. При очень тяжелых формах нестабильности мочевого пузыря, когда буквально каждый кашлевой толчок, резкие движения, смена положения, воздействие вибрации (транспорт) и т.д. вызвали истечение мочи даже при небольшом заполнении мочевого пузыря мы разработали следующий комплекс лечебных мероприятий, который оказался достаточно эффективным. Около 90% больных в ближайшие 6-8 месяцев полностью избавились от ургентного недержания мочи и сопутствующей стресс-инконтиненции, а большая половина больных через 2-3 года после лечения чувствовала себя вполне здоровыми. Остальные чувствовали себя много лучше и ограничивались медикаментозной поддерживающей терапией.
В основе лечебных мероприятий лежат две процедуры — острое растяжение мочевого пузыря и его частичная денервация. Ряд исследователей, правда с переменным успехом, при лечении недержания мочи при напряжении, сочетающегося с выраженной нестабильностью детрузора, используют различные денервационные процедуры, целью которых является уменьшение степени патологического влияния на активность детрузора мочевого пузыря, «повреждений в системе его иннервации».
В 1975 г. Ingelman-Sundberg опубликовал результаты использования в подобных случаях разработанной им операции — резекции «нижнего нерва» мочевого пузыря. Операция осуществлялась из влагалищного доступа и заключалась в высепаровке и резекции обнаруженных нервных волокон, расположенных по заднебоковым отделам дна мочевого пузыря. Эффект от вмешательства автор расценил как удовлетворительнын [104,105]. Подобные вмешательства выполнялись и другими авторами [93, 167], которые нашли их достаточно эффективными, особенно в ближайшие после операции месяцы. В отделении оперативной гинекологии НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН проф. Г. А. Савицким выполнено 10 подобных вмешательств с хорошим непосредственным результатом у 8 больных. Но поскольку в отделении одновременно использовались другие денервационные процедуры, а именно алкоголизация «нижнего нерва» мочевого пузыря, то сравнение оказалось не в пользу операции Ingelman-Sunberg. Однако об этом чуть позже. Мы полагаем, что у оперативных вмешательств этого типа действительно есть альтернатива — попытка денервации мочевого пузыря с помощью воздействия на нервные стволы химических препаратов, которые вызывают их дегенерацию.
Ряд авторов с этой целью применяли 6% водный раствор фенола, который вводили трансвезикально при помощи операционного цистоскопа с обеих сторон от шейки мочевого пузыря (по 10 мл с каждой стороны) [54, 66,81]. Отмечено от 50 до 70% хороших результатов лечения. Некоторые авторы для этой же цели вместо фенола использовали 50% алкоголь [87]. Процедуры осуществляются под общей анестезией. В течение последних 20 лет мы в своей практике используем комбинацию острого растяжения мочевого пузыря с одновременной односторонней или двусторонней, при тяжелых случаях денервацией с помощью введении 33% алкоголя под слизистую влагалища в районе локализации треугольника мочевого пузыря. Хорошо известно, что длительное растяжение мускулатуры мочевого пузыря оказывает подчас благоприятный эффект на его гиперактивность. Этот метод иногда используется урогинекологами и при терапии нестабильных мочевых пузырей.
Апробировав разные способы воздействия на гиперактивность нестабильных мочевых пузырей у больных с недержанием мочи при напряжении, у которых ургентный компонент превалирует над потерями мочи, обусловленными слабостью сфинктера уретры, мы остановились на следующей методике. После проведения полного уродинамического обследования и определения физиологической емкости мочевого пузыря больной проводилась цистоскопия для исключения органических поражений его структурных элементов. Под общей анестезией (обычно внутривенным введением препаратов) вводили в мочевой пузырь катетер и «обжимали» его пальцами руки (средним и указательным), что блокировало возможность истечения мочи вдоль катетера. Медленно, приблизительно 50-60 мл в минуту в мочевой пузырь под давлением, превышающим внутрипузырное в каждый данный момент вводили стерильный физиологический раствор комнатной температуры. Объем вводимого раствора по окончании процедуры, должен быть на 80-100% превышать физиологическую емкость мочевого пузыря, определенную до начала процедуры. После 15—20 минутнои экспозиции раствор медленно выводили из мочевого пузыря. При необходимости проводили повторную цистоскопию. Затем под продолжающейся внутривенной анестезией под слизистую влагалища вводили 15-20 мл 33% этанола в точку, расположенную на 1,5 см кнаружи и на 2 см кпереди от точки используемой для парацервикальной анестезии. Раствор этанола вводили после прохождения конца иглы всех тканей передней стенки влагалища. Обычно проводили одностороннюю денервацию. Показанием для этой процедуры служило наличие у больных резко выраженных признаков нестабильности мочевого пузыря, не поддающихся медикаментозной терапии. Процедуру выполняли только после пробного лечения околопузырными новокаиновыми блокадами, которые мы очень широко используем для лечения нестабильности мочевого пузыря и уретры в качестве самостоятельного метода терапии. Если после применения новокаиновых околопузырных блокад «нижнего нерва» мочевого пузыря отмечался хотя бы кратковременный эффект, то мы полагали, что есть основания применять более «жесткий» способ денервации мочевого пузыря — алкоголизацию его «нижнего нерва». По нашим наблюдениям острое растяжение мочевого пузыря с одновременной односторонней алкоголизацией «нижнего нерва» более чем у 90% больных полностью снимает клиническую картину нестабильности детрузора. Это состояние поддерживалось у 82% более года. При необходимости процедура может быть повторена.
Использование трансвагинальных околопузырных блокад полезно не только как самостоятельный, довольно эффективный метод лечения недержания мочи при напряжении у больных с нестабильным мочевым пузырем. Блокады позволяют определить «долю» в патогенезе непроизвольной утечки мочи именно пузырного фактора, при смешанных видах патологии. То есть они могут быть использованы как средство дифференциальной диагностики. Их мы широко используем в качестве адъювантной терапии перед операцией, правда в таких случаях блокады входят в комплекс лечения и используются в качестве поддерживающей терапии в раннем послеоперационном периоде, в случаях «обострения» нестабильности детрузора. Кстати подобные случаи наблюдаются довольно часто и проходили под маской «циститов», которые иногда беспокоят больную много месяцев после оперативного вмешательства не только по поводу недержания мочи, но и в связи с опущением стенок влагалища.
Трансвагинальные блокады «нижнего нерва» мочевого пузыря осуществляли следующим способом: отступая на 1,5 см в сторону от точки введения иглы при парацервикальной анестезии и проведя линию на 2 см вперед под слизистую влагалища медленно вводится по 20-30 мл 0,5% новокаина (тримекаина) или по 10 мл 0,5% лидокаина. Блокады осуществляли через день по 5 раз. Их желательно начинать на фоне месячного предварительного использования вагинальных препаратов, содержащих эстриол (например, свечи «Овестин») и следующих лекарственных препаратов: метацин 1т х 3 раза в день, но-шпа — 1т х 3 раза в день и 1-2 таблетки одного из транквилизаторов. В такой комбинации метод оказывался успешным у очень многих больных и помогал, либо избежать либо надолго отложить необходимость оперативного вмешательства. Особенно высокие результаты (до 50% полного излечения и 15-20% улучшение состояния) наблюдались у больных перименопаузального возраста с не резко выраженнестабильностью мочевого пузыря и недостаточностью сфинктеров уретры. 
Рис. 45. Цистоурстроманограмма больной с тяжёлой формой нестабильного мочевого пузыря. Верхняя кривая до начала лечения, нижняя кривая после двух лет наблюдения. Если до лечения уже после введения в мочевой пузырь 60 мл происходило неудержимое опорожнение мочевого пузыря, то после лечения, несмотря на сохранение относительно высокого тонуса детрузора первая незначительная потеря мочи при кашлевом толчке (несколько капель) наблюдалась при 300 мл заполнения. Обозначения: МУД - максимальное уретральное давление- ВД — внутрипузыриое давление, потеря мочи, К — кашлевой толчок, + — позывы на мочеиспускание.
Это тяжелый клинический вариант так называемого «раздраженного мочевого пузыря» был нами практически излечен с помощью двусторонней алкоголизации «нижнего нерва» мочевого пузыря с одновременно острым его растяжением до объема 800 мл. Некоторые авторы с успехом применяют лечение недержания мочи при напряжении с помощью акупунктурной терапии [33,111,142]. Наш личный опыт показал, что при смешанных видах недержания мочи при напряжении, при которых в
патогенезе инконтиненции преобладают функциональные факторы (нестабильность мочевого пузыря и уретры) эффект от иглотерапии иногда бывает просто поразительным. Мы использовали методику доктора Ценова [33], который с помощью иглоукалывания лечил больных с ургентным недержанием мочи. Курс состоял из 15 иглотерапевтических процедур Через 2 месяца курс необходимо повторить. Схема курса: СТ , дп ЦМ ПМ^, ПМ^ и аурикулярные точки шен-мен, симпатикус, мочевой пузырь и уретра. Значительное улучшение состояния — уменьшение эпизодов непроизвольной потери мочи, частоты мочеиспускания, особенно в ночное время, почти полное отсутствие ургентного недержания мочи отмечено нами у 67% больных.
Есть все основания полагать, что использование акупунктуры может стать особенно полезным при лечении больных с не резко выраженной недостаточностью сфинктерного аппарата уретры при нестабильных мочевых пузырях. Акупунктурная терапия, как показали уродинамические исследования повышает тонус сфинктеров уретры и одновременно ингибирует чрезмерную активность детрузора мочевого пузыря.
Одним из методов лечения нестабильности мочевого пузыря и .уретры больных с недержанием мочи при напряжении, который опробован в отделении оперативной гинекологии НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН [6] является использование так называемого активированного вибромассажера, который воздействует одновременно механической вибрацией и локальным пульсирующим магнитным полем напряженностью 5 Э. Активированный вибромассажер BMA-I используется для воздействия на рефлекторные зоны и биологически активные точки тела человека. Курс лечения состоял из 8-12 процедур, повторяемых ежедневно. Во время апробации методики никакого другого лечения больным не проводилось [6].
Были отобраны больные, в клинической картине заболевания у которых преобладали симптомы недержания мочи при напряжении, частые болезненные позывы к мочеиспусканию, необходимость частого ночного мочеиспускания. Патологические изменения со стороны мочеполового аппарата у всех больных сопровождались выраженными нарушениями функции вегетативной нервной системы: локальный гипергидроз, стойкий красный дермографизм, асимметрия и лабильность пульса и артериального давления, повышение парасимпатических влияний по данным клино-ортостатической пробы и т.д. У больных наблюдались нарушения сна, плаксивость, раздражительность, высокий уровень тревожности. К числу лиц, завершивших лечение без эффекта были отнесены женщины, у которых либо не отмечалось улучшение в течение заболевания, либо оно рецидивировало в течение ближайшего месяца после окончания терапии. Значительным улучшением считали полную и стойкую нормализацию акта мочеиспускания, полное исключение эпизодов потери мочи во время физического напряжения. Как улучшение расценивали исчезновение неудержимых позывов, ночного мочеиспускания и способность удерживать мочу длительное время (более 3-4 часов). При оценке состояния больных, в том числе при уродинамическом контоолезе эффектом лечения было отмечено у 69% больных значительное улучшение состояния, у 17% - улучшение и у 14% — отсутствие эффекта от лечения.
Мы полагаем, что предварительные данные использования лечения нейромышечных дисфункций мочевого пузыря и уретры активизированным вибромассажером BMA-I дают основания рекомендовать его для более широкой апробации. Поскольку мы не располагаем достаточным для обобщения опытом использования других методов консервативного лечения недержания мочи при напряжении, в частности, мы не использовали многие из рекомендуемых ныне фармакологических средств, мы решили ограничиться изложением только достаточно апробированных нами способов лечения этих видов патологии запирательного аппарата мочевого пузыря и уретры [73,80,110,114,115,130,171,172].
В заключение мы еще раз хотели бы обратить внимание читателя на то, что успех любого из видов лечения, как хирургического, так и консервативного более всего зависит от полноты раскрытия патогенеза болезненного состояния, выявленного у каждой конкретной пациентки.
