Лечение диабета во время беременности - инсулинотерапия сахарного диабета при беременности
Подготовка к беременности
Вне всякого сомнения, интенсивный контроль гликемии как до, так и во время беременности, в значительной мере улучшает состояние здоровья и матери, и ребенка. В исследовании с участием 194 женщин проводилась сравнительная оценка влияния, которое оказывает на ход беременности консультирование женщин перед и после наступления беременности.29 Было установлено, что риск рождения ребенка с пороком развития снижается в 9 раз у тех женщин (с 10,9% до 1,2%), которые прошли подготовку до наступления беременности. Однако, к сожалению, очень незначительное количество женщин уделяет внимание такой подготовке, и зачастую у беременных с диабетом отсутствует надлежащий контроль за уровнем гликемии.2 Согласно исследованию СЕМАСН, только 35% женщин с предгестационным диабетом получали консультацию врача до зачатия ребенка, 37% проводили длительный контроль гликемии на протяжении 6 месяцев перед наступлением беременности и менее 39% принимали фолиевую кислоту перед последним менструальным периодом до наступления беременности.2 В целом, установлено, что каждое снижение НbА1С на 1% перед наступлением беременности сокращает риск неблагоприятного исхода беременности в 2 раза.22 Этот факт может быть основным мотивирующим фактором достижения целевого уровня гликемии, который помогает убеждать пациенток, что любое улучшение контроля диабета как перед, так и во время беременности целесообразно, независимо от достигнутого результата.
Видео: Сахарный диабет у беременных
Изменение образа жизни
Соблюдение диеты и физические нагрузки являются ключевыми элементами лечения диабета во время беременности. Несмотря на то, что в этой статье мы рассматриваем их по отдельности, необходимо убеждать пациенток по мере возможности
Диета
Рекомендации по питанию беременных с диабетом и без диабета существенно не отличаются.30 Беременные должны получать достаточное количество питательных веществ и калорий, обеспечивающих жизнедеятельность матери и развитие плода, однако калорийность дневного рациона необходимо повышать только во втором триместре беременности. С этого периода беременным рекомендуют увеличить калорийность рациона в среднем на 300 ккал/день. Расчетная калорийность пищи зависит от веса беременной. Если вес беременной составляет 80-120% идеального веса, рекомендованная суточная калорийность пищи составляет 30 ккал/кг. Если вес беременной составляет 120-150% идеального веса тела, рекомендованная калорийность пищи - 24 ккал/кг и, если вес беременной превышает 150% идеального веса, калорийность дневного рациона должна составлять 12 ккал/кг.31
Главная рекомендация по питанию беременной с диабетом - избегать однократного обильного приема пищи с повышенным содержанием простых углеводов. Это позволяет снизить одномоментное поступление в кровь большого количества высококалорийных продуктов. Как правило, во избежание высокой постпрандиальной гликемии, на завтрак рекомендуют употреблять небольшое количество углеводов. В таблице №2 представлены рекомендации для беременных по распределению потребления углеводов и калорий на протяжении дня.
Таблица 2. Рекомендации по распределению потребления углеводов и калорий на протяжении дня (Jovanovic-Peterson L., Peterson М., Exercise and the nutritional management of diabetes during pregnancy, Obstet Gynecol Clin North Am 1996- 23: 75-86)
Время | % дневной калорийности | ||
| " | 07:00 | 12,5 | |
10:30 | 7,5 | ||
12:00 | 28,0 | ||
15:30 | 7,0 | ||
18:00 | 28,0 | ||
20:30 | 7,0 | ||
22:30 | 10,0 |
*Если перекус на ночь не предупреждает кетонурию натощак, калорийность этого перекуса необходимо снизить на 5% и ввести дополнительный перекус калорийностью 5% в 03:00.
Диетические рекомендации при гестационном и предгестационном диабете, как правило, схожи. Только в одном руководстве по лечению гестационного диабета имеется рекомендация ограничить содержание углеводов в дневном рационе до 35-40%.32
беременности подкреплена мощной доказательной базой. В исследованиях доказано, что соблюдение диеты во время беременности существенно влияет на исход беременности.33 Однако необходимо отметить, что диетические рекомендации необходимо индивидуализировать и обязательно сопровождать мониторингом гликемии. При проведении инсулинотерапии необходимо поддерживать постоянный углеводный состав как основных приемов пищи, так и перекусов. Помимо этого, беременным с инсулинозависимым сахарным диабетом необходимо дополнительное обогащение диеты фолиевой кислотой (минимум 400 мкг в день). Однако до сих пор не установлена оптимальная доза фолиевой кислоты - является ли достаточным назначение 400 мкг в день или требуется применение более высоких доз (порядка 4-5 мг в день).34
Физические нагрузки
Существует довольно ограниченное количество исследований, посвященных изучению влияния физических нагрузок на метаболизм при гестационном диабете. В одном исследовании было доказано, что соблюдение диеты и режима физических нагрузок позволяет достигнуть лучшего контроля гликемии, нежели соблюдение только диеты (рис. З).35 В других исследованиях было доказано, что физические нагрузки у беременных с гестационным диабетом способствуют снижению потребности в инсулине, необходимом для контроля гликемии в популяции в целом36, а также у беременных с исходно повышенной массой тела.37
Рисунок 3. Влияние диеты и диеты+физические нагрузки на уровень гликемии в рандомизированном исследовании у женщин с гестационным диабетом.35
Как уже упоминалось выше, инсулинорезистентность является основным компонентом в этиологии сахарного диабета 2-го типа и гестационного диабета. У беременных с ожирением имеется повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленный инсулинорезистентностью, гипертриглицеридемией, гиперинсулинемией и повышенным уровнем маркеров системной воспалительной реакции.38 Физические нагрузки повышают чувствительность к инсулину у здоровых людей, что приводит к снижению уровня инсулина в плазме крови.39 Снижение инсулинорезистентности у беременных при физических нагрузках приводит к улучшению функции сердечно-сосудистой системы.40 Помимо этого, физические нагрузки во время беременности способствуют снижению уровня лептина (гормон, секретируемый жировыми клетками) и фактора-а некроза опухолей (воспалительный фактор, ассоциированный с инсулинорезистентностью), повышенный уровень которых наблюдается во время беременности.41
Во время физических нагрузок в первую очередь потребляется запас углеводов, что, несомненно, оказывает влияние на потребность в питательных веществах и инсулине. Пациентки с диабетом 1-го типа с хорошим контролем гликемии, которые до наступления беременности занимались физическими упражнениями, могут продолжать занятия при тщательном контроле гликемии во избежание развития гипогликемии.39 У пациенток же с сахарным диабетом 2-го типа риск развития гипогликемии, обусловленной физическими нагрузками, невелик.39 Общеизвестно, что физические нагрузки являются неотъемлемой составной контроля гликемии и снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений при сахарном диабете 2-го типа,1 поэтому, полагают, что они также способствуют снижению осложнений во время беременности, обусловленных гипергликемией и гиперинсулинемией.
В заключение необходимо отметить, что физические упражнения являются важным фактором улучшения гликемического контроля при беременности. При этом преимущество необходимо отдавать таким физическим упражнениям, как аэробика с низкими нагрузками, плавание, пешие прогулки и йога.
Пероральные сахароснижающие препараты
Пероральные сахароснижающие препараты, применяемые для лечения сахарного диабета 2-го типа, запрещены к применению при беременности в большинстве стран Европейского союза, поэтому беременных рекомендовано переводить на инсулинотерапию.42 Однако данные одного проспективного исследования применения глибенкламида продемонстрировали его эффективность при гестационном диабете, при невозможности поддержания
применение метформина на поздних сроках беременности у женщин с сахарным диабетом 2-го типа было сопряжено с повышением частоты внутриутробной гибели плода.44,45 В то же время в другом исследовании исходы беременности при применении метформина у беременных с гестационным диабетом не отличались от исходов беременности у женщин, применявших инсулин.46 Поэтому для получения одобрения на применение во время беременности любого перорального сахаропонижающего препарата (ПССП) необходимо проведение обширных проспективных исследований. В настоящее время в Европе все классы ПССП (препараты сульфонилмочевины, меглитиниды, тиазолидиндионы и модуляторы глюкагоноподобного пептида-1) запрещены к применению при беременности.42
