Заболевания почек - заболевания внутренних органов у раненых
Видео: Военный госпиталь получил гуманитарную помощь из Финляндии
Видео: С реабилитацией 13-летнему Кириллу помогает Гуманитарный штаб Рината Ахметова
Непосредственно после ранений нередки нарушения функции почек вплоть до развития рефлекторной анурии. При тяжелых ранениях, осложняющихся шоком, а также при обширных размозжениях мягких тканей развивается острая почечная недостаточность ("шоковая почка", "травматическая почка"). В течение ближайших суток после ранения нарушения мочеотделения могут быть ликвидированы и функция почек восстановлена. В дальнейшем по мере присоединения и прогрессирования раневой инфекции могут возникать самые разнообразные патологические изменения почек, диагностика которых затруднена вследствие их малосимптомности и отсутствия четких диагностических критериев. развитие почечных осложнений определяется:
- тяжестью и множественностью травматических повреждений-
- степенью и продолжительностью раздавливания (размозжения) мягких тканей-
- локализацией ранений-
- степенью выраженности и длительностью шока-
- длительностью гнойно-резорбтивного синдрома, наличием сепсиса-
- реактивностью макроорганизма.
Острая почечная недостаточность в течение первых часов развивается при шоке и несколько позднее - при массивном раздавливании мягких тканей. Ведущими признаками начальной фазы (олигоанурической) является олигурия, иногда достигающая степени анурии, адинамия, потеря аппетита, часто тошнота, рвота, иногда отдельные подергивания одной из разных мышечных групп, нарушение сознания- у некоторых раненых обнаруживается массивная протеинурия, цилиндрурия, гематурия различной степени выраженности (при раздавливании тканей - миоглобинурия). Повышается содержание остаточного азота, мочевины и креатинина в сыворотке крови. Выраженный метаболический ацидоз и гиперкалиемия (до 8-12 ммоль/л). Длительность этой фазы крайне вариабельна (от 1-2 до 10-15 суток). При благоприятном течении внезапно или постепенно развивается вторая, полиурическая фаза, и общее состояние раненых улучшается. Комплексное лечение острой почечной недостаточности направлено на коррекцию кислотно-основного состояния и электролитов, инфузионную терапию, применение больших доз мочегонных средств, кортикостероидных гормональных препаратов: при наиболее тяжелых формах - гемодиализ. Показанием к проведению гемодиализа в олигурической фазе является повышение уровня мочевины в сыворотке крови до 50-67 ммоль/л и выше, выраженная интоксикация, опасная гипергидратация, рецидивирующая гиперкалиемия, ацидемия (понижение стандартных гидрокарбонатов до 10 ммоль/л). При полиурической фазе острой почечной недостаточности должен быть установлен контроль за уровнем электролитов, кислотно-основного состояния и наполнением сосудистого русла. При понижении уровня калия и обеднении натрием их следует возмещать.
Инфекционно-токсическая нефропатия - частое осложнение при гнойно-резорбтивном синдроме, проявляется небольшой протеинурией (от следов до 1%), довольно скудной цилиндрурией и преходящей лейкоцитурией. Отечный синдром и гипертензия отсутствуют. Специального лечения не требуется. По мере затихания или ликвидации инфекционного процесса патологические изменения в моче уменьшаются и исчезают через 3-4 недели.
Острый пиелонефрит более чем в половине случаев наблюдается при ранениях позвоночника и таза. В случаях расстройства функции тазовых органов он является началом уросепсиса. Острый пиелонефрит, осложняющий травму почек или мочевыводящих путей, возникает в ближайшее время после ранения (1-2-е сутки), проявляется дизурией, бактериурией, умеренной протеинурией, цилиндрурией и гематурией, лихорадкой, а иногда и гипертензией. По установлении диагноза назначают массивную антибактериальную терапию, препараты нитрофуранового ряда - по 0,5 г ампициллина тригидрата 4-6 раз в день по 0,5 г левомицетина 3-4 раза в день внутрь- по 0,1-0,15 г фурадонина 3-4 раза в день внутрь и др. При появлении в моче микрофлоры, не чувствительной к применяемому антибиотику, назначают терапию в соответствии с результатами исследования, бессолевую диету, обильное питье, а при повышении артериального давления - гипотензивные средства.
Острый нефритический синдром (чаще как дебют или первое проявление латентно протекавшего хронического гломерулонефрита или, значительно реже, как проявление острого гломерулонефрита) возникает в поздние сроки после ранения (не ранее 3-4 недель), преимущественно в холодное время года. Одной из основных причин нефрита бывает инфекция. Кроме того, по-видимому, играет роль сенсибилизация организма продуктами раневого происхождения. Распознается на основании сведений об остром развитии мочевого синдрома, отеков, гипертензии, а также острой сердечной недостаточности (на фоне повышения артериального давления), изредка острой почечной недостаточности, эклампсии. В комплексном лечении используют диету с ограничением соли, белков и жидкости, назначают антибактериальные препараты - пенициллин (внутримышечно до 3 млн. ЕД в сутки), десинсибилизирующие средства (димедрол и его аналоги внутрь по 0,03-0,05 г 2-3 раза в день), сердечно-сосудистые, гипотензивные и мочегонные препараты по показаниям. При развитии нефротического синдрома или затянувшемся течении болезни назначают терапию глюкокортикоидными препаратами - преднизолон (до 0,03 г в сутки в течение 4-8 недель) и гепарин (при отсутствии противопоказаний в связи с ранением в суточной дозе 25000-30000 ЕД внутривенно или внутримышечно, под контролем длительности свертывания крови). При отеке легких на любом этапе медицинской эвакуации внутривенно вводят 0,5 мл 0,005% р-ра строфантина и 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина, мочегонные препараты (фуросемид 40-60 мг).
Апостематозный (гнойничковый) нефрит - одно из проявлений раневого сепсиса, характеризуется развитием множественных абсцессов, локализующихся главным образом в корковом слое почки. Отдельные гнойнички могут сливаться в крупные гнойные полости. Клиническая диагностика затруднена, так как заболевание характеризуется общими септическими явлениями (ознобы, повышение температуры тела до 39-40 0С, головные боли, боли в пояснице, тошнота рвота). изредка удается пальпировать увеличение и болезненные почки, бывает положительный симптом поколачивания по поясничной области. При исследовании мочи - массивная протеинурия, выраженная лейкоцитурия и гематурия. В крови - нейтрофильный лейкоцитоз. Лечение такое же, как при остром сепсисе или септикопиемии.
К поздним осложнениям ранений относится амилоидоз внутренних органов, развивающийся у тех пораженных, у которых повреждение костей сопровождается остеомиелитом или другим гнойными осложнением. Распознаванию способствуют данные о наличии характерных этиологических факторов, обнаружение увеличенных печени и селезенки, выраженная протеинурия (на фоне которой могут наблюдаться "протеинурические кризы") со скудным мочевым осадком, гипопротеинемия с диспротеинемия, часто довольно стойкая гипотония. Клиническим выражением амилоидоза может являться нефротический синдром различной степени выраженности. Лечение вторичного амилоидоза может быть патогенетическим и радикальным в его начальной стадии в период активности этиологического фактора (гнойного осложнения). Лечебная тактика заключается в удалении гнойного очага и в успешной консервативной терапии, преимущественно антибактериальной. Симптоматическая терапия направлена на устранение отеков путем назначения мочегонных средств на фоне диетического режима с ограничением соли и воды.
При огнестрельных ранениях больших трубчатых костей в ряде случаев образуются камни в почках. При этом определенное значение имеют нарушения кальциевого и фосфорного обмена, длительная иммобилизация и влияние инфекции. Иногда почечная колика появляется тогда, когда раненые начинают ходить. Вероятно, это связано со смещением камней. Трактовка лабораторных показателей у раненых с мочекаменной болезнью должна проводится с учетом характера ранений и травм, а также их осложнений и клинической картины.
