Заболевания системы органов дыхания - заболевания внутренних органов у раненых
Видео: Играя, учимся говорить с аппаратом ДЭНАС. Практика
Видео: В Высокогорском районе Татарстана нашли еще две ампутированные ноги
Заболевания легких и плевры являются наиболее частыми осложнениями при ранениях и травмах. В возникновении осложнений особое значение имеют травма грудной клетки, позвоночника, черепа и бедра, нарушения вентиляции легких и бронхиальной проходимости, а также предшествующие заболевания легких и сердца, особенно у пожилых.
Первичные изменения в легких возникают при проникающих ранениях грудной клетки, при закрытых ее повреждениях. К ним относятся пульмониты, кровоизлияния в ткань легкого, ателектазы, гемопневмоторакс, плевритыи др. Они являются пограничными с хирургическими осложнениями, возникают в первые часы и сутки после травмы, эффективность их лечения в значительной степени зависит от своевременной и правильной хирургической тактики.
Под пульмонитом понимают воспалительные изменения по ходу раневого канала в легком. Вокруг раневого канала образуются зоны некроза и размозжения, ателектаза, кровоизлияния и эмфиземы. Клинически пульмонит может протекать бессимптомно или проявляться умеренной температурной реакцией, ускорением СОЭ, лейкоцитозом. Нередко симптомы пульмонита не доминируют в клинической картине, так как на первый план выступают более тяжелые осложнения ранений. Пульмонит часто является источником вторичных патологических процессов (пневмония, ателектаз, абсцесс и т.д.).
Кровоизлияния в легочную ткань чаще всего развиваются при проникающих ранениях грудной клетки и ранениях в череп, а также при непроникающих ранениях грудной клетки, коммоционно-контузионном синдроме. В их происхождении в одних случаях имеет значение непосредственная механическая травма, в других - рефлекторные механизмы. Характерными симптомами кровоизлияния в легкие являются кашель, кровохарканье, резкие боли в груди, одышка у раненых. Продолжительность кровохарканья - от нескольких часов до 10 и более дней. Возможно обильное легочное кровотечение. Как правило, повышается температура тела. При объективном исследовании соответственно расположению кровоизлияния обнаруживается укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания и голосового дрожания. Ценные сведения получают при помощи рентгеноскопии. В крови находят нейтрофильный лейкоцитоз и ускорение СОЭ. При неосложненном течении кровоизлияние подвергается обратному развитию, исчезая полностью через 10-15 дней. Обширные кровоизлияния рассасываются в течение 3-4 недель. Повторная лихорадка, нарастание объективных симптомов и изменения крови у раненого могут свидетельствовать о присоединении пневмонии. В редких случаях кровоизлияние осложняется абсцессом легкого. Могут развиваться гемоаспирационные ателектазы, локализующиеся вдали от места повреждения, а иногда и в неповрежденном легком. При кровоизлиянии в легкие раненым вводят 10-15 мл 10% р-ра натрия хлорида внутривенно или 1/4 стакана внутрь или 15-20 мл 10% р-ра кальция хлорида внутрь. При кровохарканье и легочном кровотечении показаны викасол (0,3% 5 мл внутримышечно), аминокапроновая кислота внутривенно (6-20 г), аскорбиновая кислота и рутин. Для профилактики инфекционных осложнений со стороны бронхолегочного аппарата вводят по 300000 ЕД пенициллина 5-6 раз в сутки и по 500000 ЕД стрептомицина 2 раза в сутки внутримышечно. При нагноительных процессах в легких антибиотики вводят не только внутримышечно, но и интрахеально и интрапульмонально.
Пневмоторакс весьма частое осложнение боевой травмы грудной клетки, может быть закрытым, открытым и клапанным (напряженным). При пулевых и небольших осколочных ранениях дефект в грудной клетке закрывается мягкими тканями, обладающими высокой эластичностью. Пневмоторакс, возникший вследствие разрушения висцеральной плевры, сжимая легкое, может вызвать быстрое уменьшение просвета легочно-плевральной раны. Кроме того, раневой канал обтурируется тромбом. Все это способствует переходу открытого пневмоторакса в закрытый в сравнительно ранние сроки. Весьма тяжело проникает у раненых открытый пневмоторакс, особенно при осколочных ранениях. Возникают серьезные нарушения гемодинамики и внешнего дыхания. Появляется резкая одышка, цианоз, плевральный шок. Клапанный пневмоторакс распознается по крайне затрудненному дыханию, резкому смещению средостения и положительному давлению при внутриплевральной манометрии. Клиническая картина определяется быстротой накопления воздуха, его количества, количества и качества жидкости в плевральной полости. При повреждении сосудов к картине пневмоторакса присоединяютя признаки внутреннего кровотечения, развивается клиническая картина гемопневмоторакса. Состояние раненых чаще всего тяжелое, нередко наблюдается шок. В области гемопневмоторакса характерно притупление перкуторного звука с горизонтально расположенной верхней границей и тимпанитом над областью скопления воздуха. Иногда выслушивается амфорическое дыхание. Первая помощь раненому с открытым пневмотораксом состоит в срочном герметическом закрытии раны грудной клетки (заклеивание липким пластырем, клеенками от индивидуального пакета и т.д.). Прогноз определяется своевременностью и тщательностью первичной хирургической обработки. При клапанном пневмотораксе требуются срочные лечебные мероприятия - пункция плевральной полости с подводным дренажем и безотлагательная хирургическая помощь. Показаны оксигенотерапия, сердечные и противошоковые средства. При развитии шока вводят по 1 мл 2% р-ра пантопона (омнопона), по 2 мл кордиамина подкожно, 0,3-1 мл 1% р-ра мезатона внутримышечно, при развитии сердечной недостаточности - 0,5-1 мл 0,05% р-ра строфантина на 10 мл 20% р-ра глюкозы внутривенно. При нарастании одышки и цианоза, набухании шейных вен, смещении средостения производят аспирацию воздуха из полости плевры - лучше с помощью пневмотораксного аппарата. При этом не допускают снижения давления в плевральной полости до отрицательных цифр из-за опасности рецидива пневмоторакса.
Гемоторакснаблюдается почти во всех случаях проникающих ранений грудной клетки. Кровотечение из сосудов поврежденного легкого во многих случаях останавливается самостоятельно. Позднее уровень жидкости в полости плевры поднимается за счет экссудата, что иногда может стимулировать продолжающееся кровотечение. В первые дни отмечается повышение температуры тела. Раненые жалуются на боли и чувство стеснения в груди, принимают вынужденное сидячее положение. Рассасывание гемоторакса происходит в течение 4-12 недель. В ряде случаев образуются осумкованая гематома и массивные сращения между листками плевры. При гематороксе лечение направлено на борьбу с шоком и кровотечением. Применяют массивное переливание крови, при угрожающем кровотечении - хирургическое вмешательство. Прогрессирующий гемоторакс требует срочного оперативного вмешательства, если уровень крови достигает II-III ребра спереди и нарастают признаки смещения средостения. После остановки кровотечения - плевральные пункции с эвакуацией излившейся крови и введением в полость плевры антибиотиков (3 млн. ЕД пенициллина).
При развитии эмпиемы плевры и накоплении большого количества гноя в плевральной полости легкое сдавливается, органы средостения смещаются в противоположную сторону. У раненого ухудшается состояние, появляются ознобы, ремиттирующая лихорадка с большими размахами температуры, исхудание. В крови обнаруживают нарастающую анемию, нейтрофильный лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево, токсическую зернистость нейтрофилов, высокую СОЭ. При пункции плевральной полости получают гнойный экссудат. Диагноз ставят на основании общей клинической картины, результатов рентгенологического исследования и плевральной пункции. Для лечения эмпиемы плевры производят аспирацию гнойного экссудата, в плевральную полость вводят антибиотик, к которому чувствительна микрофлора, плевральную полость дренируют. При наличии густого гноя плевральную полость следует промыть изотоническим раствором натрия хлорида, провести общую антибактериальную терапию с внутримышечным или внутривенным введением соответствующих антибиотиков и общеукрепляющую терапию. При отсутствии эффекта показано хирургическое лечение. При всех осложнениях со стороны плевры важное значение придается раннему использованию физиотерапевтического лечения (УВЧ, диатермия) и ЛФК.
Пневмонии у раненых являются наиболее частым осложнением боевой травмы. В зависимости от характера ранения частота их развития варьирует в весьма широких пределах. Отмечено, что ранения с повреждением костей и проникающие чаще осложняются пневмонией, чем ранения мягких тканей и непроникающие.
В возникновении пневмоний у раненых имеют значение многие факторы. К ним относятся снижение иммуннобиологической резистентности организма при тяжелых ранениях, сопровождающихся шоком, нарушение центральных механизмов регуляции дыхания и кровообращения, нарушения механики дыхания у раненых (особенно при ранениях груди и живота), гипоксия, нарушение микроциркуляции в легких, ателектазы, кровоизлияния в легочную ткань, нарушения дренажной функции бронхов в силу бронхоспазма и угнетения функции мерцательного эпителия и т.д. В последние годы установлено, что при травматическом шоке наряду со спазмом артериол большого круга кровообращения происходит спазм посткапилляров и венул малого круга с последующим переполнением кровью капиллярного русла легких. Это сопровождается замедлением кровотока в них, феноменом склеивания форменных элементов крови (образование "сладжей"), возникновением микротромбов. Все это приводит к повышению внутрикапиллярного давления и к пропотеванию жидкой части крови в интерстиций, а затем и в просвет альвеол. Этому способствует нарушение проницаемости сосудистой стенки вследствие сопутствующих шоку гипоксии и ацидоза. Развивается вначале интерстициальный, а затем и альвеолярный легочный отек или шоковое легкое. При этом вымывается и инактивируется сурфактант, что приводит к возникновению множественных сурфактантных микроателектазов. Наряду с этим, в альвеолах из отечной жидкости могут выпадать хлопья фибрина, что резко ухудшает легочный газообмен. Гипоксия уменьшает образование сурфактанта. Нередко наблюдающаяся при ранениях, особенно в челюстно-лицевую область, аспирация крови, слизи, а иногда и желудочного содержимого в условиях снижения дренажной функции бронхиального дерева может привести к развитию обтурационных микро- и макроателектазов. Возникновение ателектазов, микротромбозов и интерстициально-альвеолярного отека легких в условиях наблюдающегося при шоке угнетения иммуно-биологической резистентности организма и снижения дренажной функции бронхов создает предпосылки для развития патогенной флоры и возникновения пневмонии. В развитии легочной патологии у раненых определенное значение может иметь и переливание значительных количеств консервированной крови с большими сроками хранения, т.к. при этом в легких возникает микроэмболия сосудов за счет агрегатов эритроцитов донорской крови. Необходимо иметь в виду и значительные количества жидкости, вводимые внутривенно при лечении шока, особенно при уменьшении диуреза. Это может привести к гипергидратации и развитию "водного" легкого. По патогенезу у раненых различаются первичные (травматические) и вторичные (аспирационно-ателектатические, гипостатические и токсико-септические) пневмонии.
Травматические пневмонии (первичные) возникают при ранениях грудной клетки почти у половины раненых в первые трое суток. Диагностика их нередко затруднена. Объективному исследованию при этом мешают тяжелое состояние раненого, слабые дыхательные движения грудной клетки, наличие гемоторакса, глухая гипсовая повязка или другие виды иммобилизации и т.д. Диагноз ставится на основании ухудшения состояния раненого, появлением или увеличением одышки, кашля, болей в грудной клетке, кровохарканья, повышения температуры тела, выслушивания звучных мелкопузырчатых влажных хрипов на ограниченных участках легкого, обнаружения пневмонической инфильтрации при рентгенологическом исследовании, лейкоцитоза и ускорения СОЭ при исследованиях крови. Характер динамики заболевания во многом зависит от течения ранения.
Одним из главных направлений лечения первичных пневмоний является антибактериальная терапия. Длительность лечения антибиотиками индивидуальна, но не менее 7-10 дней (до полной ликвидации интоксикации и других признаков активного воспалительного процесса). Лечение начинают с пенициллина (от 1,5 до 5 млн. ЕД внутримышечно в сутки) или оксациллина натриевой соли (от 2 до 6 г в сутки). В дальнейшем выбор антибиотика зависит от результата определения чувствительности микробной флоры. Для улучшения бронхиальной проходимости назначают эуфиллин (5-10 мл 2,4% р-ра в 10 мл 10% р-ра глюкозы внутривенно) и другие бронхолитики. Для более эффективной эвакуации содержимого бронхов используют различные отхаркивающие средства - калия йодид в р-ре или микстуре (по 0,3-1 г на прием 3-4 раза в день после еды), настой термопсиса (0,6-1 г на 180 мл). При легочной или легочно-сердечной недостаточности - оксигенотерапия, сердечные гликозиды (строфантин или коргликон), сосудистые аналептики (0,3-1 мл 1% р-ра мезатона в 40 мл 40% р-ра глюкозы внутривенно), мочегонные средства.
Аспирационно-ателектатические пневмонии (вторичные) возникают на 3-7 сутки после черепно-мозговой или челюстно-лицевой травмы, осложняясь абсцедированием. У раненого отмечаются быстрый подъем температуры тела, кашель со слизисто-гнойной мокротой, интенсивные боли в грудной клетке, выраженная одышка, звучные влажные хрипы, высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.
Черепно-мозговая травма, в том числе и коммоционно-контузионный синдром ранения позвоночника, таза и тазобедренных суставов, переломы бедра способствуют развитию гипостатических пневмоний, возникающих на 2-3 неделе после ранения. Они чаще бывают мелкоочаговыми, локализуются в задне-нижних отделах легких, отличаются малосимптомным и вялым течением, распознаются на основании ухудшения состояния раненого, увеличения дыхательной недостаточности, появления субфебрилитета, часто без нейтрофильного лейкоцитоза и ускорения СОЭ со стороны крови. Нередко решающим в диагностике является рентгенография легких, при которой чаще в нижних долях с обеих сторон обнаруживают очаговые тени инфильтрации легочной ткани.
Токсико-септические пневмонии(вторичные) возникают при тяжелом гнойно-резорбтивном синдроме и сепсисе на 3-4-й неделе и позже. Особенно тяжело на фоне сепсиса протекают стафилококковые пневмонии. Они сопровождаются выраженной интоксикацией, характеризуются образованием большого числа тонкостенных полостей, быстрой динамикой патологического процесса, развитием эмпиемы плевры, отличаются скудной физикальной и характерной рентгенологической картиной. При их лечении применяют большие дозы антибиотиков, вводимых внутримышечно, внутривенно, эндобронхиально, а иногда и внутрь полостей (оксациллина натриевая соль - от 3 до 8 г, пенициллин - до 10-20 млн. ЕД и более в сутки). Целесообразно использовать комбинации антибиотиков, оказывающих бактерицидный эффект (оксациллина натриевая соль по 0,25-0,5 г 4-6 раз в сутки, гентамицина сульфат внутримышечно в суточной дозе 2,4-3,2 мг/кг, курс лечения 6-8 дней). Обязательны большие дозы витаминов и противогрибковых препаратов (нистатин 5-6 млн. ЕД в сутки или леворин по 500000 ЕД в виде таблеток или капсул 2-4 раза в день). Применяют антистафилококковую плазму, антистафилококковый глобулин, средства, повышающие сопротивляемость организма, дезинтоксикационную терапию.
При осложнении ранения тромбофлебитами конечностей и таза возможен инфаркт-пневмония в результате эмболии ветвей легочной артерии. При огнестрельных переломах трубчатых костей возможна жировая эмболия легочных сосудов. В зависимости от калибра закупоренного сосуда и характера инфекции могут образовываться мелкие воспалительные очаги, единичные или множественные абсцессы либо крупные инфаркты с развитием реактивного плеврита. Для таких пневмоний характерны кровохарканье, боли в боку, кашель с мокротой. При перкуссии и аускультации могут наблюдаться притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, влажные хрипы и шум трения плевры. Следует, однако, подчеркнуть, что отсутствие кровохарканья не исключает инфаркта легкого. Обширные инфаркты легкого нередко осложняются геморрагическим плевритом.
Тяжелое течение вторичных пневмоний может сопровождаться острой сосудистой, сердечной и легочно-сердечной недостаточностью, подлежащей интенсивной терапии ( сердечные гликозиды, дыхательные и сосудистые аналептики, кортикостероидные гормональные препараты, мочегонные средства, а в редких случаях - трахеостомия, интубация с искусственной вентиляцией легких).
Комплексное лечение острых пневмоний у раненых начинают с момента их диагностики с широким использованием методов восстановительного лечения, направленных на устранение нарушений бронхиальной проходимости и восстановления диффузионной способности легких. В систему комплексного лечения включаются физические методы, способствующие рассасыванию воспалительного инфильтрата, и ЛФК, улучшающая вентиляцию легких.
Нагноительные процессы в легких у раненых возникают в результате ранения легкого, особенно при развитии пролежня в зоне инородного тела, вследствие аспирации инфицированных масс при челюстно-лицевых ранениях, септикопиемии, пневмоний и кровоизлияний в ткань легкого. Абсцесс и гангрена легких обычно возникают в поздние сроки после ранения. У раненого появляются обильная мокрота, иногда с гнилостным запахом, кровохарканье, кашель, одышка и боли в грудной клетке. При объективном исследовании отмечаются притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание и влажные звучные хрипы. При образовании крупных абсцессов могут наблюдаться полостные симптомы (тимпанит, амфорическое дыхание, звучные крупнопузырчатые хрипы). В некоторых случаях заболевание осложняется эмпиемой плевры или пневмотораксом. Нагноительные процессы в легких и их осложнения сопровождаются длительной лихорадкой неправильного типа, значительной анемизацией, нейтрофильным лейкоцитозом и резким ускорением СОЭ.
При нагноительных процессах в легких назначают пенициллин по 1 млн. ЕД, лучше внутривенно, 6-8 раз в день. При отсутствии эффекта после определения чувствительности бактериальной флоры к антибиотикам используют наиболее эффективный препарат ( цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны, аминогликозиды). Назначают отхаркивающие средства. Большое значение имеет обеспечение дренажа (в зависимости от локализации абсцесса придание больному определенного положения). Назначают общеукрепляющую терапию (витамины А, С, Д и группы В), высококалорийную диету. При отсутствии эффекта - хирургическое лечение.
Снижение реактивности организма раненого может обусловить обострение дремлющей туберкулезной инфекции. При обострении туберкулеза легких, диагностируемого на основании физикального, бактериологического, рентгенологического исследований и туберкулиновых проб, назначают комплекс противотуберкулезных препаратов (стрептомицина сульфат внутримышечно по 500000 ЕД 2 раза в сутки, фтивазид внутрь по 0,5 г 2-3 раза в день, изониазид внутрь по 0,3 г 2-3 раза в день.
Ранения могут способствовать обострению хронических легочных заболеваний (обструктивного бронхита, бронхиальной астмы, хронической пневмонии и др.), имеющих обычную клиническую картину. Характер и продолжительность их лечения у раненых определяется общепринятыми правилами.
